1、,肺 脹,學習目的與要求,本篇學習的重點是：肺脹的概念、病因、病位、病性、病機關鍵、病機轉化規(guī)律，辨證要點，治療治則。 1掌握肺脹的概念、病位、病機關鍵、病性，及各證候的主癥、治法和方藥。 2熟悉肺脹的診斷、辨證要點、治療原則，及各證候兼次癥的變化和主要方藥加減。 3了解肺脹的西醫(yī)學范疇、相關檢查、鑒別診斷、轉歸預后和臨證要點。,（一）概念 肺脹是由多種慢性肺系疾患反復發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導致痰瘀阻結，氣道不暢，肺氣壅滯，肺葉脹滿，不能斂降，臨床以喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，憋悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫等為主要表現的病證。嚴重者可出現昏迷、痙厥、出血、喘脫等危重證候。,病

2、因病機,一、病因 1久病肺虛 2感受外邪 3痰挾血瘀 二、病機 久咳、久喘、久哮、復感外邪，肺之體用俱損，呼吸機能錯亂，氣壅于胸，滯留于肺，痰瘀阻結肺管氣道，導致肺體賬滿，張縮無力，不能斂降而成肺脹。,（一）病變主要在肺，繼則累及脾腎，后期及心。 1、病變首先在肺 2、日久累及脾腎 子奪母氣 由肺及脾 母病及子 由肺及腎 3、終末病及于心。肺病日久，治節(jié)無能，宗氣不 能行血脈，導致心脈瘀阻。,病因病機,（二）病理因素：痰濁、水飲、瘀血為本病的主要因素 1、痰為本病的主導因素 病初：肺氣郁滯，脾失健運，津液不化而成。 日久：肺虛不能化津，脾虛不能轉輸，腎虛不以蒸化， 痰濁潴留，成為難以蠲除之病根

3、。痰可寒化成飲，痰熱化而 郁肺，痰阻氣道，濁氣滯留，痰蒙神竅而見嗜睡、昏迷等。,病因病機,2、陽虛陰盛，氣不化津，則水飲內生。瘀阻血脈，“血不利則為水”亦可成飲。 （1）飲留于上焦則氣逆咳喘，心悸氣短。 （2）痰濕困于中焦則見納減、便溏、脘腹脹滿。 （3）飲溢于肌膚則水腫尿少。 （4）飲停于胸腹則見臌脹、懸飲。 3、久病由氣及血，導致血瘀。痰、飲、血瘀交互為患。,病因病機,（三）病理性質多屬標實本虛，但有偏實、偏虛的不同。 1、發(fā)作期多偏于標實，內邪痰濁、痰熱、痰飲、瘀血，外邪為風寒、風熱。 2、虛實錯雜，互為因果。 3、虛實錯雜，互為因果。 （四）轉歸 病程纏綿，難期根治。正虛邪實者易生變端

4、。,病因病機,肺脹病因病機示意圖 痰熱郁肺 痰蒙神竅 脾 痰 痰濁阻肺 久病肺虛 （飲） 肺 復感外邪 陽虛水泛 腎 正虛喘脫 肺腎氣虛 心（血瘀）,慢性咳、喘、哮、肺癆等。,咳喘、水腫、便溏、 懸飲、臌脹,咳痰、喘甚、水腫、心動悸、脈結 代、唇甲紫紺、勁脈動甚、神昏等,咳嗽、咳痰、喘,診 斷,典型臨床表現為，喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，憋悶如塞等（喘、咳、痰、滿、悶）。 病程纏綿，時輕時重，病久可見面色、唇甲青紫，心悸，脘腹脹滿，肢體浮腫，胸水，腹水，甚至喘脫等危重證候。嚴重者可見昏迷、抽搐或出血等癥。 有慢性肺系疾患病史及反復發(fā)作史，一般經1020年形成本??；發(fā)病年齡多為老年，中青年少

5、見。 常有誘發(fā)因素。多由外感誘發(fā)，其次過勞、暴怒、炎熱也可誘發(fā)。 相關檢查 (1)體檢可見肺氣腫體征，肺部哮鳴音或痰鳴音及濕性啰音。 (2)胸部X線、心電圖、超聲心動圖、血氣分析等有助于診斷。,鑒別診斷,1哮病 是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發(fā)病，迅速緩解，且以夜間發(fā)作多見，其證候特點與肺脹的喘咳上氣有顯著的不同。 2喘證 以呼吸困難為主要表現，可見于多種急慢性疾病的過程中，常為某些疾病的重要主癥和治療的重點。而肺脹是由多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展而來，喘咳上氣，僅是肺脹的一個癥狀。,鑒別診斷,3慢性咳嗽 慢性咳嗽尤其虛性咳嗽可見咳嗽、咯痰以及氣短等癥，但無明顯喘促、胸部膨滿、憋悶如塞等癥

