1、缺血性腦血管病診治流程,卒中接診流程 按照卒中接診流程 神經(jīng)功能缺損NIHSS評估 完成頭顱CT/MRI、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查心電圖檢查 靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或尿激酶應(yīng)用的評估和治療 入院48小時內(nèi)抗血小板治療 評價吞咽困難 評價血脂水平和管理 住院一周內(nèi)接受血管功能評價 預(yù)防深靜脈血栓（DVT） 康復(fù)評價與實(shí)施 為患者提供戒煙咨詢和腦梗死的健康教育 出院時使用阿司匹林或氯吡格雷 出院時伴有房顫患者的口服抗凝劑（如華法令）治療 平均住院日/住院費(fèi)用,卒中接診救治流程,傳統(tǒng)TIA定義 眾多研究發(fā)現(xiàn)，此TIA定義下，30%-50%已經(jīng)有DWI病灶 更新TIA定義 The

2、 TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):2502,1965,突然出現(xiàn)的血管源性的局灶性神經(jīng) 功能障礙，癥狀持續(xù)時間24h,2002,由于腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的短暫 性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持 續(xù)時間1h,且無急性腦梗死的證據(jù),TIA與卒中,卒中前存在TIA發(fā)作的幾率：7-40%？ Northern Manhattan stroke study 8.7%在卒中前30天內(nèi)，其中41%在1小時內(nèi) Harvard Stroke Registry/NINDS/Stroke Date Bank 50%的動脈硬化血栓性卒中發(fā)生前有TIA史 RCT研

3、究中（UK TIA Aspirin Trial、European Carotid Surgery Trial） 17%（卒中當(dāng)日）、43%（卒中前7天內(nèi)）,TIA 評估的類推薦,TIA 患者應(yīng)該優(yōu)先推薦在癥狀發(fā)生24h內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)評估，MRI包括DWI是優(yōu)先推薦的腦影像學(xué)診斷方法，如果不能進(jìn)行MRI，應(yīng)該完善頭顱CT檢查（class ,LOE B） 應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行非侵襲性的頭頸部血管影像學(xué)檢查，作為可疑TIA患者評估的一部分（class ,LOE A） 非侵襲性的顱內(nèi)血管檢查對排除顱內(nèi)狹窄是可靠的（class ,LOE A）且當(dāng)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)狹窄-閉塞病變時改變治療是合理的。對于非侵襲性檢查發(fā)現(xiàn)的

4、異常病變需要通過導(dǎo)管造影來準(zhǔn)確診斷顱內(nèi)狹窄的存在和程度。 可疑TIA患者應(yīng)該在發(fā)病后盡早評估（class ,LOE B）,TIA 評估的類推薦,顱外血管的最初評估可能包括以下任何一種：CUS/TCD、MRA、或CTA，取決于當(dāng)?shù)氐目衫觅Y源、專家意見以及患者的特征（class a ,LOE B）。 如果在動脈內(nèi)膜切除術(shù)之前只有非侵襲性檢查，那么尋求2個一致的非侵襲性檢查結(jié)果是合理的；否則應(yīng)該考慮導(dǎo)管造影術(shù)（class a ,LOE B）。 斑塊特征和MES的探查作用尚無定論（class b ,LOE B）。 TIA 后應(yīng)該盡早進(jìn)行ECG （class ,LOE B）。長時間的心臟監(jiān)測（院內(nèi)遠(yuǎn)距

5、監(jiān)測或Holter）對初始腦影像學(xué)和心電圖檢查后仍不能明確病因的患者是有用的（class a ,LOE B）。,TIA 評估的類推薦,心超（至少TTE）對可疑TIA患者的評估是合理的，尤其是通過其他檢查不能確定病因的患者（class a ,LOE B）。TTE有助于識別PFO、主動脈弓粥樣硬化和瓣膜病變，而且當(dāng)確認(rèn)這些情況時改變治療是合理的（class a ,LOE B）。 常規(guī)血液檢查（全血計數(shù)、電解質(zhì)、凝血功能和空腹血脂譜）對可疑TIA患者的評估是合理的（class a ,LOE B）。 如果TIA患者在發(fā)病72h內(nèi)而且合并以下任何一種情況，那么住院治療是合理的： ABCD2評分3分（cl

