1、.,1,病例討論：眩暈的診斷與鑒別診斷,中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)部,.,2,目錄,主訴 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史、家族史 體格檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 輔助檢查 討論：診斷及鑒別診斷 治療,.,3,主訴,周某：女， 59歲，漢族，已婚。江西臨川市人，退休工人。入院日期：2007-12-26?；颊弑救思凹覍訇愂霾∈贰?主訴：反復(fù)發(fā)作性頭暈伴旋轉(zhuǎn)感6年，近1周內(nèi)發(fā)作2次,.,4,現(xiàn)病史,患者于2002年2月無明顯誘因于轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)頭暈，有旋轉(zhuǎn)感，伴惡心、嘔吐，無意識障礙，無黑朦，無肢體活動障礙，持續(xù)20秒左右自行緩解。頭暈與體位或頭位變化有關(guān)，左側(cè)臥位時(shí)好轉(zhuǎn)，右側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)可誘發(fā)。每月發(fā)作1-6次不等，發(fā)作間

2、隙期無不適。每次發(fā)作時(shí)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“活血藥物”治療。2006年以來，雖然多數(shù)發(fā)作持續(xù)20秒左右自行緩解，但有10余次發(fā)作時(shí)間長達(dá)1小時(shí)，同時(shí)伴有兩側(cè)肢體無力，走路不穩(wěn)，有時(shí)伴口齒不清和飲水嗆咳。近1周內(nèi)發(fā)作2次。發(fā)作間隙期能夠從事家務(wù)勞動。為明確反復(fù)發(fā)作頭暈原因而入院檢查并治療。自患病以來，體重?zé)o明顯變化，大、小便正常，睡眠比較差。,.,5,既往史,既往史：1990年2月感冒、流鼻涕伴發(fā)熱3天后感頭暈，右耳低調(diào)耳鳴，與身體長軸垂直的視物抖動，持續(xù)約2小時(shí)，伴心慌、冷汗、惡心、嘔吐，同時(shí)右耳聽力明顯下降。經(jīng)過住院治療2周治愈，出院診斷“美尼爾 (Meniere) 病”。以后又類似發(fā)作78次

3、，癥狀雷同，均住院治愈。有高血壓病史15年，治療不正規(guī)。糖尿病史8年，使用降糖藥物治療，飲食控制不嚴(yán)格。近5年發(fā)現(xiàn)高血脂和血液黏度增高。否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。,.,6,個(gè)人史、家族史,個(gè)人史：久居原籍，否認(rèn)疫水接觸史；無吸煙史；無飲酒史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。愛人體健，1子3女體健。 家族史：無家族遺傳病史。,.,7,體格檢查,未見異常,.,8,神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）,意識清楚。右利手，言語流利。精神一般，定向力、理解力正常，記憶力、計(jì)算力正常 。 顱神經(jīng)：嗅覺正常。：視敏度：粗測雙側(cè)視力正常；眼底：眼底動靜脈無異常，視乳頭界限清晰、無水腫；視野：粗測

4、正常；、：眼裂：正常；瞼下垂：無；瞳孔：等大等圓；左3 mm，右3 mm；對光反射：直接與間接均靈敏；輻輳反射正常；眼球運(yùn)動自如，眼球位置居中，無復(fù)視，無眼震。：感覺正常，運(yùn)動：面部形態(tài)正常，顳咬肌力正常，張口對稱，角膜反射存在，下頜反射正常。：皺額正常，閉目完全，鼻唇溝對稱，鼓頰完全，示齒對稱，舌前2/3正常味覺。：右側(cè)耳語減退，Weber試驗(yàn)偏左，Rinne試驗(yàn)右側(cè)氣導(dǎo)骨導(dǎo)。、：懸雍垂位置居中，軟腭對稱上抬有力，吞咽正常，構(gòu)音清楚，咽反射稍遲鈍，味覺（舌后1/3）正常。：轉(zhuǎn)頸正常，聳肩正常。：舌位置居中，伸舌居中，無舌肌萎縮，無舌肌纖顫。,.,9,神經(jīng)系統(tǒng)檢查（二）,運(yùn)動系統(tǒng)：肌容積：四肢

