1、.,1,心內(nèi)科 毛雪娟 2013.12.12,2015.8.14,心內(nèi)科護理查房,.,2,本次查房目的,1.了解與本病案有關(guān)的心血管疾病相關(guān)知識 2.了解患者的病情及各項治療、護理措施的落實情況，針對護理問題及時處理，以提示在以后的工作中注意此類問題，不斷提高護理質(zhì)量及護士自身的素質(zhì)。,.,3,相關(guān)知識,.,4,心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn),.,5,誘因,感染：呼吸道感染最常見； 心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；

2、生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等； 妊娠與分娩； 血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴重脫水等； 其他：治療不當、合并甲亢或貧血。,.,6,心力衰竭的類型,按部位分型 （1 ）左心衰：指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，臨床上較為常見，以肺循環(huán)淤血為特征。 （ 2）右心衰：單純的右心衰竭主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)； （3 ）全心衰：左心衰竭后肺動脈壓力增高，使右心負荷加重，長時間后，右心衰竭也繼之出現(xiàn)，即為全心衰。,.,7,心力衰竭的類型,按發(fā)病速度分型 （1）急性心衰：因急性的嚴重心肌損害或突然加重的負荷，使心功能正常或處于代償期的心臟在短時間內(nèi)

3、發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化，臨床上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。 （2）慢性心衰：有一個緩慢的發(fā)展過程 一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其他代償機制參與。,.,8,臨床表現(xiàn),一、左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主 癥狀 1、程度不同的呼吸困難 勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 急性肺水腫,.,9,臨床表現(xiàn),2、咳嗽、咳痰、咯血 3、乏力、疲倦、頭昏、心慌 4、少尿及腎功能損害癥狀 體征 1、肺部濕性啰音 2、心臟體征(心臟擴大、奔馬律),.,10,臨床表現(xiàn),二、右心衰竭 以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主 癥狀 1、消化道癥狀 2、勞力性呼吸困難 體征 1、水腫 2、頸靜

4、脈征 3、肝大 4、心臟體征,.,11,美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)1928年心功能分級：,級： 患者患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。,.,12,美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)1928年心功能分級：,級：心臟病患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。 級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。,.,13,6分鐘步行試驗,6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰

5、竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離， 少于150 m，表明為重度心功能不全； 150425 m為中度心功能不全； 426550 m為輕度心功能不全。 本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。,.,14,心臟是一個強而有力的泵，通過復(fù)雜的動脈及靜脈網(wǎng)將血液輸送到所有重要的器官。 心臟、動脈和靜脈處于良好的狀態(tài)是非常重要的 輸送血液去心臟的動脈稱作“冠狀動脈” 冠狀動脈發(fā)生病變，即稱為“冠心病”,.,15,冠狀動脈,.,16,診斷冠心病常需要做哪些檢查？,超聲心動圖 放射性核素 心臟CT 冠狀動脈造影,動態(tài) 心電圖,.,17,冠心

6、病診斷金標準冠狀動脈造影,.,18,心律失常（cardiac arrhythmia）指心臟電活動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常，按其發(fā)生原理分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常。,.,19,心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常。房顫時心房激動的頻率達300-600次分，心跳頻率往往快而不規(guī)則，有時候可以達到100-160次分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。,.,20,.,21,心臟聽診心率快慢不一，心音強弱不等，節(jié)律絕對不規(guī)整，同時可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀。即在同一單位時間內(nèi)，脈率少于心率。,.,22,中國高血壓分級標準,正 常 血 壓 :收縮壓120

7、mmHg 和 舒張壓80mmHg 正 常 高 值 :收縮壓120139mmHg 和 舒張壓8089mmHg 高 血 壓 :收縮壓140mmHg 或 舒張壓90mmHg 1級高血壓（輕度）:收縮壓140159mmHg 或 舒張壓9099mmHg 2級高血壓（中度）:收縮壓 160179mmHg 或 舒張壓100109mmHg 3級高血壓（重度）:收縮壓 180mmHg 或 舒張壓110mmHg 單純收縮期高血壓: 收縮壓140mmHg 和 舒張壓90mmHg,.,23,高血壓患者心血管危險分層標準,.,24,危險因素:吸煙；血膽固醇220mg/dl；糖尿??；男性年齡55歲，女性65歲；早發(fā)心血管