6、ass a ,LOE C） ABCD2評分0-2分，而且作為門診患者不能確保在2天內(nèi)診斷明確（class a ,LOE C） ABCD2評分0-2分，而且其他證據(jù)表明該患者的事件是由局部缺血導(dǎo)致（class a ,LOE C）,ABCD2：總分7分 A: 年齡大于60歲 B: TIA發(fā)作后的 首次收縮壓大于140 mm Hg 或舒張壓90 mm Hg C: 單側(cè)肌無力 言語損傷而不伴有肌無力 D: TIA癥狀持續(xù)時間60 分鐘 如果1059 分鐘 糖尿病,加利福尼亞評分-ABCD-ABCD2,1分,1分,2分,1分,2分,1分,1分,1.Rothwell PM. Lancet 2005;366

7、:29. 2.Bray JE. Emerg Med J. 2007;24:92. 3.Tsivgoulis G, et al. Stroke. 2006; 37:2892,ABCD評分5分者TIA后7d內(nèi)發(fā)生腦卒中的危險增加8倍,TIA后7d內(nèi)腦卒中發(fā)生率 OXVASC：6分 31.4% 5分 12.1% 5分 0.4%。 Bray JE 6分 5% 5分 10.7% 5分 0,1.Rothwell PM. Lancet 2005;366:29. 2.Bray JE. Emerg Med J. 2007;24:92. 3.Tsivgoulis G, et al. Stroke. 2006; 3

8、7:2892,神經(jīng)影像學(xué),仔細(xì)了解CT或MR上梗死灶的位置、大小及分布，有助于明確腦卒中的原因及類型。不同動脈供血區(qū)內(nèi)的多發(fā)梗死提示近端動脈來源的栓塞。同樣，同側(cè)大腦中動脈和大腦前動脈供血區(qū)腦梗死則提示潛在的頸動脈閉塞性疾病。小的皮層下深部梗死（腔隙性梗死）通常位于單支深穿動脈供血區(qū)。皮層及小腦的梗死則通常是栓塞性的。,CT與MRI在腦卒中超急性期的作用,盡管相對CT而言，MRI在腦卒中的診斷上有很大優(yōu)勢，但對多數(shù)起病3小時內(nèi)的病人CT與MRI的作用可能相同。 1. CT平掃在排除腦出血和類似卒中的病變后，可幫助決定是否行溶栓治療 2. MRI在腦卒中急性評估中對以下病例有作用： a）對腦卒中

9、診斷不明確的病人 b）對既往有腦卒中史，此次卒中復(fù)發(fā)或同側(cè)癥狀加重的病人 c）對腦卒中伴癲癇發(fā)作的病人 d）對有局灶功能缺損伴代謝紊亂，如血糖300mg/dl的病人 e）對TIA或神經(jīng)癥狀快速好轉(zhuǎn)的病人,多種MRI序列如DWI、PWI和T2*WI 以及MRA檢查，有助于明確上述情況下新發(fā)腦卒中的診斷，因此有可能擴(kuò)大溶栓的指征，因?yàn)樯鲜銮闆r若僅按照CT的標(biāo)準(zhǔn)，是不宜溶栓的。應(yīng)該建議，對上述情況下的病人行多序列的MRI檢查，即使是起病3小時內(nèi)的病人也適用。 有條件的醫(yī)院，對起病39小時的病人也可以采用彌散-灌注MRI或CT灌注成像作為首選的影像檢查。當(dāng)這些檢查提示腦組織存在明顯梗死風(fēng)險時，仍可行靜

10、脈內(nèi)或動脈內(nèi)溶栓治療。,血管成像,無論如何，對疑診腦卒中或TIA者，尤其是近期發(fā)生TIA或神經(jīng)癥狀快速恢復(fù)的病人，應(yīng)予顱內(nèi)及顱外非侵入性血管顯像（CTA，MRA或超聲），但如擬行溶栓治療，不能因這些檢查而耽誤治療。 實(shí)驗(yàn)室檢查和頭顱影像的結(jié)果有助于選擇血管成像的方式。例如，后循環(huán)梗死行TCD檢查的價值不大，而應(yīng)該行頸部MRA或CTA。如果高度懷疑動脈夾層，頭頸部MRA成像及脂肪抑制成像或CTA則是必需的。,如果存在動脈閉塞，這些檢查可提供關(guān)于閉塞部位等有用信息，從而有助于治療。有研究認(rèn)為，靜脈或動脈溶栓的再通率因閉塞部位的不同而不同。例如，頸內(nèi)動脈閉塞，靜脈溶栓的再通率不及動脈溶栓。 腦卒中急

