1、危重病人觀察要點(diǎn) 1、 根據(jù)病情妥善安置患者，采取合適體位，如休克患者給與中凹臥位2、 嚴(yán)密觀察生命體征并記錄，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)，觀察呼吸、脈搏、心率、脈血壓、尿量、意識(shí)狀態(tài)等3、 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給與氧氣吸入和氣道濕化，對(duì)人工氣道患者，按氣管插管和氣管切開護(hù)理常規(guī)進(jìn)行4、 嚴(yán)密觀察各引流管是否通暢，妥善固定，防止受壓打折及滑脫，準(zhǔn)確記錄并按時(shí)總結(jié)5、 保持靜脈通道通暢，根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)輸液速度，如患者有體液不足的危險(xiǎn)，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充液體及定時(shí)監(jiān)測(cè)患者各實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果6、 加強(qiáng)深靜脈置管患者的局部觀察和護(hù)理，按時(shí)換藥，正確封管7、 定時(shí)觀察病人皮膚和粘膜情況，保持皮膚清潔干

2、燥，定時(shí)翻身拍背，氣墊床定時(shí)減壓、避免局部皮膚長期受壓8、 根據(jù)患者病情選擇飲食及方式，不能經(jīng)口進(jìn)食者，根據(jù)醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)期間，嚴(yán)密觀察有無腹脹，腹痛，腹瀉，惡心嘔吐等不適，出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)，報(bào)告醫(yī)生9、 意識(shí)模糊不清者給與床欄及約束帶，并在家屬的幫助和陪護(hù)下定時(shí)放松約束帶10、 落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，做好三短六潔，病室定時(shí)通風(fēng)，進(jìn)行空氣消毒11、 根據(jù)患者壓瘡評(píng)分及跌倒墜床評(píng)分做相應(yīng)的措施12、 評(píng)估患者的心理狀態(tài)，做好患者和家屬的心理護(hù)理13、 嚴(yán)格交接班制度，床頭交班，交班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病和目前情況，特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)填寫護(hù)理記錄備注：發(fā)

3、現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生并做相應(yīng)處理 多發(fā)傷病人的觀察要點(diǎn)1、 迅速測(cè)量患者的生命體征，觀察意識(shí)情況并給與心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)脈搏細(xì)速，心率增快，脈壓減小應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生2、 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給與補(bǔ)液、止痛等藥物；如有休克應(yīng)建立多組靜脈通道3、 根據(jù)患者病情安置合適體位，如有休克者給予休克臥位（抬高頭胸部1020，抬高下肢2030）4、 給予高流量吸氧（氧流量46L/分）5、 遵醫(yī)囑禁食、禁水6、 對(duì)初步處理的病人請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，如需手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備，如留置導(dǎo)尿管胃管，備血等7、 觀察患者皮膚粘膜情況，如有破損應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好交接班8、 落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥9、 根據(jù)患者壓瘡

4、評(píng)分及跌倒墜床評(píng)分做相應(yīng)的措施10、 做好心理護(hù)理，安慰患者及家屬11、 嚴(yán)格交接班制度，床頭交班，交班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病和目前情況，特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班備注：發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生并做相應(yīng)處理 急性胰腺炎病人的觀察要點(diǎn) 1、 囑患者禁止飲食，遵醫(yī)囑給與胃腸減壓，做好胃腸減壓管的護(hù)理，禁食期間注意口腔黏膜情況，防止感染2、 給與靜脈補(bǔ)液，準(zhǔn)醫(yī)囑給與抗生素及正確使用微量泵泵入抑制腺體分泌藥物3、 嚴(yán)密觀察生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)4、 給予氧氣吸入5、 給予半臥位以減輕患者疼痛6、 協(xié)助做好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果給予患者營養(yǎng)支持7、 如出現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，確定是否急診

5、手術(shù)，如需急診手術(shù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，如肌注術(shù)前針，備血等8、 做好患者心理護(hù)理，為患者提供安靜舒適的環(huán)境，與患者交流，耐心解答患者的問題，幫助患者樹立信心9、 落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，做好三短六潔，病室定時(shí)通風(fēng)10、 根據(jù)患者壓瘡評(píng)分及跌倒墜床評(píng)分做相應(yīng)的措施11、嚴(yán)格交接班制度，床頭交班，交班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病和目前情況，特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班備注：發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生并做相應(yīng)處理 胃大部分切除術(shù)后病人的觀察要點(diǎn)1、 與麻醉科護(hù)士做好交接班2、根據(jù)麻醉方式安置患者體位，麻醉反應(yīng)過后可遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人適當(dāng)更換體位3、給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征，呼吸，血壓，脈搏并記錄4、給與患者氧氣

6、吸入5、妥善放置固定各引流管，防止打折受壓，做好管道標(biāo)識(shí)，嚴(yán)密觀察引流液的顏色，量，性質(zhì)，如出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生6、遵醫(yī)囑給與靜脈補(bǔ)液，止血?jiǎng)?yīng)快速輸入，合理運(yùn)用抗生素，預(yù)防感染7、根據(jù)患者病情，囑患者取半臥位，鼓勵(lì)患者勤咳嗽，排痰，防止墜積性肺炎8、觀察患者切口敷料，如有滲出液應(yīng)及時(shí)換藥9、患者禁食期間注意口腔黏膜情況，防止感染10、根據(jù)患者壓瘡評(píng)分及跌倒墜床評(píng)分做相應(yīng)的措施11、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，做好三短六潔，病室定時(shí)通風(fēng)12、保持床單位清潔干燥，如有污漬血跡及時(shí)更換13、評(píng)估患者營養(yǎng)情況，防止低蛋白血癥14、給與患者氣墊床定時(shí)減壓，定時(shí)翻身，防止壓瘡 15、做好患者的心理護(hù)理，為患者提供安

