1、透析治療高鈣血癥的護理查房一.概念正常血鈣濃度為2.25 2.75毫摩爾/升，血清鈣濃度高于2.75毫摩爾/升為高鈣血癥。二、分類根據(jù)血鈣水平升高，分為3度：溫和：2.75 3.0毫摩爾/升中度：3.0 3.5毫摩爾/升嚴重程度： 3.5摩爾/升如果血鈣 3.75毫摩爾/升，可診斷為高鈣血癥危象，伴有嚴重脫水、高熱、心律失常、意識不清等?；颊呷菀姿烙谛呐K驟停、壞死性胰腺炎和腎功能衰竭等。第三，原因?qū)е赂哜}血癥的原因很多，可歸納如下：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥：腺瘤、增生和腺癌。甲狀旁腺激素分泌過多會激活骨組織釋放鈣，增強腎小管對鈣的吸收，并導致血鈣增加。惡性腫瘤：局部溶骨性高鈣血癥、惡性腫瘤體液

2、性高鈣血癥和異位甲狀旁腺激素分泌。約20%的惡性腫瘤(如乳腺、肺、腎、甲狀腺、前列腺癌、多發(fā)性骨髓瘤)患者，尤其是晚期患者，會出現(xiàn)高鈣血癥。惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移至骨，直接破壞骨組織，釋放骨鈣，并導致高鈣血癥。此外，一些腫瘤(如上皮細胞樣肺癌和腎癌)可產(chǎn)生甲狀旁腺激素樣物質(zhì)、前列腺素E、維生素D樣甾醇和破骨細胞激活因子，使骨組織吸收和釋放鈣。內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ芸哼M、嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退、肢端肥大癥等。甲狀腺功能亢進，甲狀腺素增加，代謝活性增加，骨轉(zhuǎn)化速度加快，骨組織吸收相應增加，導致高鈣血癥。藥物誘導：維生素D中毒、維生素A中毒、噻嗪類利尿劑、雌激素和抗雌激素、碳酸鋰、鋁中毒等。過量的維

3、生素D或其他代謝物會顯著增加鈣在腸道中的吸收，導致高鈣血癥；過量攝入維生素A也會通過增加骨吸收而導致高鈣血癥。噻嗪類利尿劑可因體液排出過多而導致低血容量，增加腎小管鈣重吸收，減少尿鈣排出，導致高鈣血癥。肉芽腫性疾病：結節(jié)病、嗜酸性肉芽腫等其他：制動(尤其是生長發(fā)育期兒童)、急慢性腎功能衰竭、家族性低鈣血癥和高鈣血癥、乳堿綜合征等。最常見的病因是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和惡性腫瘤，占總致病因素的90%以上。四.發(fā)病機理骨破壞，鈣和磷的釋放，甲狀旁腺激素起主要作用腎臟對鈣的重吸收增加腸道對鈣和磷的吸收增加，維生素D起主要作用它通常是由不同的因素引起的。V.臨床表現(xiàn)高鈣血癥的臨床表現(xiàn)與血鈣升高的速度和

4、程度以及患者對高鈣血癥的耐受性有關。大多數(shù)輕度患者可能沒有癥狀或輕度癥狀，而那些中度或以上的癥狀。除主要臨床表現(xiàn)外，不同疾病引起的高鈣血癥的臨床體征主要包括：消化系統(tǒng)：厭食、惡心和嘔吐是最常見的，伴有體重減輕、腹脹、腹痛和便秘，嚴重者發(fā)生麻痹性腸梗阻。鈣能刺激胃泌素和胃酸的分泌，高鈣血癥患者易患消化性潰瘍。胰管鈣的異位沉積刺激胰酶的分泌，從而導致急性胰腺炎。泌尿系統(tǒng)：多飲、多飲和多尿長期高鈣血癥可導致腎臟鈣沉積，導致間質(zhì)性腎炎、泌尿系統(tǒng)感染、結石和腎臟鈣化，最終發(fā)展為腎衰竭和尿毒癥，導致脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。3 .神經(jīng)系統(tǒng)：抑郁、疲勞、倦怠、記憶喪失、注意力不集中、失眠和冷漠；重癥患者有

5、精神和神經(jīng)癥狀，如嗜睡、幻覺、妄想、肌肉無力、腱反射減弱、語言障礙、聽力、視力和定向障礙、僵硬、行為異常等。高鈣血癥危象可出現(xiàn)譫妄、驚厥和昏迷。神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生主要是由于高鈣對腦細胞的毒性，干擾了腦細胞的電生理活動。心血管系統(tǒng)：血壓升高、心動過速或心動過緩、心律失常、傳導阻滯和心臟驟停。心電圖顯示Q-T間期縮短和ST-T改變，如不及時治療，可導致致命性心律失常。5異位鈣沉積：鈣可沉積在血管壁、角膜、結膜、鼓膜、腎臟、肺、心肌、關節(jié)、軟骨、皮膚和軟組織等部位。引起角膜病變、紅眼綜合征、聽力喪失、肌肉萎縮、骨痛、骨骼變形、病理性骨折、關節(jié)功能障礙等。六.輔助檢查(1)血液血鈣：2.75毫摩爾/升

