1、產(chǎn)程的分期與臨產(chǎn)表現(xiàn),產(chǎn)程的分期與臨產(chǎn)表現(xiàn),概述 產(chǎn)程的分期 臨產(chǎn)表現(xiàn) 新生兒的處理,概述,分娩全過程是從規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產(chǎn)程。 臨床上一般分三個階段。 (一)第一產(chǎn)程（宮頸擴張期） (二)第二產(chǎn)程（胎兒娩出期） (三)第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）,(一)第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）指從間歇56分鐘的規(guī)律宮縮開始，到子宮頸口開全。初產(chǎn)婦的子宮頸較緊，擴張較慢，約需1112小時；經(jīng)產(chǎn)婦的子宮頸松，擴張較快，約需68小時。,(二)第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）指從子宮頸口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需12小時，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但也有長達1小時者。,(三)第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）指從胎兒娩出后

2、到胎盤娩出。約需515分鐘，通常不超過30分鐘,臨產(chǎn)的表現(xiàn),1規(guī)律宮縮 2.宮頸擴張 3胎頭下降 4.破膜,(二)觀察產(chǎn)程進展及處理,1.應根據(jù)產(chǎn)婦情況緩急作如下處理：宮縮較緊者應先查胎位，后做肛診，以子宮口開大的情況及先露部的高低，同時要了解胎產(chǎn)次及既往分娩情況和健康狀況等。然后決定待產(chǎn)還是準備接生。,2.待產(chǎn),(1)血壓第一產(chǎn)程，宮縮時血壓常升高0.651.3KPa(510mmHg),間歇期恢復。應每46小時測量一次。出現(xiàn)血壓增高，應增加測量次數(shù)，并給予相應處理。,(2)排便臨產(chǎn)后，應鼓勵產(chǎn)婦每26小時排尿一次，以免膀胱充盈影響子宮收縮及胎頭下降。因胎頭壓迫引起排尿困難者必要時予以導尿。,

3、(3)飲食分娩消耗體力較大，鼓勵產(chǎn)婦少量多次進高熱量、易于消化的食物，并注意攝入足夠水份。不能進食者必要時靜脈輸液。,(4)活動與休息臨產(chǎn)后，宮縮不強，未破膜，可在室內(nèi)活動，能促進產(chǎn)程進展。若初產(chǎn)婦宮口近開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大4cm，應臥床待產(chǎn)，可左側(cè)臥位。如產(chǎn)程長，產(chǎn)婦休息不佳，應給鎮(zhèn)靜劑，以保證充沛精力和體力。 (5)清潔外陰剃凈陰毛。,3產(chǎn)程觀察,子宮收縮 胎心 宮頸擴張及胎頭下降,產(chǎn)程圖 以臨產(chǎn)時間（小時）為橫座標，以宮頸擴張程度（cm）為縱座標在左側(cè)，胎頭下降程度在右側(cè)，劃出宮頸擴張曲線和胎頭下降曲線制作圖表。對產(chǎn)程進展可以清楚了解。,宮頸擴張曲線將第一產(chǎn)程分潛伏期和活躍期。 潛伏期是

4、指從臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮開始至宮頸擴張3cm。此期平均每23小時開大1cm，約需8小時，最大時限為16小時，超過16小時稱為潛伏期延長。,活躍期是指宮口開大3cm至宮口開全，此期約需4小時，最大時限8小時，超過8小時稱活躍期延長。,活躍期又分3個階段：最初是加速階段，是指從宮頸擴張3cm至4cm，約需1.52小時；接著是最大傾斜階段，是指從宮頸擴張4cm至9cm，在產(chǎn)程圖上顯示傾斜上升曲線，約2小時；最后是減緩階段，是指從宮頸擴張9cm至10cm，需30分鐘，然后進入第二產(chǎn)程。,宮頸擴張與先露下降速度可通過肛診或陰道檢查來確定其程度。,第二產(chǎn)程的處理,（一）臨床表現(xiàn)宮口開全后，宮縮緊而強胎膜往往在此

5、時自然破裂。若胎膜仍未破，進行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宮縮較前增強，可持續(xù)一分鐘以上，間歇12分鐘，先露部降至骨盆出口時壓迫盆底組織及直腸，產(chǎn)婦產(chǎn)生便意，肛門漸放松張開，尤其宮縮時更加明顯。宮縮時向下用力屏氣，腹壓增加，協(xié)同宮縮迫使胎兒進一步下降。,撥露 著冠 胎頭復位和外旋轉(zhuǎn) 前肩后肩胎體相繼娩出,經(jīng)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程，上述臨床經(jīng)過不易截然分開，有時僅需幾次宮縮，即可完成胎頭娩出。,(二)觀察產(chǎn)程進展及處理,1嚴密監(jiān)測胎心率 2指導產(chǎn)婦屏氣 3接產(chǎn)準備 4.接產(chǎn) 5會陰切開術(shù),外陰部 沖洗順序,保護會陰,協(xié)助兒頭仰伸娩出,左手助兒頭旋轉(zhuǎn)及娩出前肩，右手保護會陰,娩出后肩，注意保護會陰,當

