1、醫(yī)療文書書寫規(guī)范，醫(yī)療文書書寫規(guī)范，吳昌友，大成社區(qū)服務(wù)中心普通門診主任，醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷書寫規(guī)范。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、圖像、切片等數(shù)據(jù)的總和，包括門診(急診)病歷和住院病歷。(患者疾病、診斷和治療的書面記錄)、醫(yī)療文書和病歷。病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過詢問、體檢、輔助檢查、診斷、治療和護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲取相關(guān)信息，并對(duì)醫(yī)療活動(dòng)記錄進(jìn)行匯總、分析和整理的行為。添加：特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄檢驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。醫(yī)療文件書寫標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫基本要求。原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。文字：整潔、清晰、準(zhǔn)確、流暢、標(biāo)點(diǎn)正確。

2、使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。沒有正式中文翻譯的外國語言通用縮寫和癥狀、體征和疾病名稱可以在外國語言中使用。詞語中的所有數(shù)字應(yīng)為阿拉伯?dāng)?shù)字。血壓：毫米汞柱。病歷書寫規(guī)范，病歷書寫規(guī)范，病歷書寫基本要求，3、筆：住院病歷：藍(lán)黑墨水，碳墨水；復(fù)制：藍(lán)色或黑色油水圓珠筆；過敏藥物，上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷，取消醫(yī)囑：急診病歷：藍(lán)黑墨水、碳墨水、藍(lán)色或黑色油水圓珠筆。4.時(shí)間：年、月、日、小時(shí)、分鐘：急診、搶救、手術(shù)、死亡、醫(yī)囑等。有兩種記錄方式：例如，2002年8月1日下午2: 02，200281，14336000；2002 . 8 . 1 . 2醫(yī)療文件書寫規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、病歷書寫基本要求5。頁碼：門診(急

3、診)病歷、住院病歷。每頁都標(biāo)有頁碼，并填寫患者姓名和住院(門診)號(hào)，不留空白。6.修訂：保持原始記錄清晰可辨，不得涂改(包括用刮、粘、涂等方法覆蓋或去除原始字跡)。)。I:如果在寫作過程中有錯(cuò)別字，我應(yīng)該用雙線標(biāo)出錯(cuò)別字，并在下面寫下正確的單詞。我的上級(jí)有責(zé)任審查和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員寫的病歷。注明修改日期，并在修改處簽字。醫(yī)療文件書寫標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫基本要求。7.許可：病歷內(nèi)容應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定書寫和簽署。從業(yè)人員：入院記錄、首次(病程)記錄、階段總結(jié)、交接(接班)記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄。8.時(shí)限：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成門急診病歷(包括上級(jí)醫(yī)師的修訂)。因緊急搶救未能及時(shí)

4、書寫病歷：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)填寫病歷，并做好記錄。病歷書寫規(guī)范，病歷書寫規(guī)范，病歷書寫基本要求，9，格式內(nèi)容：患者知情同意書：范圍，醫(yī)患簽名，24小時(shí)內(nèi)入院出院記錄，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，首診記錄，醫(yī)囑：醫(yī)療簽名10，醫(yī)生簽名：簽我的全名，清晰易讀。醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷書寫規(guī)范門診病歷，(一)門診病歷1份，使用藍(lán)黑墨水、碳墨水、藍(lán)色或黑色油水圓珠筆。2.當(dāng)病人去看醫(yī)生時(shí)，接待醫(yī)生應(yīng)及時(shí)完成。病人每次看醫(yī)生都應(yīng)該寫門診病歷。3 .編號(hào)：醫(yī)院保存的門診病歷要編號(hào)，醫(yī)院保存的門診病歷手冊(cè)不編號(hào)。4.門診病歷：包括門診病歷首頁(門診手冊(cè)封面)、病歷、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像資料等。病

5、歷書寫規(guī)范，門診病歷書寫規(guī)范，5，門診病歷首頁：包括7.首診病歷：書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科室、主訴、當(dāng)前病史、既往病史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診療意見、醫(yī)生簽名等。8、隨訪病歷：書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科室、主訴、目前病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見和醫(yī)生簽名等。9.第一次到某個(gè)科室就診符合初始病歷的要求；門診隨訪、隨訪、服藥記錄應(yīng)符合隨訪病歷的要求。10、輔助檢查報(bào)告出具后24小時(shí)內(nèi)檢查結(jié)果的病歷。11、病歷書寫規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、門診病歷書寫規(guī)范、診斷證明、病假證明，必須向患者或其家屬交待，相關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上。(知情同意書應(yīng)保存在醫(yī)院中)。12.搶

6、救危重病人時(shí)，要書寫搶救記錄(與住院病歷相同)，規(guī)范病歷和急診病歷的書寫。除了與門診病歷相同的書寫要求和內(nèi)容外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：就診時(shí)間和每次治療的治療時(shí)間應(yīng)以分鐘記錄。體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)和其他相關(guān)生命體征。醫(yī)療文書書寫規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、急診病歷書寫規(guī)范、危重疑難病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄會(huì)診或轉(zhuǎn)院專業(yè)醫(yī)師等情況。搶救危重病人時(shí)，應(yīng)書寫搶救記錄。對(duì)于意識(shí)不清的患者，應(yīng)注明病情、對(duì)疾病的理解程度以及與患者的關(guān)系。醫(yī)療文書書寫標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)急診觀察室病歷，(3)急診觀察室病歷急診觀察室患者要求建立大型病歷。各記錄內(nèi)容的具體要求參照住院病歷。出急診觀察室時(shí)，必須有總結(jié)(或轉(zhuǎn)專業(yè)記

7、錄)，其格式與住院病歷中的出院記錄相同，并說明患者的去向(入院、轉(zhuǎn)科、回家)和注意事項(xiàng)。醫(yī)療文書和知情同意書的書寫規(guī)范明確規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)回答患者的詢問。”因此，在具體的醫(yī)療活動(dòng)中，認(rèn)真落實(shí)患者知情同意權(quán)已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的法律責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)療文書的書寫規(guī)范、知情同意和知情：指患者有權(quán)了解和被告知疾病、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用等真實(shí)情況。同意：指患者選擇、接受或拒絕的權(quán)利(自我醫(yī)療的權(quán)利)。知道不等于同意，同意必須建立在知道的基礎(chǔ)上。知情同意貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)。醫(yī)療文件書寫規(guī)范，知情同意書，知情同意書：口頭通知，病歷：P101。附件1、2、3描述了書面知情同意書：手術(shù)同意書的專項(xiàng)檢查、特殊治療同意書的專項(xiàng)檢查(治療)范圍、醫(yī)療文件的書寫標(biāo)準(zhǔn)、知情同意書的事項(xiàng)、1。具有一定風(fēng)險(xiǎn)和可能不良后果的檢查和治療。2.由于患者的體質(zhì)特殊或病情危急，可能會(huì)對(duì)患者造成不良的后遺癥和危