1、腫瘤相關(guān)性貧血主講人 李青,1.前言 2.腫瘤相關(guān)性貧血概述 3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療 4.中國EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南,前言,貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)減少或血紅蛋白濃度減低,致使機體不能對周圍組織細(xì)胞充分供氧的疾病。 腫瘤相關(guān)性貧血(cancer related anemia，CRA)主要是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程中以及治療過程中發(fā)生的貧血。, 2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類 2.2腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn),2.腫瘤相關(guān)性貧血概述,2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類,2.1.1按照貧血嚴(yán)重程度分級 2.1.2按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進(jìn)行分類,NCI（g/dl）,

2、0 正常,1 輕度,2 中度,3 重度,4 危及生命,11,10 11,8.0 9.9,6.5 7.9,6.5,WHO（g/dl）,9.510.9,8.0 9.4,6.5 7.9,6.5,11,11,9.1 11,6.1 9.0,3.1 6.0,3,中國（g/dl）,分級,2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類,2.1.1按照貧血嚴(yán)重程度分級 2.1.2按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進(jìn)行分類,腫瘤相關(guān)性貧血（化療相關(guān)）,腫瘤細(xì)胞,紅系細(xì)胞凋亡,腎臟損害,放化療影響,內(nèi)源性EPO減 少而引起貧血,我是2012新增內(nèi)容！,返回,腫瘤放化療引起骨髓抑制 及腎毒性造成紅細(xì)胞系損傷,腫瘤細(xì)胞,免疫系統(tǒng) 被激活,

3、貧血,細(xì)胞因子(TNF, IL-1a/b, IFN-g),減少 減少 抑制 EPO生成 鐵利用 BFU-E（紅系爆式集落形成單位） CFU-E（紅系集落形成單位）,TNF,巨噬細(xì)胞,吞噬紅細(xì)胞作用 異常紅細(xì)胞生成,非化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血,返回,與營養(yǎng)相關(guān)的發(fā)病機制,貧血,返回, 2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類 2.2關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況 2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn),2.腫瘤相關(guān)性貧血概述,CRA治療現(xiàn)狀,ECAS=The European Cancer Anaemia Survey (ECAS) CCAS=The Chinese Cancer Anaemia Survey (CCA

4、S),CRA, 2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類 2.2腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況 2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn),2.腫瘤相關(guān)性貧血概述,2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn),腫瘤相關(guān)性貧血的患病率為1040，并且腫瘤相關(guān)性貧血與其他類型的貧血是有區(qū)別的。首先，任何程度的貧血，腫瘤相關(guān)性貧血患者較缺鐵性貧血患者的EPO水平低。其次，腫瘤患者Hb和EPO之間的反饋調(diào)節(jié)減弱，在接受化療的患者中這種關(guān)系更明顯。再次，腫瘤患者可能更容易出現(xiàn)貧血癥狀，伴隨Hb濃度降低，在較高Hb值時就會表現(xiàn)出癥狀，而非腫瘤患者在低Hb值才表現(xiàn)出癥狀。 2.3.1 腫瘤相關(guān)性貧血與病人生活質(zhì)量的關(guān)系 2.3.2 腫瘤相關(guān)性

5、貧血與乏氧和抗腫瘤治療的關(guān)系,貧血,記憶力減退,情緒低落,乏力,睡眠差,注意力下降,活動能力減退,腫瘤相關(guān)性貧血危害：降低生活質(zhì)量,眩暈,2.3.2 腫瘤相關(guān)性貧血與乏氧和抗腫瘤治療的關(guān)系,氧分壓與腫瘤細(xì)胞,缺氧不僅產(chǎn)生影響腫瘤播散的蛋白質(zhì)組學(xué)改變，導(dǎo)致腫瘤惡性進(jìn)展，還影響多種抗腫瘤治療的效果，從而影響腫瘤患者的預(yù)后，缺氧誘導(dǎo)蛋白質(zhì)組和基因組的改變，有可能對放射抗拒有明顯的影響，腫瘤氧分壓低于2530 mmHg時，放射敏感性明顯下降。, 1.前言 2.腫瘤相關(guān)性貧血概述 3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療 4.中國EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南,3.1輸血治療 3.2 EPO 治療 3.3 EPO

6、治療與輸血治療對腫瘤病人的風(fēng)險與效益關(guān)系,3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療,返回,3.1輸血治療,在腫瘤相關(guān)性貧血的病人血紅蛋白水平明顯下降至7g/dL 或8g/dL之前，原則上不應(yīng)考慮輸血治療。而當(dāng)Hb7g/dL或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)時，或?qū)PO治療無效的慢性癥狀性貧血以及在沒有時間和機會接受EPO治療的嚴(yán)重貧血可考慮輸血治療。,輸注全血或紅細(xì)胞主要優(yōu)點是可以迅速升高血紅蛋白水平、可用于EPO治療無效的病人以及較EPO治療成本低。 缺點：1.反復(fù)多次輸血時更易引起過敏性反應(yīng)、急性溶血反應(yīng)、同種異體免疫反應(yīng)、血量超常和非心源性肺水腫。2.輸血存在感染的風(fēng)險。3.盡管輸血后血紅蛋白水平迅速升高，但惡性