7、靜舒適的環(huán)境，與患者交流，耐心解答患者的問題，幫助患者樹立信心16、嚴(yán)格交接班制度，床頭交班，交班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病和目前情況，特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班備注：發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生并做相應(yīng)處理 急性闌尾炎病人的觀察術(shù)前1、 囑患者禁止飲食2、 安置半臥位，減輕患者疼痛3、 測(cè)量生命體征，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生4、 遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，合理運(yùn)用抗生素5、 做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備血，肌注術(shù)前針等6、 做好患者心理護(hù)理，與病人解釋病情，減輕焦慮術(shù)后1、 與麻醉科護(hù)士交接班2、 根據(jù)麻醉方式安置體位，麻醉反應(yīng)過后可遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人適當(dāng)更換體位3、 給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征，呼吸，血壓，

8、脈搏并記錄4、 給與患者氧氣吸入5、遵醫(yī)囑給與靜脈補(bǔ)液，止血?jiǎng)?yīng)快速輸入，合理運(yùn)用抗生素，預(yù)防感染6、觀察患者切口敷料，如有滲出液應(yīng)及時(shí)換藥7、根據(jù)患者壓瘡評(píng)分及跌倒墜床評(píng)分做相應(yīng)的措施8、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，做好三短六潔，病室定時(shí)通風(fēng)9、保持床單位清潔干燥，如有污漬血跡及時(shí)更換10、根據(jù)患者病情，囑患者取半臥位，鼓勵(lì)患者勤咳嗽，排痰，防止墜積性肺炎，指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，恢復(fù)腸蠕動(dòng)11、嚴(yán)格交接班制度，床頭交班，交班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病和目前情況，特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班備注：發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生并做相應(yīng)處理 腸梗阻病人的觀察1、 囑患者禁止飲食，禁食期間注意口腔黏膜情況，防止感染2

9、、 密切監(jiān)測(cè)生命體征并記錄3、 觀察患者腹痛的部位，性質(zhì)，程度，有無加重4、 觀察患者嘔吐的顏色，量，性狀5、 觀察患者腹脹的程度，肛門排氣的情況6、 遵醫(yī)囑給予抗生素治療，使用解痙藥物，并觀察腹痛緩解情況7、 根據(jù)患者病情，如需使用胃腸減壓時(shí)，應(yīng)注意觀察胃管是否固定在位，引流是否通暢，引流物的顏色，性質(zhì)，量及鼻腔粘膜情況8、 根據(jù)患者病情，如需灌腸，應(yīng)注意觀察患者面色，有無冷汗及肛門周圍皮膚粘膜情況9、 落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，做好三短六潔，病室定時(shí)通風(fēng)10、做好患者心理護(hù)理，與病人解釋病情，減輕焦慮11、嚴(yán)格交接班制度，床頭交班，交班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病和目前情況，特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班

10、備注：發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生并做相應(yīng)處理 外傷性脾破裂術(shù)后病人的觀察1、和麻醉科護(hù)士交接班2、根據(jù)麻醉方式安置體位，麻醉反應(yīng)過后可遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人適當(dāng)更換體位3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，如出現(xiàn)脈搏細(xì)速，血壓下降可能發(fā)生腹腔出血4、給予氧氣吸入5、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，止血?jiǎng)┑葢?yīng)快速輸入6、妥善固定各種引流管，防止打折受壓，保持通暢，注意觀察引流液的顏色，量，性質(zhì)并及時(shí)記錄，按時(shí)總結(jié)7、術(shù)后疼痛遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，正確使用注射泵并觀察用藥反應(yīng)，填寫疼痛評(píng)估單8、合理定點(diǎn)使用抗生素，預(yù)防感染9、根據(jù)患者壓瘡評(píng)分及跌倒墜床評(píng)分做相應(yīng)的措施10、評(píng)估患者的自理能力，鼓勵(lì)最大限度的完成自理活動(dòng)11、鼓勵(lì)患者有效咳

11、嗽，深呼吸，防止墜積性肺炎12、保持切口敷料干燥，如有滲出液應(yīng)及時(shí)換藥13、做好基礎(chǔ)護(hù)理，三短六潔14、做好患者心理護(hù)理，與病人解釋病情，減輕焦慮15、嚴(yán)格交接班制度，床頭交班，交班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病和目前情況，特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班備注：發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生并做相應(yīng)處理 氣胸病人的觀察1、迅速測(cè)量患者的生命體征，注意血氧飽和度2、囑患者取半臥位，給予氧氣吸入3、協(xié)助醫(yī)生在無菌操作下行胸腔閉式引流術(shù)4、妥善固定引流管，防止打折受壓，觀察引流出的氣體或液體，更換引流袋時(shí)應(yīng)用鉗夾住引流管5、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液治療6、囑患者有效咳嗽和深呼吸，觀察水封瓶內(nèi)的水柱波動(dòng)7、保持切口敷料干燥，如有滲出液應(yīng)及時(shí)換藥8、如導(dǎo)管不慎脫落應(yīng)立即捏閉傷口處皮膚9、為患者提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境10、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，做好三短六潔，病室定時(shí)通風(fēng)11、做好患者心理護(hù)理，與病人解釋病情，減輕焦慮12、嚴(yán)格交接班制度，床頭交班，交班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病和目前情況，特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班備注：發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生并做相應(yīng)處理 腹股溝疝術(shù)后病人的觀察 1、和麻醉科護(hù)士交接班2、根據(jù)麻醉方式安置體位，麻醉反應(yīng)過后可遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人適當(dāng)更換體位3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)4、給予氧氣吸入5、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液6、切口壓沙袋防止切口滲血