1、,第三十一章 嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 病 人 的 麻 醉 Anesthesia for Trauma 瀘州醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,一、引 言 Introduction,1, 每年10萬多中國人死于嚴(yán)重創(chuàng)傷 1, More than 100,000 Chinese die from traumatic causes each year,2, 死亡原因排位第四，僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾病。 2, Injury ranks as leading cause of death in China, following heart disease, cancer,and cerebrovascular diseas

2、e.,the fourth,第一節(jié) 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情嚴(yán)重程度的評估,Preoperative evaluation of the illness state severity in trauma patients,術(shù)前評估的目的 Purpose of Preoperative Assessmemt 用最小的風(fēng)險糾正外科病理改變 To permit correction of the surgical pathology with the minimum of risk to the patient.,目的 計(jì)劃 效果,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情危重來自兩個方面 Severity of illness s

3、tate from two aspects,創(chuàng)傷性原因 Trauma causes,非創(chuàng)傷性原因 None Trauma causes,創(chuàng)傷評分,閉合性顱腦損傷的傷情評分,CRAMS評分,生命器官功能不全的評估,RTS評分,包括以下內(nèi)容： (一) ASA病情評估分級 (二) 閉合性顱腦損傷的傷情評分與分型 (三) 創(chuàng)傷評分(TS) (四) CRAMS評分 (五) 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評估,創(chuàng) 傷 評 分 trauma score (TS),TS,格拉斯哥昏迷記分法 Glasgow Coma Scale 呼吸頻率 Respiratory rate 呼吸困難 dyspnea 收縮壓 Sy

4、stolic blood pressure 毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn) re-engorge test of capillary,TS的意義： （1）TS為14-16分，生理變化小，存活率為96% （2）TS為1-3分，生理變化很大，死亡率超過96% （3）TS為4-13分，生理變化明顯，存活率為96% （4）通常將TS小于12分為重傷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評估 Evaluation of Vital Organ Function Deficiency in Tauma Patient,心臟功能估計(jì) Heart fuction 肺功能估計(jì) Lung fuction 肝功能估計(jì) Liver

5、 fuction 腎功能估計(jì) kidney fuction 失血量的估計(jì)! Blood loss,失血量估計(jì) Evaluation of Blood Loss Volume 1、失血、失液量估計(jì)和血容量的補(bǔ)充是嚴(yán)重創(chuàng)傷病人術(shù)前（preoperation)、術(shù)中(intraoperation)及術(shù)后(postoperation)處理的重點(diǎn)問題(focal points)！,損傷程度 injury level,損傷部位 injury site,病人臨床表現(xiàn) Clinical manifestation,實(shí)驗(yàn)檢查 Laboratory inspection,血壓blood pressure,2、 失

6、血量 Blood loss volume,4、嚴(yán)重骨盆骨折失血量可高達(dá)4000ml以上 5、失血量達(dá)全身血容量15%以下時,可僅輸平衡液. 6、急性失血量超過全身血容量30%時,機(jī)體難以代償.,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn) illness characteristic of severe trauma patients,病情特點(diǎn) The illness characteristic,緊急！ Emergency,嚴(yán)重！ Severe,復(fù)雜！ Complication,疼痛！ Severe Pain,飽 胃！ Full stomach,第二節(jié) 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn) Anesthesia charact

7、eristic,不能耐受深麻醉(deep anesthesia) 病情 + 麻醉方法和麻醉藥物,難以配合麻醉,疼痛,嚴(yán)重循環(huán)障礙-煩躁不安,局部麻醉(local anesthesia)、神經(jīng)阻滯(nerve block)和硬膜外麻醉(epidural anesthesia),難以避免嘔吐(vomiting)誤吸(aspiration),飽胃,神志,藥物,機(jī)械刺激,消化道與呼吸道的隔絕,麻醉處理關(guān)鍵,麻醉藥作用時間明顯延長,循環(huán)功能障礙,肝腎功能繼發(fā)受損,常伴有不同程度的脫水（Dehydration)、酸中毒(Acidosis),循環(huán)功能障礙,腎功能繼發(fā)受損,常需支持循環(huán)功能 support c

8、irculation function,Fluid Resuscitation,Vascular active drugs,第三節(jié)、麻醉前急救(first aid)及治療,麻醉前的復(fù)蘇治療是提高麻醉、手術(shù)安全性的重要環(huán)節(jié)。 3個原則！ 1，若立即手術(shù)是挽救病人生命的唯一措施，則在有效的急救措施基礎(chǔ)上，需考慮立即開始麻醉手術(shù)。 2，如無立即危及病人生命的病情，可先行有效治療，待病人一般情況改善后再行手術(shù)治療。 3，避免過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前完善無瑕的準(zhǔn)備，有可能因喪失手術(shù)時機(jī)反而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。,第四節(jié) 麻醉處理原則,術(shù)前處理 麻醉藥與麻醉方法選擇 肌松藥的應(yīng)用 麻醉過程監(jiān)測 麻醉期間呼吸、循環(huán)管理,術(shù)前處