7、腫瘤的持續(xù)存在或具有細(xì)胞毒性的化療藥物引起患者的紅細(xì)胞生成性反應(yīng)依然鈍化，血紅蛋白很快降至輸血前水平，治療過程中血紅蛋白的波動較大，維持時間短 。,3.2 EPO 治療,3.1輸血治療 3.2 EPO 治療 3.3 EPO治療與輸血治療對腫瘤病人的風(fēng)險與效益關(guān)系,3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療,3.3 EPO治療與輸血治療對腫瘤病人的風(fēng)險與效益關(guān)系,3.3.1 EPO治療對病人生存期的影響 3.3.1.1 EPO治療放療導(dǎo)致貧血的ENHANCE研究 3.3.1.2 EPO預(yù)防化療導(dǎo)致貧血的BEST研究 3.3.1.3 重組人紅細(xì)胞生成刺激素和癌癥患者的死亡率：一項隨機試驗的薈萃分析 (lancet)

8、 3.3.1.4 達(dá)依泊汀治療化療導(dǎo)致的貧血患者的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗的單個患者層面數(shù)據(jù)匯總分析 (JCO) 3.3.2 輸血與病毒感染問題,病 人 組 成 對 比,病人組成分析 1.Lancet薈萃分析中，乳腺癌和頭頸癌的病人比重過大，占 37.1% 2. JCO薈萃分析中，乳腺癌病人占9.8%，頭頸癌未及。 3.乳腺癌和頭頸癌是NCCN用藥指南中明確的ESAs用藥風(fēng)險 腫瘤。,納 入 研 究 對 比,兩篇薈萃分析的納入研究對比 1.Lancet薈萃分析納入多個超適應(yīng)癥使用ESAs的研究，如針 對放療或者不進(jìn)行化療或放療的患者。而JCO研究只在適應(yīng) 癥規(guī)定的化療研究之內(nèi)。 2.Lanc

9、et薈萃分析納入的研究在安慰劑對照，隨機抽樣步驟方 面及研究終點定義均不如JCO薈萃分析定義明確。 3.目標(biāo)靶血紅蛋白的控制上 ，JCO嚴(yán)格控制在12g/dl就停藥 。,3.3.2 輸血與病毒感染問題,2007年美國食品藥品監(jiān)督管理局的腫瘤藥物顧問委員會（ODAC）為EPO在臨床上的應(yīng)用而專門舉行的會議中指出，近20年來，由于對于血液檢驗技術(shù)的改善，美國因輸血導(dǎo)致的病毒感染（主要為艾滋病病毒感染）明顯下降，相比之下，過分地應(yīng)用EPO來預(yù)防貧血的出現(xiàn)可能導(dǎo)致病人的生存期縮短。因此，美國ODAC指出，EPO應(yīng)主要用于減少腫瘤化療引起的貧血，并嚴(yán)格控制EPO的預(yù)防性使用。 而目前中國的情況則有所不同

10、，輸血導(dǎo)致病毒感染，主要是病毒性肝炎，尤其是丙型肝炎病毒，這一情況應(yīng)該值得關(guān)注。丙型病毒性肝炎最常見的傳播途徑是輸血、血漿或血制品等，80%90%的輸血后肝炎為丙型肝炎。接受過輸血、血液透析、器官移植、非一次性注射器和未經(jīng)嚴(yán)格消毒的五官科器械、各種內(nèi)鏡等都是丙型肝炎高危人群。 在權(quán)衡腫瘤生長和輸血導(dǎo)致病毒性肝炎風(fēng)險方面，作為治療腫瘤相關(guān)性貧血的主要手段，在中國EPO的使用推薦等級應(yīng)比歐美國家要高。,4.3 指南3腫瘤化療相關(guān)性貧血治療,4.4 指南4 腫瘤患者輸血相關(guān)適應(yīng)癥,4.5 指南5輸血和EPO治療所致血栓的預(yù)防,應(yīng)用EPO治療腫瘤貧血時，一般Hb上升至12g/dL時可以停藥，要注意高Hb出現(xiàn)，對于有高血栓形成的高危人群，見指南5，應(yīng)采用低分子肝素治療，每日20004000IU，可每日1次，也可1日2次。一般應(yīng)用12周。如出現(xiàn)血栓，可應(yīng)用纖溶酶原激活劑或低分子肝素進(jìn)行治療 。亦可以用阿司匹林40-100mg/日口服，以此來預(yù)防深靜脈血栓。,血栓形成風(fēng)險評估，以作相應(yīng)預(yù)防 *血栓栓塞史 *遺傳變異 *血液高凝狀態(tài) *化療前血小板計數(shù)升高 *高血壓 *類固醇 *長期制動 *近期手術(shù) *多發(fā)性骨髓瘤的某些治療 *激素類藥物等。,4.7 指南7EPO使用方