6、(正常范圍：2.25 2.75毫摩爾/升)血磷：正常范圍為0.97 1.45毫摩爾/升甲狀旁腺素：正常范圍為6 80皮克/毫升堿性磷酸酶：正常范圍為5 28金單位(32 107單位/升)過量的甲狀旁腺素可減少腎小管對磷的重吸收，因此尿磷增加而血磷減少。過量的甲狀旁腺激素增強破骨細胞的活性，同時也增強成骨細胞的活性，并且成骨細胞分泌的堿性磷酸酶增加，導致血液堿性磷酸酶增加。(2)尿液尿鈣：限鈣飲食后，24小時尿鈣排泄 5.0毫摩爾增加(尿鈣是指24小時尿中鈣濃度的測定：2.7 7.5毫摩爾/24小時0尿羥脯氨酸和尿環(huán)磷酸腺苷(cAMP)可增加(3)甲狀旁腺功能試驗腎小管磷重吸收速率鈣耐受性試驗：

7、快速輸注2g葡萄糖酸鈣后是否抑制甲狀旁腺激素的分泌皮質(zhì)醇抑制試驗：口服氫化可的松50毫克tid 10在10天內(nèi)有效降低鈣嗎(4)其他x光檢查、甲狀腺超聲、甲狀腺ECT、心電圖、維生素d等。表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、骨折和畸形、多發(fā)性和復發(fā)性尿路結石以及腎實質(zhì)內(nèi)鈣鹽沉積七.治療原則治療高鈣血癥最基本和最有效的方法是找出原因并消除它。根據(jù)不同病因、血鈣水平和患者臨床癥狀，采取綜合治療方案，包括：(a)外科治療：甲狀旁腺功能亢進需要外科治療，并進行甲狀旁腺切除術或根治性手術。大多數(shù)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥為腺瘤，大多數(shù)為1例，少數(shù)為2例或更多。少數(shù)患者4例甲狀旁腺增生肥大。因此，無論手術中有無腫瘤或增生，都應

8、探查所有甲狀旁腺，如果是腺瘤，則應切除腺瘤；如果是增生，建議切除三個腺體，或者四個腺體全部切除，然后一小部分甲狀旁腺自動移植并埋在肌肉中。如果是腺癌，應該做根治性手術。(2)控制原發(fā)病腫瘤患者酌情接受手術、化療和放療(3)血液凈化治療用低鈣或不含鈣的透析液進行血液透析或腹膜透析可迅速降低血鈣水平。(4)對癥治療和藥物治療當血鈣高于3.5毫摩爾/升時，無論癥狀有多嚴重，都應立即采取有效措施糾正高鈣血癥。主要措施如下：1 .擴張容量、利尿和促進尿鈣排泄高鈣血癥患者常伴有厭食、惡心、嘔吐等脫水癥狀，加重高鈣血癥和腎功能不全，因此迅速擴張血容量非常重要。生理鹽水：4000-5000毫升靜脈滴注24小時

9、，糾正脫水，增加尿鈣排泄。兒童、老年人和患有心臟、腎臟和肺衰竭的患者應謹慎使用。利尿劑：利尿劑后補充血容量，速尿20 40毫克，每天3 4次，靜脈注射。抑制鈉和鈣的重吸收，促進尿鈣排泄，防止過量補充。應注意監(jiān)測水和電解質(zhì)，不應使用噻嗪類利尿劑。抑制骨吸收藥物的應用雙膦酸鹽：膦酸鹽與鈣有很高的親和力，形成磷酸鈣，使血漿鈣減少，但會導致腎功能衰竭，血鈣升高，所以現(xiàn)在很少使用。降鈣素：減少腎小管鈣的重吸收，促進尿鈣排泄。然而，使用后，一些病人很快就失敗了，而另一些則失敗了。例如，皮下或肌肉注射50U米蓋西Q8H。糖皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素能抑制腸道鈣吸收，增強降鈣素的作用細胞毒性藥物：如廣惠霉素可使吸收的

10、骨組織直接被藥物中毒，對高鈣血癥有效。但它會導致血小板減少、出血和腎衰竭，因此應謹慎使用。血液透析治療的要點一、透析治療原則患者的血液和透析液同時進入透析器膜的內(nèi)部和外部，并且它們以相反的方向流動。通過膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度、滲透梯度和水壓梯度，去除體內(nèi)的代謝廢物，通過分散、超濾、對流和吸附來糾正水、電解質(zhì)和酸堿的失衡。二、治療處方治療模式：CVVH、CVVHD、CVVHDF、HD治療參數(shù)：血液流速、透析液流速、置換液流速、超濾量、治療時間、抗凝劑、透析液濃度、溫度等。透析液：低鈣透析液(鈣濃度：1.25摩爾/升)或不含鈣透析液第三，透析前的準備1 .患者準備：評估病情、合作程度、凝血狀態(tài)、常規(guī)病毒