9、理,術(shù)前應(yīng)給適量止痛、鎮(zhèn)靜藥，消除病人緊張恐懼。 應(yīng)用原則： 不使血壓降低；不抑制呼吸； 對已昏迷或垂危病人只應(yīng)用抗膽堿藥； 對處于休克狀態(tài)病人，最好是小量、分次靜脈給藥。,局部麻醉 優(yōu)點(diǎn)：對呼吸、循環(huán)的干擾最小。 缺點(diǎn)：肌肉不夠松弛；探查腹腔和牽拉臟器時，病人常感不適。 適應(yīng)癥：僅適用于短小淺表的小手術(shù)；創(chuàng)傷性休克的病人（缺乏麻醉人員或設(shè)備簡陋的基層醫(yī)院）。,一、麻醉選擇,麻醉選擇應(yīng)根據(jù)病人情況、手術(shù)要求選用局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。,椎管內(nèi)麻醉 應(yīng)用原則：在休克好轉(zhuǎn)之前，禁用椎管內(nèi)麻醉。 僅適用于病情較輕、術(shù)前經(jīng)治療已使低血容量得到一定程度糾正，低、中平面的硬膜外阻滯，但仍應(yīng)謹(jǐn)慎從事

10、。,全身麻醉 1、是嚴(yán)重創(chuàng)傷病人最常選用的麻醉方法。 2、它具有意識消失、鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛等優(yōu)點(diǎn)。 3、對循環(huán)的干擾取決于全麻的深淺，因此嚴(yán)重創(chuàng)傷病人應(yīng)避免深麻醉。,吸入麻醉 氟烷與氧化亞氮合用，是休克病人常選用的麻醉方法,靜脈全麻 大多數(shù)靜脈全麻藥可作為全麻誘導(dǎo)藥。 硫噴妥鈉、安定、依托咪酯、異丙酚、氯胺酮,麻醉誘導(dǎo) 麻醉誘導(dǎo)的關(guān)鍵之一是必須首先控制呼吸道，防止胃內(nèi)容物反流和誤吸，可采取下列措施：并由技術(shù)熟練者操作。 1、放置粗胃管吸引。 2、使用H2組胺受體阻滯藥，如西咪替丁。 3、表面麻醉清醒氣管插管。 4、氣管插管應(yīng)結(jié)合壓迫環(huán)狀軟骨法進(jìn)行。,麻醉維持 低血容量休克病人對全麻藥的耐量減

11、少，無論吸入、靜脈或靜吸復(fù)合用藥僅需小量就足以維持麻醉，如輔以肌松藥用量可更少。 創(chuàng)傷病人的麻醉方法必須掌握多種麻醉藥復(fù)合的平衡麻醉原則。,二、肌松藥在嚴(yán)重創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用 優(yōu)點(diǎn)：可使麻醉保持在較淺水平，從而減輕全麻藥對循環(huán)的影響；可使體腔內(nèi)手術(shù)區(qū)顯露更好，有助于手術(shù)順利施行。,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人肌松藥的選擇： 1、琥珀膽堿是休克病人快速誘導(dǎo)插管的常用藥物應(yīng)警惕高鉀血癥 2、胃飽滿病人宜清醒插管、選用非去極化肌松藥 3、泮庫溴銨、維庫溴銨與阿曲庫銨對心血管的影響輕微，麻醉誘導(dǎo)和維持均可應(yīng)用 4、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人肌松藥用量應(yīng)酌情減少,三、麻醉過程監(jiān)測,脈率與動脈壓 尿量 CVP與PWAP T HCT

12、動脈血乳酸 動脈血?dú)?便攜式生化檢測儀 i-STAT,四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理,(一) 循環(huán)管理： 1維持良好血壓水平 2控制心律失常 3支持心泵功能 4改善微循環(huán) (二) 呼吸管理 1SpO2監(jiān)測 2PETC02監(jiān)測,第五節(jié) 幾種常見嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理,一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理要點(diǎn) 二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理要點(diǎn) 三、脊柱損傷病人的麻醉處理要點(diǎn) 四、擠壓綜合征病人的麻醉處理要點(diǎn),一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理,胸部創(chuàng)傷可致呼吸或循環(huán)功能嚴(yán)重受損，其死亡率為6.3%，多合并嚴(yán)重休克、心包填塞，呼吸道梗阻、嚴(yán)重血?dú)庑亍⑷毖?，以致呼吸循環(huán)驟停，應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)和處理。,麻醉處理總原則: 淺麻醉，輔

13、助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能。 不宜應(yīng)用N20，可考慮輔用局麻或肋間神經(jīng)阻滯，以維持淺全麻。,二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理,麻醉選擇： 1. 嚴(yán)重肝、脾破裂的出血量大，治療應(yīng)越早越好，同時應(yīng)努力糾正失血性休克，當(dāng)休克初步改善后，應(yīng)立即在氣管內(nèi)淺麻醉下手術(shù)。 2. 對單純胃腸道損傷，如無明顯失血癥狀，情況也較好，可選用連續(xù)硬膜外阻滯。,三、脊柱損傷病人的麻醉處理要點(diǎn),脂肪栓塞 為骨折后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為7.7%，死亡率高達(dá)16.3%。,四、擠壓綜合征病人麻醉處理,1、因常并存腎功能不全，麻醉選擇及術(shù)中處理均應(yīng)以不影響腎功能為前提。 2、如果不存在休克，下肢截肢可選硬膜外阻滯； 3、如為多發(fā)損傷或伴低血容量休克，須全麻； 4、伴高血鉀者避免用琥珀膽堿，并可輸高張葡萄糖液加胰島素