8、疾病家族史(發(fā)病年齡：女性65歲，男性55歲)。 靶器官損害:左心室肥厚(心電圖或超聲心電圖)；蛋白尿或/和血肌酐輕度升高(1.2-2.0mg/dl)；超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊(頸、髂、股或主動脈；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。,.,25,病歷介紹,.,26,病史匯報,李同芬 女 57歲 已婚,.,27,病史匯報,現(xiàn)病史：患者源于1個月前多于體位變動時出現(xiàn)心悸，無胸悶、胸痛、無氣短、無惡心、嘔吐、無頭暈、黑矇，無意識障礙及抽搐，未予重視。1個月來患者上述癥狀間斷發(fā)作，每次持續(xù)約數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后自行緩解。3天前患者上述癥狀加重，急診以“急性心?！笔杖胛铱剖?。 主訴:發(fā)作性心悸一個月，加重伴乏力

9、3天。,.,28,病史匯報,.,29,病史匯報,.,30,病史匯報,.,31,病史匯報,.,32,病史匯報,.,33,病史匯報,.,34,病史匯報,.,35,病史匯報,.,36,病史匯報,.,37,病史匯報,.,38,病史匯報（起搏器植入術(shù)）,.,39,病史匯報（起搏器植入術(shù)）,.,40,病史匯報（起搏器植入術(shù)）,.,41,病史匯報（起搏器植入術(shù)）,.,42,病史匯報（起搏器植入術(shù)）,.,43,病史匯報（起搏器植入術(shù)）,.,44,病史匯報（起搏器植入術(shù)）,.,45,病史匯報（起搏器植入術(shù)）,.,46,病史匯報,遵醫(yī)囑予參麥、環(huán)磷腺苷葡胺靜脈輸液，西地蘭、速尿靜脈推注，單硝酸異山梨脂、安體、辛伐

10、他汀、華法林、貝那普利、替米沙坦、地高辛、美托洛爾口服，予活血化瘀、改善心肌代謝，強心、利尿，擴冠、抗凝，調(diào)脂、降壓等治療。,.,47,病史匯報,予I級護理，下病重，取端坐臥位，氧氣4L/min持續(xù)吸入，適量抬高床位，遙測心電監(jiān)護示房顫，予低鹽低脂飲食，詳記24h尿量，入院時壓瘡評估得分為-21分，預(yù)防跌倒評估得分為-5分。,.,48,病史匯報,輔助檢查： 心電圖 電解質(zhì) 生化全套 重點血凝四項,.,49,病史匯報,通過積極治療與護理，患者呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫消退，停吸氧，停記24h尿量，停病重，停遙測心電監(jiān)護，改測HR、PR Q1H,停測測HR、PR Q1H，改測BP BID。,

11、.,50,病史匯報,現(xiàn)患者神志清，精神明顯好轉(zhuǎn)，無明顯胸悶、氣喘癥狀，無頸靜脈怒張，口唇微紺食納可，尿量正常，大便每日一次，能下床至衛(wèi)生間如廁。,.,51,護理問題,1.心輸出量減少：與心臟負荷增加有關(guān)； 2.氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血、肺部感染有關(guān)； 3.恐懼、焦慮：與呼吸困難及擔(dān)心病情預(yù)后等有關(guān)； 4.活動無耐力：與呼吸困難、心搏出量減少有關(guān)； 5.體液過多：與體循環(huán)淤血有關(guān)； 6.潛在護理問題：壓瘡、便秘； 7.知識缺乏 8.潛在并發(fā)癥：栓塞、心源性休克、猝死、洋地黃中毒、體位性低血壓；,.,52,1.心輸出量減少：與心臟負荷增加有關(guān),護理目標：病人心輸出量改善，生命體征正常，尿量正常。

12、 嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。 觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。減少或排除增加心臟負荷的原因和誘因，如防止感冒，保持大便通暢，避免用力大便； 按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，輸液速度不超過30d/min，并限制水、鈉攝人。,.,53,給予雙鼻導(dǎo)管氧氣持續(xù)吸入，病房保持適宜的溫濕度，環(huán)境安靜舒適，保持充足的休息和睡眠 準確記錄24h尿量，維持水、電解質(zhì)平衡。 觀察藥物療效與毒副作用，出現(xiàn)情況時及時處理，利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等 護理評價：患者心輸出量增加，生命體征平穩(wěn)，允許停吸氧，停記24h尿量。,.,54,2

