1、醫(yī)用局部解剖學(xué),第二章 下 肢 第二節(jié) 臀部、股后區(qū)和腘窩, 臀部 境界：上界：髂嵴； 下界：臀溝； 外側(cè)界：髂前上棘至股骨大轉(zhuǎn)子之連線； 內(nèi)側(cè)界：臀裂。 1淺層結(jié)構(gòu) 皮膚：較厚，豐富的皮脂腺和汗腺； 淺筋膜：發(fā)達(dá)，富含纖維和脂肪。, 肋下神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)的外側(cè)皮支：自上外方越過(guò)髂嵴入臀部，分布于上外部皮膚； 股外側(cè)皮神經(jīng)的后支：自下外方進(jìn)入，分布于下外部皮膚；,皮神經(jīng)：, 股后皮神經(jīng)的臀下皮神經(jīng)：由臀大肌下緣返折向上，分布于下部皮膚； 臀上皮神經(jīng)(3支)：來(lái)自于第13腰神經(jīng)的后支，越過(guò)髂嵴至臀部上半部皮膚； 臀中皮神經(jīng)(3支)：來(lái)自于第13骶神經(jīng)后支，分布于臀部?jī)?nèi)側(cè)部皮膚。,2深層結(jié)構(gòu) 深筋

2、膜：又稱臀筋膜，向上覆蓋于臀中肌前部表面，并附于髂嵴。 厚、致密，深面有臀中肌纖維的起始。 在臀大肌上緣處分為兩層，包裹臀大肌，在其下緣處再合并成一層，向下接續(xù)股后區(qū)深筋膜，向外側(cè)參與髂脛束的構(gòu)成，向內(nèi)側(cè)附于骶尾骨背面。 臀筋膜覆蓋在臀大肌淺面的部分較薄，并有纖維隔深入肌束之間。, 肌層：共十塊，分三層。 淺層：前后：闊筋膜張肌、臀大肌，在臀大肌深面與大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間常有大的滑膜囊。,中層：上下：臀中肌、梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌腱、下孖肌和股方肌。,深層：臀小肌、閉孔外肌。, 出入梨狀肌上、下孔的血管和神經(jīng)： 梨狀肌起自盆內(nèi)骶骨前面外側(cè)部，出坐骨大孔，止于股骨大轉(zhuǎn)子尖。將坐骨大孔分成梨狀肌

3、上孔和梨狀肌下孔。,1) 經(jīng)梨狀肌上孔出入的血管和神經(jīng)： 外側(cè)內(nèi)側(cè)：臀上神經(jīng)、臀上動(dòng)脈和靜脈。 臀上動(dòng)脈：髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出梨狀肌上孔臀部 分為二支： 淺支：至臀大肌； 深支：伴臀上神經(jīng)行于臀中、小肌之間，深支向外側(cè)達(dá)闊筋膜張肌深面，與旋股外側(cè)動(dòng)脈的分支吻合。,體表投影：髂后上棘至股骨大轉(zhuǎn)子作一連線，上、中1/3交界點(diǎn)處，為臀上動(dòng)脈出骨盆腔處的體表投影。,臀上靜脈：經(jīng)梨狀肌上孔入骨盆腔，匯入髂內(nèi)靜脈。 臀上神經(jīng)(L4、5，S1)：骶叢的分支，與臀上動(dòng)脈深支伴行，分支支配臀中、小肌和闊筋膜張肌。,2) 經(jīng)梨狀肌下孔出入的血管和神經(jīng)：外側(cè)內(nèi)側(cè)： 坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)、臀下動(dòng)脈、臀下靜脈、陰部?jī)?nèi)

