1、美國偉康公司概況,創(chuàng)立于70年代初，產(chǎn)品集中于呼吸系及睡眠呼吸紊亂的診斷和治療 首創(chuàng)鼻面罩無創(chuàng)正壓呼吸機BiPAP和CPAP系列 國內(nèi)BiPAP呼吸機占有量3000余臺 全球市場份額85%，國內(nèi)占有率90%以上 Nasdaq股值從$7升至$35 連續(xù)7次榮獲得美國呼吸護理協(xié)會頒發(fā)的澤尼斯獎,無創(chuàng)通氣的概念,什么是無創(chuàng)通氣（Non-invasive Ventilation，NIV）？ 除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機械通氣 無創(chuàng)通氣由來已久 人工呼吸 急救氣囊 面罩麻醉 BiPAP 呼吸機,無創(chuàng)正壓通氣的概念,無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasive Positive Pressure Ve

2、ntilation，NIPPV/NPPV）： 以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣 目前使用的機械通氣基本均是正壓通氣,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)別？, 有創(chuàng)通氣 無創(chuàng)通氣 建立機械通氣 復雜 簡單 病人界面 人工氣道 鼻（面）罩 人工氣道并發(fā)癥： 有 無 出血 感染 氣管壞死 喉頭水腫 氣壓傷 可發(fā)生 無 呼吸肌肉萎縮 可發(fā)生 無 呼吸機依賴 可發(fā)生 無 撤機 復雜 簡單 護理工作量 很大 較小 帶機時間 長 短 費用 昂貴 經(jīng)濟 ,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)別？,主要區(qū)別在于連接方式不同 無創(chuàng)通氣通過鼻/面罩等非侵入性方式與病人連接 有創(chuàng)通氣通過氣管插管與氣管切開

3、的侵入性方式與病人連接 實質上 有創(chuàng)通氣通過氣管插管與氣管切開使呼吸機通過管路與病人的肺形成相對密閉的回路 無創(chuàng)通氣由于無法從根本上杜絕漏氣，鼻/面罩、管路與病人之間形成的是非密閉的回路,無創(chuàng)通氣臨床應用范圍,病人吸氣努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入無創(chuàng)通氣,垂危,有創(chuàng)通氣上機時機,拔管脫機后,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應用方面的關系 相互補充 而不是 相互代替,無創(chuàng)通氣用于哪些病人？無創(chuàng)通氣的應用指征,臨床表現(xiàn) 呼吸困難 動用輔助呼吸肌肉 胸腹矛盾運動,血氣表現(xiàn) PH7.35 PaCO245mmHg 或 SpO290% PaO2 60mmHg,無創(chuàng)通氣用于哪些病人？無創(chuàng)通

4、氣的適應范圍,各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 拔管后序貫治療或提前拔管 睡眠呼吸紊亂綜合癥 麻醉病人的通氣支持 長期家庭通氣,無創(chuàng)通氣用于哪些病人？無創(chuàng)通氣的適應癥,COPD急性加重期和穩(wěn)定期 有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療 有創(chuàng)通氣拔管失敗 急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暫停綜合癥 低通氣 ALI - ARDS 支氣管哮喘急性發(fā)作,高齡患者圍手術期的通氣支持 神經(jīng)肌肉疾病導致的呼吸衰竭 器官移植術后的通氣支持 宮內(nèi)窘迫 肺間質纖維化 胸廓畸形 肺減容術后的通氣支持 矽肺,絕對禁忌癥 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 誤吸可能性高 合并其它器官功能衰竭 面部創(chuàng)傷/術后/畸形 不

