1、.,1,妊娠合并甲旁亢,胡惠英 2008-9-1,.,2,甲狀旁腺功能亢進(Hyperparathyroidism),原發(fā)性 繼發(fā)性 三發(fā)性 假性,.,3,流行病學,甲旁亢的發(fā)病率0.15%-1.4% 多見于40歲以上婦女，男女比為l：24，有一定家族聚集傾向 女性甲旁亢患者1/4發(fā)生在育齡期 育齡期女性的年發(fā)病率在8/100 000 孕期甲旁亢80%無癥狀,其發(fā)生率未知 Hunter等1931年報道了第1例甲旁亢合并妊娠 原發(fā)性甲旁亢: 90% 單發(fā)腺瘤 8-10% 腺體增生 1-2% 甲狀旁腺惡性腫瘤 孕期分布類似,.,4,生理,血鈣 血磷 小腸鈣吸收 小腸磷吸收 腎鈣重吸收 溶骨作用 成

2、骨作用 PTH 1 ,25-(OH)2 D3 CT ,PTH related protein (PTHrp),.,5,病理生理,胎兒鈣水平（總鈣及離子鈣）高于母血清，胎盤存在對鈣的主動轉(zhuǎn)運。 孕期胎兒骨骼鈣化需要母親提供20-30g鈣，80%的轉(zhuǎn)運都發(fā)生在晚孕期，孕期母親的腸道鈣吸收能力增加，中孕期總鈣量上升。 晚孕期存在輕度生理性甲狀旁腺功能亢進。 如果母親存在甲旁亢，引起母親血鈣上升，相應胎兒高鈣血癥胎兒甲狀旁腺素被抑制新生兒出生后PTH低新生兒低鈣性手足抽搐,.,6,臨床表現(xiàn)癥狀,妊娠合并甲旁亢80%無癥狀 (1)高鈣血癥可出現(xiàn)疲勞、乏力、悲嘆、呻吟、精神異常等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；刺激胃酸

3、分泌，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹痛以及反復發(fā)作慢性胰腺炎或消化性潰瘍；并可出現(xiàn)心悸、氣短等心血管癥狀。 (2)骨骼系統(tǒng)可出現(xiàn)骨骼廣泛脫鈣，纖維囊性骨炎等，主要表現(xiàn)為廣泛的骨關(guān)節(jié)疼痛，伴明顯壓痛，以腰腿痛為首發(fā)，逐漸發(fā)展至全身。嚴重者活動受限甚至臥床不能翻身，易出現(xiàn)病理性骨折等。 (3)泌尿系統(tǒng)可出現(xiàn)多飲、多尿，以及腎石病，主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的腎、輸尿管結(jié)石。 (4)其他可出現(xiàn)軟組織鈣化，引起非特異性的關(guān)節(jié)痛，主要累及手指關(guān)節(jié)；鈣鹽沉積致皮膚瘙癢。,.,7,臨床表現(xiàn),2、體征無特異性，約1030可在頸部觸及腫塊，可出現(xiàn)雞胸、駝背、X、O型腿。 3、輔助檢查 (1)血清鈣檢測多升高，少數(shù)正常。但檢測離

4、子鈣比血清總鈣敏感。 (2)血磷檢測，原發(fā)性者血磷降低，血鈣血磷33。繼發(fā)性、三發(fā)性者血磷升高或正常。其中繼發(fā)性者血鈣血磷33。 (3)血PTH檢測：PTH均升高。 (4)血清堿性磷酸酶升高。 (5)限鈣入量(150 gd)35天后，24 h尿鈣，女性250 mg24 h，男性300 mg24 h。 (6)X線檢查示普遍性骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松。 (7)骨密度測定明顯降低。,.,8,高鈣血癥鑒別診斷：,(1)原發(fā)性甲旁亢 (2)繼發(fā)性甲旁亢 (3)三發(fā)性甲旁亢 (4)惡性腫瘤伴或不伴骨轉(zhuǎn)移 (5)多發(fā)性骨髓瘤 (6)甲亢 (7)甲低 (8)乳-堿綜合征（Milk-Alkali Syndrome）是

5、指因長期進食大量牛奶或鈣劑，并服用大量可吸收的堿劑引起的高鈣血癥、堿中毒及不同程度的腎功能損害等一組臨床癥候群 (9)結(jié)節(jié)病 (10)維生素D或A中毒 (11)制動 (12)雙氫克尿噻的使用 (13)腎上腺皮質(zhì)功能低減,.,9,并發(fā)癥流行病學,妊娠合并甲旁亢：67%孕母和80%胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥 保守治療：53%的胎兒仍出現(xiàn)并發(fā)癥 先兆子癇在普通孕婦的發(fā)病率明顯低于合并原發(fā)性甲旁亢的孕婦 積極診治明顯降低圍產(chǎn)期的發(fā)病率和死亡率,.,10,母親和胎兒的并發(fā)癥,孕婦并發(fā)癥：腎結(jié)石、骨病、胰腺炎、劇吐、肌肉無力、精神異常和高鈣危象 胎兒并發(fā)癥：宮內(nèi)發(fā)育遲緩、低出生體重兒、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、產(chǎn)后新生兒抽搐和