4、動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)靜脈、陰部神經(jīng)。,臀下動(dòng)脈：起自髂內(nèi)動(dòng)脈梨狀肌下孔臀大肌。 臀下動(dòng)脈的分支向上與臀上動(dòng)脈吻合，向下與股深動(dòng)脈的第1穿動(dòng)脈以及旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支吻合，并有關(guān)節(jié)支至髖關(guān)節(jié)。 體表投影：從髂后上棘至坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣作一連線，此線中點(diǎn)為臀下動(dòng)脈出骨盆腔處的體表投影。,臀下靜脈：與同名動(dòng)脈伴行，經(jīng)梨狀肌下孔入骨盆腔，匯入髂內(nèi)靜脈。 臀下神經(jīng)：骶叢發(fā)出，與臀下血管伴行，出梨狀肌下孔后支配臀大肌。,股后皮神經(jīng)：骶叢發(fā)出，位于臀下神經(jīng)外側(cè)，出梨狀肌下孔后，發(fā)出臀下皮神經(jīng)至臀區(qū)下半部，還分出會(huì)陰支至?xí)幉科つw。 股后皮神經(jīng)本干緊貼股后區(qū)深筋膜深面，沿正中線垂直下降到腘窩，分布于股后區(qū)、腘窩和小腿后

5、區(qū)上部的皮膚。,坐骨神經(jīng)(L45、S13)：骶叢分支，出梨狀肌下孔至臀部，在臀大肌深面和股方肌淺面，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子之間的稍內(nèi)側(cè)入股后區(qū)。,坐骨神經(jīng)與梨狀肌的位置關(guān)系有個(gè)體差異： 分叉部位的變異； 穿梨狀肌上、下孔或穿梨狀肌的變異。, 出入坐骨小孔的血管和神經(jīng)：,坐骨小孔是臀部與會(huì)陰的交通孔道，由骶棘韌帶、坐骨小切跡與骶結(jié)節(jié)韌帶共同圍成。,由梨狀肌下孔穿出，再經(jīng)坐骨小孔至?xí)? 外側(cè)內(nèi)側(cè)：陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)靜脈、陰部神經(jīng) 梨狀肌下孔的最內(nèi)側(cè)部到臀部繞坐骨棘和骶棘韌帶坐骨小孔會(huì)陰，分支分布于肛門外括約肌和會(huì)陰諸肌、肛門周圍和外生殖器的皮膚。, 股后區(qū)及腘窩 股后區(qū)：大腿肌后群及行于其間的血

6、管和神經(jīng)。 腘窩：膝后區(qū)，是由肌圍成的菱形窩，內(nèi)有由股部至小腿部的血管和神經(jīng)等結(jié)構(gòu)通過(guò)。, 股后皮神經(jīng)(S1-3)：臀大肌下緣中點(diǎn)處淺出，發(fā)支分布于臀部下部、股后區(qū)、腘窩和小腿區(qū)上部皮膚。 小隱靜脈：沿小腿后面中線上行，經(jīng)腓腸肌兩頭之間至腘窩中部穿深筋膜，匯入腘靜脈。在穿深筋膜前，還接受來(lái)自股后區(qū)的淺靜脈。,1淺層結(jié)構(gòu),2深層結(jié)構(gòu) 深筋膜：是闊筋膜的一部分，雖薄但堅(jiān)韌。腘窩的深筋膜又稱腘筋膜，較厚，有發(fā)達(dá)的橫行纖維。膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，腘筋膜緊張附于構(gòu)成腘窩邊界的肌表面，導(dǎo)致腘窩界限很不明顯；當(dāng)屈膝時(shí)，腘窩境界清楚可摸到。 肌群：大腿肌后群，三塊 外側(cè)：股二頭肌； 內(nèi)側(cè)：淺層的半腱肌和深層的半 膜肌

7、。, 股后區(qū)的神經(jīng)和動(dòng)脈吻合 1) 坐骨神經(jīng)： 臀部下行中線經(jīng)股二頭肌長(zhǎng)頭和大收肌之間下降腘窩上角處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。 坐骨神經(jīng)內(nèi)側(cè)發(fā)出肌支至股后區(qū)大部分肌肉及大收肌起自坐骨結(jié)節(jié)的部分；向外側(cè)發(fā)出至股二頭肌短頭的肌支。,體表投影：以兩點(diǎn)一線表示 出骨盆腔處位于髂后上棘至坐骨結(jié)節(jié)連線的上、中1/3交界處； 臀部行經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)； 股后區(qū)則相當(dāng)于上述兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)到腘窩上角的連線。 坐骨神經(jīng)痛時(shí)，常在此投影線上出現(xiàn)壓痛。,2) 動(dòng)脈吻合：股后區(qū)在腘窩以上沒(méi)有動(dòng)脈主干，但有由髂內(nèi)動(dòng)脈、股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈分支形成的縱行吻合鏈，包括： 臀下動(dòng)脈，旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈和第1穿動(dòng)脈形成的