11、指標、血管通路和心理準備，并簽署知情同意書2機器準備：評估機器性能3.物品和藥物的準備：管道和透析器、透析液、置換液和相關藥物的預沖洗第四，透析過程中的監(jiān)控(a)生命體征、意識、內(nèi)部環(huán)境(水、電解質(zhì)、酸堿平衡)(2)血管通路(臨時血管通路)1.中心靜脈導管的位置：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈2 .中心靜脈置管的常規(guī)護理：(1)治療前，檢查導管固定翼縫線是否脫落，導管口是否有出血、滲出、發(fā)紅或膿性分泌物，周圍皮膚是否破損。透析當天，觀察插管處是否有出血或血腫。(2)嚴格無菌操作，避免感染，指導患者每天監(jiān)測體溫。(3)透析后，根據(jù)管腔容量注射相應劑量的肝素(肝素的濃度取決于患者的凝血功能)。注射肝

12、素時，立即夾住管道，連接無菌接頭，并用正壓密封管道，防止血栓形成。導管為透析專用，不能用于輸液、輸血和抽血。對患者的日常生活給予護理指導：保持敷料清潔干燥，穿寬松的前扣外套進行頸靜脈置管，避免股靜脈置管一側(cè)大腿彎曲，防止導管扭曲堵塞，并妥善固定導管。如果它不小心掉了，它自己不能接受，所以馬上來醫(yī)院。中心靜脈導管插入術的并發(fā)癥：出血，穿刺部位血腫，血栓影響導管功能障礙導管脫落(3)體外循環(huán)監(jiān)測1.啟動計算機后，立即檢查參數(shù)設置是否正確；整個體外循環(huán)路徑已正確固定，關節(jié)是否松動、扭曲、折疊或壓縮；透析管道各側(cè)夾是否處于正常開啟和關閉狀態(tài)；機器是否處于透析治療狀態(tài)；報警裝置和空氣監(jiān)測處于工作狀態(tài)。2

13、.觀察機器運行和超濾，加強液體管理。3.觀察透析器和透析管道的血液顏色，是否有凝血；觀察靜脈壓、動脈壓和跨膜壓的變化。4、報警發(fā)生時，應根據(jù)提示及時解除。5.及時記錄治療數(shù)據(jù)和病情變化。(4)常見透析并發(fā)癥觀察：急性并發(fā)癥(直接并發(fā)癥)1低血壓：常見，發(fā)生率為25% 50%癥狀：打哈欠、腰痛、頭暈和冷汗。在嚴重的病例中，癥狀是面色蒼白、脈搏加快和短暫的意識喪失。治療：患者躺下，減少血流量，減少或暫停超濾；迅速補充生理鹽水或高滲溶液；必要時補充白蛋白和血漿，并使用抗高血壓藥物；密切監(jiān)測血壓變化，重新確定超濾量。不平衡綜合征：主要以透析期間或透析后幾小時內(nèi)的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的全身綜合征

14、。它通常發(fā)生在開始透析且透析間隔時間較長的患者和血清3透析器反應(首次使用綜合征):癥狀：a型：透析后5 30分鐘內(nèi)，癥狀為呼吸困難、發(fā)熱、皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流淚、打噴嚏、腹部痙攣等。b型：透析后1小時內(nèi)，癥狀為胸痛、背痛、低血壓、惡心和嘔吐。處理：透析前充分沖洗管道和透析器；給病人輸氧，減慢血流，并使用腎上腺素、抗組胺藥或腎上腺皮質(zhì)激素。4出血和凝血出血：可分為兩類內(nèi)出血：牙齦出血、皮膚粘膜擦傷出血、便血、術后傷口出血等。技術故障出血：管路松動或斷裂、各支路連接松動、針頭滑脫或拔針錯誤等治療：減少肝素用量或在輕度病例中使用低分子量肝素；在嚴重的情況下，肝素可以在透析后用魚精蛋白中和；避

15、免創(chuàng)傷和透析后的創(chuàng)傷檢查和治療；高危出血傾向的患者不使用肝素進行透析。凝血：凝血征：血液顏色變暗；透析器內(nèi)血液顏色不均勻，有黑色陰影或條紋；動靜脈壺中形成血塊。靜脈壓和/或跨膜壓突然明顯升高凝血等級：分為4個等級0級：透析器纖維完全沒有凝結；一級：透析器纖維凝固10%；級：透析器纖維凝固 50%；治療：確保血管通路有足夠的血流；觀察肝素泵是否持續(xù)泵送額外的肝素；觀察透析器和管道中血液的顏色；密切觀察動脈壓、靜脈壓和跨膜壓的變化，必要時沖洗或更換透析器和管道；無肝素透析嚴格按照標準操作程序進行。5發(fā)燒：分為熱原性發(fā)熱和傳染性發(fā)熱治療：透析前后常規(guī)監(jiān)測患者體溫；那些在透析過程中發(fā)冷的人應該保持溫暖；高燒時給予物理降溫或藥物降溫；嚴格