6、，其反復發(fā)作，日久不愈，可向肺脹轉化。 4心痹 心痹可出現喘促，短氣，動則尤甚，咳嗽等癥，肺脹后期病及于心可出現心悸。 心痹是痹證（肢體痹）日久不愈，復感于邪，病邪由經絡而病及于心，心陽、心氣受損之病證，以心悸為突出表現，兼見喘促，短氣，咳嗽等； 肺脹由久咳、久哮、久喘、久癆等多種慢性肺系疾病長期反復發(fā)作，遷延不愈發(fā)展而來，以喘、咳、痰、滿、悶為典型表現，疾病后期病及于心方出現心悸癥狀。,辨證論治,辨證要點 1辨標本虛實 2辨臟腑陰陽 3 辨痰濁、水飲、血瘀,辨證論治,治療原則 標本兼顧，扶正祛邪。 分證論治 1外寒里飲 主 癥：咳逆喘滿不得臥，氣短氣急，咯痰白稀量多，呈泡沫狀，胸部膨滿。 兼

7、次癥：口干不欲飲，面色青暗，周身酸楚，頭痛，惡寒，無汗。 舌 象：舌體胖大，舌質暗淡，舌苔白滑； 脈 象：浮緊。,辨證論治,治 法：溫肺散寒，滌痰降逆。 方 藥：小青龍湯。 臨床應用： 若咳而上氣，喉中如水雞聲，表寒不著者，可用射干麻黃湯加味。 若飲郁化熱，煩燥而喘，脈浮，可用小青龍加石膏湯解表化飲，兼清郁熱。 若表寒不甚，或表寒已解，而痰濁壅盛，見咳逆喘滿，不能平臥，痰涌，舌苔滑膩者，可用三子養(yǎng)親湯合葶藶大棗瀉肺湯化痰降氣，瀉肺除壅。 面色青暗，唇甲青紫，舌質紫暗者，加桃仁、紅花、丹參、當歸等活血化瘀。,辨證論治,2痰濁阻肺證 主 癥：胸滿，咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，短氣喘 息，稍勞即著。

8、 兼次癥：怕風易汗，脘腹痞脹，納少，泛惡，便溏，倦怠 乏力?；蛎嫔习担郊浊嘧?。 舌 象：舌質偏淡或淡胖，或舌質紫暗，舌下青筋顯露。 苔薄膩或濁膩； 脈 象：脈小滑或帶澀。 治 法：化痰降逆。 方 藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。,辨證論治,臨床應用： （1）根據肺脹病人心肺脾腎虧損，痰濁、血瘀、水飲內停 交阻為患，痰多而動在喘息，舌紫脈澀，呈“上盛下虛”之候， 與咳、喘、哮的痰濁阻肺略有不同，因此，臨床上逢此證候時可 選用蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯選加人參、黃芪、蛤蚧、沉香、紫 石英、膽南星、竹茹、丹參、地龍、桃仁、紅花、赤芍、水蛭 等。 （2）胸腹脹滿者可加蒼術、厚樸、枳殼等以助燥濕行氣， 化痰降逆

9、。 （3）若痰濁壅盛，胸滿，氣喘難平者，胸背脹悶面痛者加全 栝蔞、薤白、桂枝豁痰通陽，葶藶子、杏仁滌痰除壅以平喘；,辨證論治,臨床應用 （4）若痰濁蘊中，升降失常，見脘腹痞脹，泛惡，納呆者，可加瓜蔞殼、蔻仁、炒枳實、法夏、焦三仙等芳化痰濁，和胃降逆； （5）若兼脾胃虛弱，見短氣，倦怠乏力，納差，便溏，面色萎黃者，酌加黨參、黃芪、茯苓、炒白術、甘草等健脾益胃； （6）若兼肺虛表衛(wèi)不固，見怕風易汗者，可合用玉屏風散補肺固表； （7）若痰濁挾瘀，兼見面唇晦暗，舌質紫暗，舌下青筋顯露，舌苔濁膩者，可用滌痰湯，加丹參、地龍、桃仁、紅花、赤芍、水蛭等，或配用桂枝茯苓丸滌痰祛瘀。,辨證論治,2痰熱郁肺證 主

10、 癥：咳逆喘息氣粗，胸滿，咯痰黃或白，黏稠難咯。 兼次癥：身熱，煩燥，目睛脹突，溲黃，便干，口渴欲飲?；?發(fā)熱微惡寒，咽癢疼痛，身體酸楚，出汗。 舌 象：舌紅或邊尖紅，舌苔黃或黃膩； 脈 象：脈數或滑數或浮滑數。 治 法：清肺化痰，降逆平喘。 方 藥：越婢加半夏湯或桑白皮湯加減。 方 解：越婢加半夏湯用麻黃、石膏辛涼配伍，辛能宣肺散邪，涼能清泄內熱；半夏、生姜化痰散飲以降逆；甘草、大棗扶正祛邪，全方宣肺泄熱，化痰降逆 。尤適用于飲熱郁肺，外有表邪，喘咳上氣，目如脫狀，身熱，脈浮大者；,辨證論治,桑白皮湯用 桑白皮、黃芩、黃連、梔子清瀉肺熱，杏仁、貝母、半夏、蘇子化痰降逆，全方清肺化痰，降逆平喘