6、持續(xù)性甲旁減（某報道中60%存在并發(fā)癥，其中28%為自發(fā)性流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡，其中32%為新生兒低鈣血癥、抽搐） 經(jīng)合適治療后圍產(chǎn)期并發(fā)癥減少4倍,.,11,治療,手術(shù)治療是最佳選擇，如有手術(shù)禁忌可保守 藥物治療：靜脈用pamidronate，可有效緩解嚴重高鈣血癥，目前未發(fā)現(xiàn)對新生兒的不利影響。 手術(shù)時機：中孕期為最佳手術(shù)時機，晚孕期？,.,12,手術(shù)指征：,有癥狀的原發(fā)性甲旁亢 血鈣水平升高12mg/dl（2.93mmol/L） 有威脅生命的高鈣危象病史 沒有其他原因的與年齡和妊娠相應的肌酐清除率降低30% 腎結(jié)石或腎鈣化 尿鈣分泌增加：24小時尿鈣400mg 有骨質(zhì)受累的表現(xiàn) 依從性

7、差或隨訪困難 伴發(fā)疾病存在，可能會掩蓋疾病進展或者影響后續(xù)處理 患者要求手術(shù),.,13,妊娠晚期甲狀旁腺手術(shù),27周后手術(shù)治療的甲旁亢合并妊娠的病例16例 甲狀旁腺腺瘤81.2%，增生6.3%，腺癌12.5% 術(shù)后與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥：嬰兒5.9%，母親0% 因延誤診斷或推遲手術(shù)引起的并發(fā)癥：嬰兒17.6%-23.5%，母親18.8%-25.0% 25%病例出現(xiàn)先兆子癇 術(shù)后低鈣血癥：母親62.5%，新生兒17.6%,Schnatz PF，et al. OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY 60(10):672,.,14,新生兒情況,足月新生兒低鈣: exce

8、ssive dietary phosphate Hypomagnesemia neonatal hypoparathyroidism hypovitaminosis D maternal hyperparathyroidism antacids : large doses of calcium carbonate,.,15,高鈣危象,重度高鈣血癥，出現(xiàn)在血鈣3.0mmol/L 臨床表現(xiàn)為重度高鈣血癥，伴明顯脫水，嚴重威脅生命 妊娠合并甲旁亢的產(chǎn)婦，胎兒胎盤娩出后，母親向胎兒的鈣轉(zhuǎn)運被阻斷；同時母親產(chǎn)褥期處在脫水過程中，血清鈣濃度上升，易于發(fā)生高鈣危象,.,16,高鈣危象的治療,大量生理鹽水，根

9、據(jù)脫水的程度補充每日4-6L 必要時可行血液透析或腹膜透析降低血鈣水平，血鈣降至3.25mmol/L時相對安全 降鈣素可以降低血鈣水平，可用于高鈣危象治療 二磷酸鹽,.,17,CASES,1995年Masao等報道3例原發(fā)性甲旁亢合并非甲狀腺髓樣癌。所有3例都先發(fā)現(xiàn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進再發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌。第1例(26歲懷孕女性)在甲狀旁腺切除探查中發(fā)現(xiàn)甲狀腺濾泡癌。第2例（76歲女性）在甲狀旁腺亢進的定位影像學檢查中發(fā)現(xiàn)。術(shù)后診斷乳頭狀甲狀腺癌和異位甲狀旁腺。第3例(59歲女性)甲狀腺病變被誤認為甲狀旁腺病變，最后診斷甲狀腺乳頭狀癌。提示診斷了原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，需要小心除外甲狀腺病變。（

10、原發(fā)性甲旁亢合并甲狀腺髓樣癌為MEN2A型）,.,18,cases,原發(fā)性甲旁亢3例報道：3例孕婦合并甲旁亢，2例為中期妊娠時確診，1例晚期妊娠確診；1例保守治療后新生兒為低出生體重兒，合并腹膜、網(wǎng)膜和胰腺鈣化；2例積極手術(shù)治療后僅有1例出現(xiàn)新生兒一過性低鈣抽搐。 30歲，G1P0，孕17周主訴腎區(qū)疼痛、尿中有排石就診，查血清鈣下降，磷上升；孕24周診為甲狀旁腺腺瘤行切除術(shù)；孕38周因先兆子癇引產(chǎn)，娩一健康新生兒。 32歲，G1P0，孕8周因惡心、嘔吐伴乏力和體重減輕就診，即往1年前曾發(fā)生腎絞痛，查高血鈣低血磷高尿鈣正常水平甲狀旁腺素，6個月后復查結(jié)果未隨訪；入院后查血鈣3.1mmol/L（2

11、.1-2.6），P2.4mg/dl（2.5-4.5）0.8mmol/L（0.8-1.5）(0.8-1.5)；孕13周復查鈣3.1mmol/L，P2.5mg/dl（2.5-4.5），PTH0.52 (0-1)，外科手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)左下甲狀旁腺腺瘤1.5*1.0*0.5；術(shù)后血鈣2.4，P 3.3；妊娠至足月娩一健康新生兒。,.,19,cases,Ludwig等，21位孕婦39次妊娠，其中19次妊娠49%胎兒有并發(fā)癥，包括新生兒低鈣血癥、抽搐（18%），自發(fā)性流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡（31%），出現(xiàn)上述并發(fā)癥后發(fā)現(xiàn)孕婦存在甲旁亢。39次妊娠中1例行外科手術(shù)，預后好。 Delmonico等，21位孕婦，23次妊娠，13位未行手術(shù)孕婦的15次妊娠中有12次（80%）出現(xiàn)并發(fā)癥，