1、壓瘡護理新進展,壓瘡的概況,有文獻報道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%8.8%，高達11.6%，脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%85%，且8%與死亡有關(guān) 老年住院患者，發(fā)生率為10%25% 一直是基礎(chǔ)護理工作中的重中之重，也是評價護理工作質(zhì)量的重要指標，也是護理領(lǐng)域中的難題,國內(nèi)、外對壓瘡護理的認識,認為壓瘡完全可以預防 這種觀點在我國占統(tǒng)治地位。林菊英在醫(yī)院護理管理學中提出發(fā)生壓瘡的標準為0%時，尚有附加說明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準擴大。,國內(nèi)、外對壓瘡護理的認識,國外護理認為： 1.壓瘡絕大多數(shù)是可以預防的，但并非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，2448小時

2、就可以發(fā)生壓瘡 2.嚴重負氮平衡的惡液質(zhì)病人，因軟組織損耗、失去了保護作用，自身修復亦困難 3.神經(jīng)內(nèi)科病人喪失感覺的部位其營養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生,國內(nèi)、外對壓瘡護理的認識,4.神經(jīng)外科病人需用鎮(zhèn)靜劑減少顱內(nèi)壓增高的危險，勤翻身也不利于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定 5.癲癇大發(fā)作及顱骨開窗病人難以調(diào)節(jié)體位 6.成人呼吸窘迫綜合癥病人改變體位時可引起缺氧，使用通氣裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動時可能發(fā)生支氣管痙攣 7.血壓不穩(wěn)定病人側(cè)臥位時可影響血壓的波動，有心臟病病人翻身易發(fā)生心率不齊等,2007NPUAP壓瘡的新定義,由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，

3、而引起的組織破壞和壞死。 2007NPUAP壓瘡的新定義 指皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。,壓瘡的特征,發(fā)生在骨隆突部位 由于受壓引起 深淺不一 通常存在壞死組織 邊緣硬而干燥 輪廓常呈圓形或火山口狀 疼痛不明顯,壓瘡的特征,分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色 繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié) 病人往往伴有營養(yǎng)不良 可發(fā)生于任何的壓力源 可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生,壓瘡的分期,NPUAP1998壓瘡分期 NPUAP2007壓瘡分期 根據(jù)傷口的顏色（RYB）分,NPUAP1998壓瘡分期（分四

4、期）,期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白 期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性，臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口 期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜，臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織 期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層，骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)機囊）,NPUAP2007壓瘡分期,可疑的深部組織損傷 期（Stage ) 期（Stage ) 期（Stage ) 期（Stage ) 不明確分期,可疑的深部組織損傷,皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲运?與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的

5、軟組織可能有疼痛、硬結(jié)，有粘糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷,可疑的深部組織損傷,進一步描述（補充說明） 在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測 厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快 足跟部是常見的部位 這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露,期（Stage ),在骨骨突出處的皮膚完整伴有壓之不退色的局部性紅斑 深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同 進一步描述（補充說明） 受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬結(jié)，表面變軟，發(fā)熱或者冰冷,期（Stage ),此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別 可表明“處于危險狀態(tài)”,期（Stage )

6、,真皮部分缺失 表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍 伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面） 無腐肉 也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰,期（Stage ),進一步的描述（補充說明） 表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍 無腐肉或瘀傷 此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰發(fā)炎、浸漬或者表皮剝脫 瘀傷表明有可疑的深部組織損傷,期（Stage ),全層皮膚組織缺失 可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但組織缺失的深度不明確 可能包含有潛行和隧道,期（Stage ),進一步描述（補充說明） 此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍 相

7、對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍 骨頭或肌腱不可觸及或無外露,期（Stage ),全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潛行或隧道 進一步描述（補充說明） 第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異,期（Stage ),鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍 可能擴展到肌肉和或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看見或觸及骨頭肌腱,不明確分期,全層組織缺失 可以底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色） 進一步描述（補充說明） 只有去除足夠多的腐肉或焦