5、合作,相對禁忌癥 氣道分泌物多/排痰障礙 嚴重感染 極度緊張 嚴重低氧血癥PaO245mmHg 嚴重酸中毒pH7.20 近期上腹部手術后 嚴重肥胖 上氣道機械性阻塞,無創(chuàng)通氣不能用于哪些病人？無創(chuàng)通氣的禁忌癥,無創(chuàng)正壓通氣臨床應用中的幾點建議 中華結核和呼吸雜志 2002;25(3):130-4,NPPV,急診科,ICU,普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）,圍手術期（外科、麻醉）,家庭、社區(qū),康復治療,無創(chuàng)通氣的適用場合,無創(chuàng)通氣對呼吸機的選擇,機械通氣的基本要求人機同步,在漏氣情況下保持人機 同步是非常困難的,當病人有不同通氣需求時,呼吸機必須 送氣流速足夠高 能及時送氣 能及時停止送

6、氣 當出現(xiàn)不同情況和不同程度漏氣時,呼吸機必須 探測到漏氣 完全補償漏氣,保證通氣繼續(xù)正常進行,無創(chuàng)通氣對呼吸機有哪些要求?,偉康公司提供了優(yōu)秀的解決方案,采用渦淪供氣系統(tǒng)，送氣流速足夠高,偉康公司提供了優(yōu)秀的解決方案,Digital Auto-Trak SensitivityTM 數(shù)字式自動追蹤靈敏度,Auto-TrakTM,自動漏氣補償功能 機械通氣時，病人的鼻/面罩或管路上容易出現(xiàn)額外漏氣，并且漏氣量隨時變化。Auto-Trak自動監(jiān)測病人每一次呼吸的漏氣量，并自動給予完全補償，以維持輸出容量和壓力的穩(wěn)定，保證機械通氣的持續(xù)進行 自動追蹤靈敏度 呼吸機自動地、連續(xù)不斷地追蹤病人的每一次呼

7、吸，自動調(diào)節(jié)吸氣觸發(fā)和呼氣切換靈敏度，無需手工設置，最大限度降低病人的呼吸做功，以達到完美的人機同步,BiPAP 呼吸機采用Auto-Trak后的效應,壓力與病人 呼吸流速同步變化,靈敏度閾值的智能自調(diào),BiPAP偉康公司專利產(chǎn)品,BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣的概念,雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）： 吸氣相正壓（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP） 呼氣末正壓（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）,BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣的概念,IPAP

8、 相當于氣道峰壓PIP 幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功 EPAP 相當于呼氣末正壓PEEP或CPAP 抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復呼吸 BiPAP 相當于PS+PEEP/CPAP,BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣的概念,支持壓力與潮氣量,750 850 1000,BiPAP呼吸機的連接方式,BiPAP呼吸機的通氣模式,S：自主呼吸模式 T：時間控制模式 S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式 CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式 PC：壓力控制模式 PAV：成比例輔助通氣模式,BiPAP呼吸機的常用參數(shù),IPAP吸氣相高

9、壓 EPAP呼氣末正壓 BPM/RR后備通氣頻率 Ti后備吸氣時間 Rise Time壓力上升時間,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間 相當于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed時間控制模式 病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相當于PCV-C 主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人 即BiPAP 呼吸機可以在一定條件下用于有創(chuàng)通氣,什

10、么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed 自主呼吸與時間控制自動切換模式 當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式 自動切換點：后備通氣頻率對應的周期 如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式 相當于PSV+PEEP/PCV-C 使用最普遍，用于各種病人,什么是PC模式?用于哪些病人?,Pressure Control壓力控制模式 病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病

11、人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式 相當與PCV-A/C 主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人 僅BiPAP Synchrony有該模式,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure 持續(xù)氣道正壓通氣 病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人,什么是PAV模式?用于哪些病人?,Proportional Assist Ventilation成比例輔助通氣 允許病