11、性期診斷時，一般不需要行傳統(tǒng)血管造影。以下情況需動脈造影：非出血性卒中的動脈溶栓或機(jī)械取栓術(shù)，蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的病因診斷和腦動脈瘤的彈簧圈填塞術(shù)，或非創(chuàng)傷性血管造影未明確診斷時。,多發(fā),單發(fā),梗塞分類1：根據(jù)栓塞灶數(shù)目,Border zone infarction BI-交界區(qū)梗塞,Cortical infarction CI-皮層梗塞,Penetrating infarction PAI-深穿支動脈梗塞,梗塞分類2：根據(jù)栓塞灶部位,孤立的 穿支動脈梗塞（PAI）,基底節(jié)“腔梗樣”梗死可以是大動脈粥樣硬化所致,結(jié)果2：10例穿支動脈梗塞患者，沒有1例有MES,多發(fā)梗塞中的PAI,多發(fā)梗死是動

12、脈-動脈栓塞的標(biāo)志,結(jié)果3：3例病人PAI+CI，全部都有MES,交界區(qū)梗塞（BI）,Single BI,BI與MES的關(guān)系 交界區(qū)梗塞患者50有MES，說明有動脈-動脈栓塞 與狹窄嚴(yán)重性的關(guān)系 BI 在重度狹窄 (85.7%)，BI 中度狹窄 (28.6%)，說明與低灌注有關(guān),交界區(qū)梗塞與MES及狹窄程度的關(guān)系,交界區(qū)梗死,動脈-動脈栓塞,嚴(yán)重狹窄低灌注,（分水嶺區(qū)梗死）,皮層梗死,交界區(qū)梗死,多發(fā)梗死，尤其是 彌散的小梗死,動脈-動脈栓塞梗死的特點(diǎn)：皮層、多發(fā),ESSEN卒中風(fēng)險評分量表,急性腦卒中的主要治療目標(biāo)是通過挽救半暗帶組織，盡可能地減輕神經(jīng)功能損害?？焖賹?shí)現(xiàn)半暗帶的再灌注，可以恢

13、復(fù)神經(jīng)元的功能并改善病人預(yù)后；而缺乏再灌注后發(fā)生的一系列病理級聯(lián)反應(yīng)會使原本含有一息尚存神經(jīng)元的半暗帶變成永久的梗死灶。,1穩(wěn)定病人的生命體征 2快速有效地明確診斷 3根據(jù)體格檢查和輔助檢查決定最佳治療方案 4預(yù)防卒中的進(jìn)展及其并發(fā)癥,血管再通對缺血性卒中預(yù)后的影響,不同干預(yù)方式的再通率 自發(fā)再通 24.1% 靜脈溶栓再通 46.2% 動脈溶栓再通 63.2% 動靜脈聯(lián)合溶栓 67.5% 機(jī)械取栓再通 83.6% 3m良好預(yù)后， OR4.43（95%CI，3.32-5.91） 3m 死亡率， OR0.24（95%CI，0.16-0.35） 癥狀性出血， OR1.11（95%CI，0.71-1.

14、74）,溶栓治療的適應(yīng)證、禁忌證和藥物,（1）適應(yīng)證 年齡1875歲。 發(fā)病在6h以內(nèi)。 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS 722分）。 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。 患者或家屬簽署知情同意書。,（2）禁忌證 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。 近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。 體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。 已口服抗

15、凝藥，且INR1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。 血小板計數(shù)180mmHg，或舒張壓100mmHg。 妊娠。 不合作。,對不宜以上任何再灌注治療的病人可作以下處理： 1.在沒有明顯禁忌時，推薦阿司匹林160300mg/d，口服或經(jīng)直腸給藥。 2.不推薦對起病24小時內(nèi)的急性缺血性卒中靜脈應(yīng)用肝素，但以下情況或可使用： a）有已知的栓子來源而INR尚處正常范圍的缺血性腦卒中病人 b）動脈夾層的病人 c）靜脈竇血栓形成的病人 d）對已知有大血管狹窄且出現(xiàn)波動性神經(jīng)功能缺損的病人，可作為即將手術(shù)或血管介入治療前的術(shù)前處理,3.缺血性腦卒中的病人若繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化，同時又在應(yīng)用華法