5、肌肉無萎縮及假性肥大，四肢肌力5級，肌張力正常，無不自主運(yùn)動，共濟(jì)運(yùn)動與聯(lián)帶運(yùn)動正常，指鼻試驗(yàn)、輪替動作和跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，步態(tài)正常，Romberg征陰性。 感覺系統(tǒng)：痛溫覺正常，粗觸覺正常，音叉震動及位置覺正常，復(fù)合感覺正常， 反射：深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射與跟腱反射均正常，髕陣攣與踝陣攣未引出。淺反射：腹壁反射正常，跖反射左右均存在 病理及原始反射：Hoffmann 征：左（-），右（-），吸吮反射陰性。掌頷反射左陽性，右陰性。Babinski征陰性，Chaddock 征陰性，Gordon征陰性，Oppenheim征陰性。 腦膜刺激征：頸部軟無抵抗，Kernig

6、征陰性，Brudzinski征陰性。 植物神經(jīng)：皮溫正常，括約肌功能正常，出汗正常。,.,10,輔助檢查（一）,腦MRI：（江西2007-11-10）：多發(fā)性腔隙性腦梗死，輕度腦萎縮。頸椎MRI：平掃（2007-12-26）：頸椎退變伴頸3/4、4/5、6/7椎間盤輕度突出。頸椎MRI平掃（2007-12-26）：頸椎退變伴頸3/4、4/5、6/7椎間盤輕度突出。彩超示：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成，右側(cè)椎動脈顯示不清；B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。心電圖大致正常。腦誘發(fā)電位：異常腦干聽覺誘發(fā)電位，異常視覺誘發(fā)電位，異常下肢體感誘發(fā)電位。,.,11,輔助檢查（二）,紅細(xì)胞沉降率(11

7、,mm/h,H)，白細(xì)胞酯酶(陰性,/ul,M);尿葡萄糖(陰性, M);尿酮體(陰性,M);尿蛋白質(zhì)(陰性,M);甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、CA125、 CA15-3和 癌胚抗原均正常;白細(xì)胞(7.2,109/L,M);中性粒細(xì)胞%(61.0,%,M)總膽紅素(9,umol/L,M);直接膽紅素(3,umol/L,M);間接膽紅素(6,umol/L,M);總蛋白(63,g/L,L);白蛋白(32,g/L,L);球蛋白(31,g/L,H);白球比(1.03, ,L)血清鉀(4.2,mmol/L,M);血清鈉(144,mmol/L,M);血清氯(105,mmol/L,M);血清鈣(2.5

8、0,mmol/L,M);血清磷(0.92,mmol/L,M);二氧化碳(22,mmol/L,M);總膽固醇(4.82,mmol/L,M);甘油三脂(2.23,mmol/L,M);高密度脂蛋白(0.86,mmol/L,M);HDL-C/T-C(0.2, M);低密度脂蛋白(2.41,mmol/L,M)。,.,12,討論：診斷及鑒別診斷,.,13,診斷1,Meniere病 患者18年前感冒伴發(fā)熱后出現(xiàn)眩暈的臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴右耳聽力下降，且眩暈癥狀持續(xù)時(shí)間長約2小時(shí)，伴自主神經(jīng)癥狀（心慌、冷汗、惡心、嘔吐）等，這些表現(xiàn)符合 “Meniere病” 的診斷。首次發(fā)作后，曾經(jīng)反復(fù)發(fā)作幾次。 鑒別診斷： 前