8、痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度，明確分期,不明確分期,足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感），可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被去除,根據(jù)傷口的顏色,將壓瘡的愈合過程分為 R（Red) 紅色傷口 Y（Yellow） 黃色傷口 B（Black） 黑色傷口,壓瘡的評估,壓瘡的局部情況 壓瘡的影響因素 壓瘡危險因素評估量表,壓瘡的局部評估,1.壓瘡的大小、潛行 2.分期 3.形狀 4.部位 5.滲出液的量 感染？ 疼痛？,壓瘡的記錄,壓瘡的部位、大小、組織形態(tài)、氣味、滲出液、潛行隧道、有無存在感染、周圍皮膚情況、病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做好記錄。

9、,壓瘡的影響因素,內(nèi)在因素營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、水腫等 外在因素壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等 誘發(fā)因素坐、臥的姿勢、移動病人的技術(shù)、大小便失禁、個體的社會狀態(tài)和吸煙等。,壓瘡危險因素1.壓力,Braden（1987）認為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強度和持續(xù)時間，皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力 壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍 壓力與時間關(guān)系的研究顯示：低壓長時間的壓迫造成的組織危害高壓短時間的壓迫,壓瘡危險因素1.壓力,皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4Kpa），最長承受時間為2h 肌肉及脂肪組織比皮膚對

10、壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性,壓瘡危險因素2.剪切力,引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平滑移動的力量 當身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡 作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導致組織氧張力下降，因此，它比垂直方向的壓力更具危害,壓瘡危險因素2.剪切力,與體位密切相關(guān)，發(fā)生在深部組織中 有實驗證明，剪切力只要持續(xù)存在30min，即可造成深部組織的不可逆損害 如果將受壓部位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流,壓瘡危

11、險因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性 可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10% 摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力干燥皮膚，大量出汗則降低摩擦力,壓瘡危險因素3.摩擦力,床鋪皺褶不平，有渣屑，皮膚潮濕或搬動是拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力,壓瘡危險因素4.潮濕,有人報道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高出5倍 潮濕皮膚的酸堿度改變皮膚角質(zhì)層的屏障功能表皮損傷，細菌增殖 常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等 正常皮膚偏酸性，PH值4.05.5，尿和糞均為堿性,壓瘡的危險因素評估,如果事先做

12、一個壓瘡發(fā)生危險因素評估，凡認為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生壓瘡，采取措施的只有38.2%會發(fā)生壓瘡 Hibbs：已發(fā)生的壓瘡中95%是可以預防的，而5%則屬于不可避免的 研究表明：應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表（RAS）是簡便的最具預測能力的方法,壓瘡危險因素評估量表的應(yīng)用,Braden Scale 評分表 Norton Scale 評分表 Waterlow Scale 評分表,Braden 評分表,Braden 評分表,分數(shù) 623分 越低越危險 輕度危險 1518分 中度危險 1314分 高度危險 1012分 極度危險 9分以下,Braden Scale評分法,美國臨床研究顯示

13、，使用此表對高危病人采取措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60% 國內(nèi)，謝小燕等人在內(nèi)、外科、老人院、ICU中對Braden Scale進行了廣泛的信度與效度檢驗，認為其是信度和效度較好的壓瘡評估量表 將護理工作重點從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預防，提高了預防壓瘡的有效性,應(yīng)用Braden計分表預測及預防壓瘡的護理研究,Braden計分結(jié)果顯示，高、中危者必須給予有效減壓的措施，加強皮膚護理和營養(yǎng)護理，有所側(cè)重給予預防教育，才能降低壓瘡的發(fā)生率 對低危者和無危者重點是加強預防教育，教會病人及其家屬自理自護技巧，特別是在臥床期間，要加強翻身和皮膚清潔護理，同時加強預防性監(jiān)測,美國皮膚護理規(guī)程,評估壓瘡危