16、林治療，在急性期是否繼續(xù)抗凝治療應(yīng)根據(jù)病人的情況具體分析，權(quán)衡其再發(fā)栓塞與血腫擴(kuò)大的風(fēng)險。大多數(shù)專家推薦中斷抗凝治療710天。,深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防,腦卒中病人常發(fā)生深靜脈血栓（DVT），并可導(dǎo)致致死性肺栓塞。 1、在沒有使用肝素預(yù)防的情況下，50%的急性腦卒中病人會在2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)DVT。 2、形成DVT的高峰時段是發(fā)病后1周內(nèi)。 3、3%的病人在起病3個月之內(nèi)死于肺栓塞，占卒中后早期死亡病例的1325%。 4、發(fā)生肺栓塞的高峰時段是卒中后24周。,藥物和機(jī)械方法均有利于防止DVT。 普通肝素 低分子肝素 彈力襪 間歇充氣加壓裝置,聯(lián)合使用抗凝劑、彈力襪和間歇充氣加壓裝置可使DVT風(fēng)險下降4

17、0倍。我們醫(yī)院對所有無法行動的腦卒中病人均以低劑量肝素抗凝（5000U q8hq12h），彈力襪及充氣加壓裝置預(yù)防DVT。 1、預(yù)防DVT所用的抗凝劑和機(jī)械方法應(yīng)使用多長時間，目前尚不明確。 2、謹(jǐn)慎起見，各種預(yù)防措施持續(xù)至中風(fēng)后24周或直到病人能夠完全活動。,當(dāng)病人出現(xiàn)無法解釋的發(fā)熱、腿局部紅腫疼痛時，醫(yī)生要積極查明是否存在DVT。超聲無創(chuàng)、且具有較高的敏感性和特異性，可探及癥狀性DVT，但對無癥狀的DVT則敏感性較低。D-二聚體對DVT有較高的敏感性（97%），但特異性很低（3545%），并且也難以提供任何定位信息。磁共振靜脈成像（MRV）可以直接顯示DVT的存在，也可證實(shí)盆腔靜脈血栓（此

18、處血栓是B超無法探及的），但費(fèi)用較高。,腦卒中病人伴有以下情況時需高度懷疑肺栓塞。 1、呼吸困難、咳嗽、胸痛或胸部不適、咯血或低血壓需高度警惕肺栓塞。 2、一些較常見的臨床表現(xiàn)包括：呼吸急促、啰音、心動過速和發(fā)熱。然而，部分肺栓塞病人可能無癥狀。 3、動脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。心電圖可顯示竇性心動過速或右心衰。 4、對病情穩(wěn)定而考慮肺栓塞的病人，應(yīng)做有診斷價值的肺血管CTA檢查。 5、如無法行肺血管CTA，可行通氣和灌流掃描。 6、對出血性腦卒中病人或梗死面積大于1/3MCA供血區(qū)的病人，不推薦使用抗凝劑。在這種情況下，可考慮置入下腔靜脈濾器。,腦梗死急性期應(yīng)用阿司匹林

19、顯著降低卒中復(fù)發(fā)率和死亡率,復(fù)發(fā)性缺 血性卒中,2.3%,二次卒中 和死亡,9.1%,1.0% 0.8%,出血性卒中,0,8,6,10,4,2,阿司匹林組,安慰劑組,發(fā)生率（）,n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/d,IST (International Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81 CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49,8.2%,1.6%,P 0.000001 0.001 0.07,腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物的分層治療,中國專家共識：卒中二級預(yù)防危險分層及LDL-C目標(biāo)值,他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10),40%,極 高 危 (I),極 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%,新,新,房顫與卒中的發(fā)生,房顫（AF）是最常見的心律失常 1%的人口受累，特別是老年患者 普通人群的患病率隨著時間的推移而升高 75歲以上的患者，患病率10% 房顫升