13、.氣體交換受損：與肺循環(huán)瘀血、肺部感染等有關(guān),護理目標：病人呼吸困難癥狀改善。 協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位，如端坐臥位、高枕臥位、半坐臥位。 予雙鼻導(dǎo)管氧氣3L/min吸入，做好安全用氧知識宣教。 為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。,.,55,協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢， 病情允許時，鼓勵病人下床活動，以增加肺活量。 向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等。 患者呼吸困難明顯時，陪伴病人，予心理支持，避免不良心理加重呼吸困難。 護理評價：患者呼吸困難癥狀緩解，紫紺癥狀緩解。,.,56,3.恐懼、焦慮：與呼吸困難及擔(dān)心病情預(yù)

14、后等有關(guān)；,護理目標:恐懼、焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療和護理。 病人出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適時，立即取端坐位，予氧氣吸入，守護在病人身旁，給病人以安全感。 耐心解答病人提出的問題，給予疾病相關(guān)知識的健康指導(dǎo)。 與病人及家屬建立融洽的護患關(guān)系，護理操作細致、耐心。,.,57,盡量減少外界壓力刺激，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛。 提供有關(guān)治療信息，介紹治療成功的病例，注意正面效果，使病人樹立信心。 護理評價：患者情緒穩(wěn)定，11-20恐懼、焦慮心理緩解，能積極配合治療與護理,.,58,4.活動無耐力：與心輸出量減少，組織缺血、缺氧致四肢無力有關(guān)。,護理目標：逐漸調(diào)高患者的機體耐力，生活自理能力基本恢復(fù)

15、。 根據(jù)心功能決定活動量，患者心功能級：絕對臥床，生活護理由護士完成。協(xié)助患者做好生活護理如：飲食護理、皮膚護理等，以滿足患者的基本生理及心理需求。 予低鹽低脂飲食，適量進食蔬菜和水果，少量多餐進食，以滿足機體能量需要。,.,59,指導(dǎo)臥床病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協(xié)助肢體被動運動 讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素。 鼓勵病人參與設(shè)計活動計劃，逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。 護理評價：患者活動耐力增加，自理能力基本恢復(fù)。,.,60,5.體液過多：與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細血管壓增高有關(guān)

16、。,護理目標：患者3日內(nèi)水腫癥狀消失，尿量增加。 予低鹽低脂、高蛋白、高維生素飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入。 保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。 觀察病人皮膚水腫消退情況，適量抬高雙下肢避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和壓瘡形成。,.,61,嚴格控制入水量及輸液速度，控制滴速在30d/min,詳記24小時尿量，告知患者及家屬記錄方法。 應(yīng)用利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時補鉀。 護理評價：11-21患者雙下肢水腫消退，患者尿量增加（尿量在11751800ml之間）,.,62,6.潛在護理問題：壓瘡、便秘；,護理目標：患者住院期間無壓瘡及便秘發(fā)生。 保持

17、床單元整潔、平坦，無碎屑，患者衣物穿著舒服，臥床時按時翻身，避免局部長時間受壓與潮濕，按摩受壓部位，必要時予氣墊床。 予低鹽低脂飲食，多進食蔬菜和水果，適量進水，飯后根據(jù)病情予適量活動，按摩胃腸道，促進腸蠕動，防止便秘。 護理評價：患者住院期間無壓瘡及便秘發(fā)生，11-25壓瘡評估得分為25分，水腫消退，每日大便一次。,.,63,7.知識缺乏：對疾病與治療缺少了解。,護理目標：患者了解并掌握自身疾病相關(guān)的知識 選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解疾病相關(guān)的知識。 心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當?shù)?，日常生活中要避免誘因的發(fā)生。 心力衰竭常見癥狀：呼吸困難

18、、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀或原有癥狀加重應(yīng)就醫(yī)。,.,64,飲食指導(dǎo)：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙限酒。 活動指導(dǎo)：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現(xiàn)心慌、氣促為度。 護理評價：患者患者了解并掌握自身疾病相關(guān)的知識，能按要求進食與活動。,.,65,8.潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、體位性低血壓等,護理目標：通過正確積極的治療與護理，患者無并發(fā)癥發(fā)生。 急性期必須對患者進行嚴密的心電監(jiān)護，按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)生命體征及心電圖等變化。 如出現(xiàn)嚴重的心律失常及猝死等情況時，及時通知醫(yī)生，準備好急救藥物及急救設(shè)備，如除顫器，起搏器等。,.,66,用藥過程中密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降 ；抗凝藥引起出血等，及時檢查電解質(zhì)、血凝等，監(jiān)測心率、血壓、心電圖等，根據(jù)病情及時調(diào)整用藥。 日常生活中避免體位性低血壓的發(fā)生：如起床三部曲等，變更體位時動作要緩慢。 護理評價：患者住院治療期間未發(fā)生