8、十字吻合； 穿動(dòng)脈之間的吻合； 股深動(dòng)脈終支與腘動(dòng)脈肌支形成的吻合。 動(dòng)脈吻合鏈發(fā)出的分支分布于大腿肌后群和股骨，并有關(guān)節(jié)支分布于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。, 腘窩的境界及內(nèi)容： 腘窩是膝關(guān)節(jié)后方呈菱形的間隙，有頂、底及四壁。 境界：上外側(cè)壁：股二頭??； 上內(nèi)側(cè)壁：半腱肌、半膜肌； 下內(nèi)側(cè)壁：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭； 下外側(cè)壁：腓腸肌外側(cè)頭、(跖肌)；,頂：腘筋膜； 底：上下：股骨的腘面、膝關(guān)節(jié)囊后壁、腘斜韌帶、腘肌。 腘窩的內(nèi)容：正中線上淺深：脛神經(jīng)、腘靜脈和腘動(dòng)脈；沿窩外上界：腓總神經(jīng)。,1) 脛神經(jīng)(L45、S13)：坐骨神經(jīng)本干的直接延續(xù)，腘窩上角垂直下行腓腸肌二頭之間向下小腿后區(qū)深部。 腘窩上份：位于腘

9、血管外側(cè)； 腘窩中大部分：位于腘血管淺面； 腘窩下份：轉(zhuǎn)到腘血管的稍內(nèi)側(cè)。 發(fā)支：腘窩上份發(fā)關(guān)節(jié)支，與同名動(dòng)脈伴行到膝關(guān)節(jié)； 腘窩下份發(fā)肌支和皮支： 肌支：腓腸肌、跖肌、比目魚肌和腘肌； 皮支：腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。,2) 腓總神經(jīng)(L45、S12)：沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣行向下外腓骨頭后方腓骨頸外側(cè)分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。 發(fā)支：腘窩內(nèi)發(fā)出腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，其交通支與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)吻合成腓腸神經(jīng)； 關(guān)節(jié)支：分布于膝關(guān)節(jié)。,3) 腘靜脈：與腘動(dòng)脈伴行，共同包于腘血管鞘內(nèi)。 位置： 在收肌腱裂孔處：位于動(dòng)脈的外側(cè)； 腘窩內(nèi)：位于動(dòng)脈淺面； 腘窩下角處：轉(zhuǎn)至動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。 收納：與腘動(dòng)脈各分支伴行的靜脈及小隱靜脈。

10、,4) 腘動(dòng)脈：收肌腱裂孔處續(xù)于股動(dòng)脈。 位置：初位于半膜肌深面，貼腘窩底向外下斜行，至股骨兩髁之間垂直下行，至腘肌下緣處分為脛前、后動(dòng)脈至小腿。 分支：肌支：分布于鄰近諸??； 關(guān)節(jié)支：分布于膝關(guān)節(jié)，并吻合成動(dòng)脈網(wǎng)。,膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)：,膝降動(dòng)脈股動(dòng)脈分支 旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支 脛前返動(dòng)脈,膝上內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈 膝下內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈 膝中動(dòng)脈,組成：,意義：腘動(dòng)脈近側(cè)段被阻斷，或部分關(guān)節(jié)支有阻塞時(shí)，此網(wǎng)有一定的代償功能。,5) 腘深淋巴結(jié)： 位置：腘血管鞘附近的腘窩脂肪內(nèi)，45個(gè)； 收納：足外側(cè)緣及小腿后外側(cè)部來(lái)的淺淋巴管以及足和小腿的深淋巴管。 輸出管注入：與股血管伴行，向上注入腹股溝深淋巴結(jié)。, 股部中