14、險因素 評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化 每2h翻身一次 保持床頭低于30度角 降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力 將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動,美國皮膚護理規(guī)程,保持皮膚清潔、光滑、干爽 避免骨突出處受壓,傳統(tǒng)的傷口處理方式,消毒清潔，自然愈合 傷口變干，傷口愈合時間長 壓瘡的治療方法是因其認識的改變而存在差異。過去普遍認為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合，目前則認為在無菌濕潤條件下有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合，提出傷口濕潤環(huán)境愈合理論。,濕性愈合理論基本原理,無痂皮形成 濕潤和低氧環(huán)境毛細血管的生成，成纖維細胞和內(nèi)皮細胞的生成，角質(zhì)細胞增殖 發(fā)揮了滲液的重要作用

15、，不粘連創(chuàng)面，避免再次機械性損傷，減輕了疼痛，為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境,濕性愈合理論基本原理,保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子，滲液還能有效地維持細胞的存活，促進多種生長因子的釋放，刺激細胞增殖 密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細菌生長，有利于白細胞繁殖及發(fā)揮功能,濕性愈合的優(yōu)點,調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成 有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解 促進多種生長因子釋放 保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長 無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷 保護創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛,現(xiàn)代敷料的種類,透明薄膜敷料：如3M薄膜 水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼粉、 水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒

16、等 藻酸鹽敷料：優(yōu)賽、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 泡沫類敷料：如滲液吸收貼、得濕舒等,現(xiàn)代敷料的種類,親水性纖維：如愛康膚 銀離子敷料：如德濕銀、愛康膚銀等 島狀敷料 油紗敷料,新型傷口敷料及產(chǎn)品的選擇,創(chuàng)口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品 不同時期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品 使用中，重點是看敷料能從傷口中帶走什么,壓瘡傷口的護理,可疑的深部組織損傷,謹慎處理！ 不能被表象所迷惑 取得患者及家屬的同意 明確可能存在的深部損害,可疑的深部組織損傷,嚴禁強烈和快速的清創(chuàng) 早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng) 密切觀察傷口變化,期壓瘡的敷料選擇,改善局部供血供氧 減少摩擦，減輕局部壓力 吸收皮膚分泌物

17、，保持皮膚的PH值 維持適宜溫度,期壓瘡的敷料選擇,透明貼 潰瘍貼 滲液吸收貼 皮膚保護膜,期壓瘡的敷料選擇,未破的小水皰（直徑小于5mm） 大小皰（直徑大于5mm） 真皮層受損，滲液多的 小潰瘍,期壓瘡的敷料選擇,傷口邊緣至周圍2cm處用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝膠敷料封閉傷口，超過邊緣2cm，最初一周隔日更換一次，一周后，3-5天更換一次。,-期壓瘡的敷料選擇,存在硬痂可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化） 疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口 （1）水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料 （2）美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或

18、泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存在有感染的傷口,-期壓瘡的敷料選擇,紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長 （1）鹽水紗布濕敷 （2）根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面 +紗布或封閉敷料覆蓋,不可分期壓瘡的敷料選擇,有壞死組織腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染 傷口清創(chuàng)是基本的處理原則 沒有紅、腫、浮動或滲出的保留干痂 一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時清創(chuàng),不可分期壓瘡的敷料選擇,壞死組織存在： 1.影響傷口評估 2.影響肉芽生長 3.影響傷口收縮 4.影響表皮細胞的爬行 5.促進細菌的生長 6.產(chǎn)生臭味,不可分期壓瘡的敷料選擇,清創(chuàng)方法： 1.外科清創(chuàng) 2.機械清創(chuàng) 3.自溶清創(chuàng) 4.酶解清創(chuàng) 5.蛆蟲清創(chuàng),何時更換治療方案,當出現(xiàn)以下情況時應(yīng)當更換治療方案 創(chuàng)面加深或加大 創(chuàng)面上滲液變多 傷口在24周內(nèi)沒有明顯改變跡象 傷口出現(xiàn)感染跡象 治療方案執(zhí)行有困難,何時更換治療方案,更換治