9、庭神經(jīng)炎：病變在前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)（即核前部分），多發(fā)于30-50歲，突然起病，病前多有發(fā)熱、上感、泌尿道感染病史，臨床眩暈突出，轉(zhuǎn)動頭部加重，眩暈于數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)達(dá)到高峰，多無耳鳴、耳聾，嚴(yán)重者有傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白，病初有明顯的自發(fā)性眼震，多為水平性和旋轉(zhuǎn)性，快相向健側(cè)。前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱。病程數(shù)天至6周，逐漸恢復(fù)，少數(shù)可復(fù)發(fā)。,.,14,診斷2,椎基底動脈供血不足（VBI） 以后的發(fā)作表現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生了根本變化。在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)的發(fā)作特點(diǎn)是：發(fā)作時(shí)間短暫、發(fā)作時(shí)沒有聽力障礙、不伴隨自主神經(jīng)癥狀。在最近2年中，發(fā)作時(shí)間長達(dá)1小時(shí)，同時(shí)伴有兩側(cè)肢體無力，走路

10、不穩(wěn)，有時(shí)伴口齒不清和飲水嗆咳。 根據(jù)患者存在血管性疾病的背景，如過去有多年的高血壓和糖尿病史，血總膽固醇和甘油三脂增高，血管彩超示雙側(cè)頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成，右側(cè)椎動脈顯示不清等。這些均提示，患者的眩暈發(fā)作在很大程度上與血管性因素有關(guān)，具體說是椎基底動脈供血不足（VBI）。此外，根據(jù)這些類型的發(fā)作均與體位有關(guān)，左側(cè)臥位時(shí)好轉(zhuǎn)，右側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)可誘發(fā)，加上患者的頸椎MRI顯示退變伴頸3/4、4/5、6/7椎間盤輕度突出，說明患者存在頸椎病，而頸椎病可能加重椎基底動脈供血不足的臨床癥狀 。,.,15,診斷2,鑒別診斷： 1、與延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征）鑒別：病因多為小腦后下動脈血

11、栓形成，急性起病，前庭神經(jīng)外側(cè)核累及表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼震；疑核麻痹，表現(xiàn)為軟腭和咽喉肌麻痹癥狀，吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、咽反射消失；同側(cè)horner征；小腦下腳：同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)，平衡障礙，向患側(cè)傾倒；交叉性感覺障礙等。本例僅有主觀癥狀眩暈、惡心和嘔吐，為發(fā)作性，間隙期無不適，臨床無腦干損害的客觀體征，所以延髓背外側(cè)綜合征可能不大。,.,16,診斷2,鑒別診斷： 2、與聽神經(jīng)瘤鑒別：聽神經(jīng)瘤是臨床上常見的引起眩暈的腫瘤，開始常為單側(cè)耳鳴及聽力減退，漸而發(fā)生眩暈，多為搖擺感或不穩(wěn)感，旋轉(zhuǎn)性眩暈少見，以后相繼出現(xiàn)同側(cè)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)及小腦受累的體征。檢查可見眼震、同側(cè)感音性耳聾、冷

12、熱反應(yīng)消失，頭顱X線可見病側(cè)內(nèi)耳道擴(kuò)大或有骨質(zhì)破壞。本例2002年至今的眩暈均為發(fā)作性，5年的發(fā)展未出現(xiàn)同側(cè)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)及小腦受累的體征。腦MRI檢查無占位性病變特征，所以聽神經(jīng)瘤基本可以排除。,.,17,診斷3,良性發(fā)作性位置性眩暈 本患者于2002年2月無明顯誘因于轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)頭暈，有旋轉(zhuǎn)感，伴惡心、嘔吐，持續(xù)20秒左右自行緩解。頭暈與體位或頭位變化有關(guān)，左側(cè)臥位時(shí)好轉(zhuǎn)，右側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)可誘發(fā)，每月發(fā)作1-6次不等，發(fā)作間隙期無不適。這些臨床特征都提示患者可能存在良性發(fā)作性位置性眩暈。,.,18,治療與隨訪（一）,1、手法復(fù)位治療 2008年1月6日對患者進(jìn)行Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)，出現(xiàn)快向向右的水平性眼震，確定為右側(cè)水平半規(guī)管耳石癥，給予手法復(fù)位后，與體位或頭位變化有關(guān)的眩暈發(fā)作消失。,.,19,治療與隨訪（二）,2、擴(kuò)血管藥物治療。 （1）鈣離子拮抗劑： 西比