6、胎頭娩出時，若臍帶繞頸一周且較松，可用手將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下。若臍帶繞頸過緊或繞兩周以上，可先用兩把血管鉗將其一段夾住從中剪斷臍帶，注意不要傷及胎兒頸部，再松解臍帶后協(xié)助胎肩娩出（圖70）。,5會陰切開術(shù) 初產(chǎn)婦會陰較緊，對胎兒娩出阻力較大，有時可發(fā)生嚴重外傷。必要而適時地切開會陰既有利于胎兒的娩出，還可防止因會陰的創(chuàng)傷所造成的盆底松馳等后遺癥。切開的傷口邊緣齊整，較裂傷易于對合，愈合也較好。,切開指征,會陰緊，不切開將發(fā)生會陰嚴重撕裂者。 第二產(chǎn)程宮縮乏力或胎兒宮內(nèi)窒息須迅速娩出者。 臀位初產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)（如產(chǎn)鉗術(shù)）、早產(chǎn)（以減少顱內(nèi)損傷）等。,切開部位,多行側(cè)切，有時行正中切開（圖71

7、）。,會陰側(cè)切開 會陰正中切開,（3）手術(shù)步驟,麻醉 用雙側(cè)局部浸潤及陰部神經(jīng)阻滯麻醉。 較小的會陰切開，局部浸潤即可。 切開 縫合,6新生兒處理,（1）呼吸道處理 （2）臍帶處理 （3）預防眼結(jié)膜炎可用0.5%金霉素眼膏、涂眼, 或用0.25%氯霉素或5%蛋白銀溶液滴眼,預防新生兒眼結(jié)膜炎,尤其是淋菌性結(jié)膜炎。,6新生兒處理,（4）Apgar氏評分及其意義 新生兒Apgar氏評分法用以判斷有無新生兒窒息及窒息的嚴重程度，是以出生后一分鐘時的心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為02分。,滿分10分，屬正常新生兒。 79分為輕度窒息，需一般處理。 47分為中度窒息，需清理呼

8、吸道、吸氧等治療。4分以下為重度窒息，須緊急搶救（詳見新生兒窒息章節(jié)）。 7分以下應在出生后5分鐘再評分。,6新生兒處理,（5）入新生兒室前及入室處理擦凈新生兒足跟打足印及指印于新生兒病歷上，系已標明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名和床號的手腕帶及包被。送新生兒至嬰兒室，并進行體格檢查,第三產(chǎn)程的處理,（一）臨床表現(xiàn) 胎兒娩出后，子宮腔容積突然明顯縮小，胎盤不能相應縮小而與子宮壁發(fā)生錯位、剝離。剝離面出血，形成胎盤后血腫。由于子宮繼續(xù)收縮，增加剝離面積，致使胎盤完全剝離而排出。,（二）胎盤剝離征象,1子宮收縮、變硬、宮體變窄變長，因剝離的胎盤被擠入產(chǎn)道下段所致宮底上升； 2少量血液從陰道內(nèi)

9、流出。 3露于陰道外的臍帶向外脫出。 4按壓宮底可見臍帶向外伸延，進一步按壓可逼出胎盤。,（三）處理,1協(xié)助娩出胎盤正確處理胎盤娩出，可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。按產(chǎn)者切忌在胎盤尚未完全剝離之前，用手按揉、下壓子宮底、或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。,一手輕按宮底,另一手輕輕牽拉臍帶, 娩出胎盤,向一個方向旋轉(zhuǎn)胎盤,使胎膜完整剝離娩,胎盤及副胎盤,2檢查胎盤胎膜,3會陰裂傷的處理會陰裂傷易發(fā)生于急產(chǎn)或手術(shù)助產(chǎn)。產(chǎn)后應檢查會陰、陰道及宮頸有無裂傷，如有裂傷，應立即縫合。,會陰裂傷按程度分三度： 度粘膜及皮膚裂傷 度肌肉層裂傷 度肛門括約肌斷裂，甚至涉及直腸前壁。,度會陰裂傷的處理：,先用00號鉻制腸線縫合直腸壁（不穿透粘膜），然后找出回縮的肛門括約肌斷端，用1號腸線間斷縫合23針，或作“8”字縫合，繼用0號或1號腸線縫合陰道粘膜及會陰體，最后用絲線縫皮,預防傷口感染 給無渣半流食34日，鴉片酊0.51.0ml，每日3次