11、，用于痰熱壅肺而癥見喘急胸滿咳吐黃痰或黏白稠厚者。 臨床應用： 痰熱內盛，胸滿氣逆，痰質黏稠不易咯吐者，加魚腥草、金蕎麥、瓜蔞皮、海蛤粉、大貝母、風化硝清熱滑痰利肺； 痰鳴喘息，不得平臥，加射干、葶藶子瀉肺平喘； 痰熱傷津，口干舌燥，加天花粉、知母、蘆根以生津潤燥； 痰熱壅肺，腑氣不通，胸滿喘逆，大便秘結者，加大黃、芒硝通腑泄熱以降肺平喘； 陰傷而痰量已少者，酌減苦寒之味，加沙參、麥冬等養(yǎng)陰。,辨證論治,4痰蒙神竅 主 癥：意識朦朧，表情淡漠，嗜睡，或煩躁不安，或昏 迷，譫妄，撮空理線。 兼次癥：或肢體目閏 動，抽搐。咳逆喘促，咯痰黏稠或黃黏 不爽，或伴痰鳴。唇甲青紫。 舌 象：舌質暗紅或淡紫

12、，或紫絳，苔白膩或黃膩； 脈 象：脈細滑數。 治 法：滌痰，開竅，熄風。 方 藥：滌痰湯、安宮牛黃丸、至寶丹。 方 解：滌痰湯中用半夏、茯苓、橘紅、枳實理氣化痰；膽 南星、竹茹清化熱痰；菖蒲開竅化痰；人參、甘草顧 護中焦而扶正防脫。 至寶丹偏于芳香辟穢，清心開竅，適用于痰濁蒙竅者， 安宮牛黃丸清熱解毒，開竅醒神適用于痰熱閉竅者。,辨證論治,臨床應用 （1）若痰熱內盛，身熱，煩躁，譫語，神昏，舌紅苔黃者，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝、浙貝清熱化痰。 （2）若伴肝風內動，目閏 動，抽搐者，開竅可用紫雪丹，加用鉤藤、全蝎、羚羊角粉涼肝熄風。 （3）熱結大腸，腑氣不通者，酌加大黃、芒硝通腑泄熱

13、。 （4）瘀血明顯，唇甲紫紺者，加丹參、紅花、桃仁、水蛭等活血通脈。 （5）若熱傷血絡，皮膚黏膜出血、咯血、便血色鮮者，配水牛角、生地、丹皮、紫珠草，或合用犀角地黃湯清熱涼血止血。 （6）本證還可用醒腦靜注射液、清開靈注射液靜脈用藥。,辨證論治,5肺腎氣虛 主 癥：呼吸淺短難續(xù)，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳 嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸滿悶窒。 兼次癥：聲低氣怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸 軟，小便清長，或尿后余瀝，或咳則小便自遺。 舌 象：舌淡或黯紫，苔白潤； 脈 象：脈沉細虛數無力，或有結代。 治 法：補肺納腎，降氣平喘。 方 藥：補虛湯合參蛤散。 人參、黃芪、茯苓、甘草補益肺脾之

14、氣；蛤蚧、五味 子補肺納腎；干姜、半夏溫肺化飲；厚樸、陳皮行氣 消痰，降逆平喘。,辨證論治,臨床應用： （1）若喘逆甚，腎不納氣者加靈磁石、沉香、紫石英納氣歸元； （2）若形寒面白，舌質淡，加肉桂、干姜、鐘乳石溫肺散寒； （3）兼有陰傷，低熱，舌紅苔少，加麥冬、玉竹、生地養(yǎng)陰清熱 （4）氣虛瘀阻，頸脈動甚，面唇紫紺明顯，加當歸、丹參、蘇木活血通脈。 （5）見心動悸，脈結代者，可合用炙甘草湯益氣養(yǎng)血，通陽復脈 （6）若見面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血壓下降，脈微欲絕者，乃喘脫危象，急用參附湯加沉香、紫石英、五味子等送服參蛤散補氣納腎，回陽固脫，或選用參附注射液、生脈注射液、參麥注射液、參附青注