11、1/3橫斷面： 淺層：皮膚、淺筋膜、大隱靜脈； 深層：闊筋膜、股內(nèi)、外側(cè)和后肌間隔；,前骨筋膜鞘內(nèi)：大腿肌前群、股血管和隱神經(jīng)、收肌管，內(nèi)有隱神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈。 內(nèi)側(cè)骨筋膜鞘內(nèi)：股薄肌、長(zhǎng)收肌、大收肌和股深血管。 后骨筋膜鞘內(nèi)：股二頭肌長(zhǎng)頭、短頭、半腱肌、半膜肌、坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)(闊筋膜深面)。 股骨：大部分有股四頭肌包裹。,四、臨床要點(diǎn) 1坐骨神經(jīng) 變異； 在臀大肌下緣和股二頭肌長(zhǎng)頭之間的一段位置十分表淺，無(wú)肌肉遮蓋，是檢查、封閉和顯露坐骨神經(jīng)的適宜部位。 股后區(qū)發(fā)出的肌支，大都起自內(nèi)側(cè)，外側(cè)可視為安全區(qū)。 營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈：起自臀下動(dòng)脈，與坐骨神經(jīng)干伴行，行股部截肢術(shù)時(shí)需先結(jié)扎此動(dòng)脈，然后

12、再切斷坐骨神經(jīng)。,2臀部注射與臀部的血管和神經(jīng) 臀部血管、神經(jīng)多經(jīng)梨狀肌上、下孔出入盆腔，并在臀大肌深面的內(nèi)側(cè)和下方通過(guò)。臀部肌注時(shí)，一般選擇在外上象限內(nèi)進(jìn)針較為安全。,3臀部膿腫的擴(kuò)散 臀部深部膿腫不易向淺層擴(kuò)散，但可沿以下途徑在深部蔓延： 經(jīng)梨狀肌上、下孔進(jìn)入盆腔。 經(jīng)坐骨小孔達(dá)坐骨肛門(直腸)窩。 沿坐骨神經(jīng)周圍疏松結(jié)締組織到達(dá)腘窩。還可能續(xù)沿著脛神經(jīng)、脛后動(dòng)脈向下到小腿后區(qū)的深部，再通過(guò)踝管到達(dá)足底。也可脛前動(dòng)脈穿骨間膜的孔到達(dá)小腿前區(qū)。,4腘動(dòng)脈 腘動(dòng)脈瘤 發(fā)生于近側(cè)：對(duì)膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的側(cè)支累及較少； 發(fā)生于遠(yuǎn)側(cè)：將累及多數(shù)側(cè)支，導(dǎo)致發(fā)生小腿壞疽； 瘤向腘窩表面發(fā)展：可壓迫神經(jīng)而產(chǎn)生劇

13、痛和肌無(wú)力； 瘤向深部發(fā)展：骨質(zhì)和膝關(guān)節(jié)破壞。 腘窩膿腫： 周圍組織受壓，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀； 膿腫不易向表面擴(kuò)散，而且隨血管神經(jīng)束向近側(cè)蔓延至股后區(qū)、臀部，向遠(yuǎn)側(cè)至小腿后區(qū)。,5股骨骨折 暴力作用和肌肉不同方向的牽引，骨折后常發(fā)生嚴(yán)重移位。 股骨上1/3骨折： 近折段：屈曲、旋外、外展，主要是受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髖關(guān)節(jié)旋外諸肌的強(qiáng)力牽拉。 遠(yuǎn)折段：向上、后、內(nèi)移位，導(dǎo)致向外成角和短縮畸形，主要是受內(nèi)收肌群的牽拉。,股骨中1/3骨折： 畸形主要是按暴力的撞擊方向而成角，骨折段不完全分離，斷端多呈凸向外側(cè)的角狀畸形。 股骨下1/3骨折： 遠(yuǎn)折段受腓腸肌的牽拉而向后傾斜，突入腘窩內(nèi)，?？蓧浩然虼唐颇N血管。,6髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路 外側(cè)入路：髂前上棘稍下方始斜向下后方做切口，分割臀中肌與闊筋膜張肌之間的間隙，并牽開(kāi)上述2肌，顯露髖關(guān)節(jié)囊的前上壁； 后入路：髂后上棘