15、射液靜脈注射。,辨證論治,6陽虛水泛 主 癥：喘咳不能平臥，咯痰清稀，胸滿氣憋。 兼次癥：面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，尿 少；脘痞，納差，心悸，怕冷，面唇青紫。 舌 脈：舌胖質暗，苔白滑； 脈 象：脈沉虛數或結代。 治 法：溫腎健脾，化飲利水。 方 藥：真武湯合五苓散。 方 解：前方溫陽利水，用于脾腎陽虛之水腫；后方通陽化 氣利水，配合真武湯可加強利尿消腫的作用。方中附 子、桂枝溫腎通陽，茯苓、白術、豬苓、澤瀉、生姜 健脾利水，白芍斂陰和陽。,辨證論治,臨床應用 （1）若水腫勢劇，上凌心肺，心悸喘滿，倚息不得臥者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶藶子、萬年青根行氣 逐水； （2）血瘀甚

16、，紫紺明顯，加澤蘭、紅花、丹參、益母草、北五加皮化瘀行水。 水飲消除后，可參照肺腎氣虛證論治。,轉歸預后,1、肺脹的轉歸預后與患者體質、年齡、病程、病情、環(huán)境及治療及時與否等諸多因素有關。凡體質強，年齡輕，病程短，病情輕，環(huán)境較好，治療及時得當，攝生有方者，可使病情基本穩(wěn)定而持病延年，反之則惡化。 2、本病多屬積漸而成，病程纏綿，經常反復發(fā)作，難以根治。尤其是老年患者，發(fā)病后若不及時控制，極易發(fā)生變端。 3、病程中如見氣不攝血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；或痰迷心竅，肝風內動，譫妄昏迷，震顫、抽搐；或見喘脫，神昧，汗出，肢冷，脈微欲絕者，均為病情危重，如不及時救治，則預后不良。,小 結,肺脹病

17、因以久病肺虛為主，由于反復感邪，而使病情進行性加重。病位在肺，繼則影響脾腎后期及心，病理性質多為氣虛、氣陰兩虛，發(fā)展為陽虛，在病程中可形成痰、飲、瘀等病理產物。標本虛實，常相兼夾，或互為影響。 病機特點為：在本虛的基礎上，痰濁與瘀血交阻，氣虛血瘀痰阻水飲貫穿于肺脹之始終。 治療當根據感邪時則偏于邪實，平時偏于正虛的不同，有側重地分別選用扶正與祛邪的不同治法。但急則治標，緩則治本則應貫穿于本病治療的全過程。,辨證思維與病案分析,辨證思路： 1先確定肺脹的診斷，需與哮證、喘證鑒別。診查的要點是： 起病方式； 誘發(fā)因素； 病史（包括家族史； 呼吸困難程度； 胸部體征； 其它（是否兼有心悸神昏、肢腫等

18、）； （1）哮喘日久而成為肺脹。 （2）肺脹病人應重點診查心悸，紫紺，虛里筑動，水腫，神昏等。,辨證思維與病案分析,2其次應確定是發(fā)作期還是緩解期。 3急性發(fā)作期應明確病情輕重以及有無變證。重點診查： 咳、痰、喘性質； 口渴情況，面色； 伴隨癥狀，舌脈等。 4緩解期需分清氣血陰陽及臟腑定位。重點診查： 呼吸困難性質； 咳嗽、咯痰性質 伴隨癥狀，舌脈。,辨證思維與病案分析,病例思維程序示范： 劉某，女，邱歲，居民，1997年12月7日初診。慢性咳嗽連續(xù)10余年，近2年來，咳嗽咯痰加重，白色稀痰而不易咯出，咳則心跳氣促，艱于平臥伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐漸減少，下肢浮腫，口唇青紫，舌質暗紅，舌

19、潤苔薄，脈象滑數，檢查心率110次分，下肢凹陷性浮腫(+)，有肺氣腫及肺心病體征，X線胸透為肺氣腫、肺心病征象。,辨證思維與病案分析,辨證思維程序： 第一步：首先應明確患者的診斷。 根據患者年老，慢性咳嗽病史長達10余年，有咳嗽咯痰，心跳氣促，食欲不振，大便溏薄等癥狀，診斷為肺脹。 第二步：分清患者屬肺脹的急性發(fā)作期還是緩解期。 根據患者近來咳嗽咯痰加重，咳則心跳氣促，艱于平臥，伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐漸減少，下肢浮腫，口唇青紫等癥狀，并呈進行性加重，當屬肺脹急性發(fā)作期。,辨證思維與病案分析,第三步：辨明患者發(fā)作期有無出現變證。 根據患者出現食欲不振、心悸、下肢浮腫、口唇紫紺，考慮病情危重，當屬肺脹之變證。 第四步：辨明患者病位及病性。 根據患者咯白色稀痰，不易咯出，心跳氣促，食欲不振，大便溏薄，尿量減少，下肢浮腫，舌潤苔薄，脈象滑數等癥狀，考慮陽虛為