12、人沿用原來的呼吸形式，呼吸機輔助并擴大病人的呼吸努力，減少病人的呼吸功耗 主要用于自主呼吸好的病人,PAV有什么好處?,病人舒適度提高 人機同步性提高 氣道峰壓降低 鎮(zhèn)靜藥物使用減少 減少過度通氣 不發(fā)生肌肉萎縮 最生理化的通氣模式 僅BiPAP Vision有該模式,BiPAP Vision,唯一能用于ICU的無創(chuàng)通氣呼吸機 迄今為止最好的BiPAP呼吸機,BiPAP Vision 主要特點： 采用迄今世界最先進的渦輪增壓技術，既減少維修保養(yǎng)，更提高供氣性能： 最大送氣流速240LPM 最大送氣壓力40cmH2O 最大漏氣補償60LPM 滿足有創(chuàng)通氣的需要,BiPAP Vision,控氧模塊

13、 氧濃度精確可調(diào)（21%-100%） 在較高送氣流速和大量漏氣時，氧濃度不受任何影響,BiPAP Vision,近心端壓力監(jiān)測管 確保輸出壓力的精確和穩(wěn)定 監(jiān)測任何漏氣接頭的漏氣量 提高潮氣量和漏氣量的監(jiān)測精度,BiPAP Vision,大屏幕液晶顯示提供詳細的臨床資料 當前使用的通氣模式 參數(shù)設置及實際監(jiān)測值 實時壓力、流速、容量曲線 實時病人監(jiān)測數(shù)據(jù)：IPAP、EPAP、CPAP、呼吸頻率、呼出潮氣量、分鐘通氣量、氣道峰壓、吸氣時間/總呼吸時間、病人漏氣量、病人自主觸發(fā)比率 報警設置及記錄：高壓、低壓、低壓延遲、窒息時間、低分鐘通氣量、高呼吸頻率、低呼吸頻率、管道脫落、近心端壓力監(jiān)測管脫落

14、,BiPAP Vision,操作簡單 流速限制功能（FLC或Standby） 在取下病人面罩時，呼吸機自動降低流速，處于待機狀態(tài) 全模塊式設計 升級方便，就地進行,Auto-Trak 數(shù)字式自動追蹤靈敏度,工作模式：S/T、CPAP 新型的通氣模式：PAV 第一臺實現(xiàn)PAV通氣模式的呼吸機,BiPAP Vision的通氣模式,PAV（ Proportional Assist Ventilation）成比例輔助通氣,PAV,一種完全新型的輔助通氣模式 呼吸機的送氣壓力根據(jù)病人的自主呼吸努力隨時調(diào)整 不需要設定壓力或潮氣量 成比例擴大病人的努力,BiPAP Harmony,1、Auto-Trak

15、最大供氣壓力30cmH2O 最大漏氣補償量40LPM 最大流速180LPM,BiPAP Harmony,2、模式包括CPAP、S、S/T 3、具有Bi-Flex技術 4、存儲卡可監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、漏氣量等參數(shù) 5、具有窒息、管道脫落報警,Bi-Flex功能在吸氣末和主動呼氣相修飾壓力波形，提高病人呼吸的舒適度和依從性,PSV,PAV,壓力,病人努力,輔助并擴大病人的呼吸 保證正常的呼吸模式 減少呼吸功 真正人性化的模式,PAV,病人的自主呼吸決定 壓力 呼吸頻率 潮氣量 流速和模式 吸呼比,PAV,正常呼吸,靜止 壓力平衡 無氣流,PAV的工作原理,PAV的工作原理,-2,0,-2,吸氣,

16、呼吸肌收縮,壓力變化,形成吸入氣流,呼吸運動,PAV的工作原理,-2,-2,氣道阻力,彈性阻力,呼吸功,呼吸阻力,彈性阻力增加氣道阻力增加 呼吸肌收縮加強 病人努力加強 呼吸功增加 呼吸衰竭,Breathing with Lung Disease,PAV的工作原理,PAV的工作原理,機械通氣的目標 增加肺泡通氣 減少呼吸功耗 改善氣體交換,克服氣道阻力和彈性阻力,PAV的工作原理,克服氣道阻力,流速輔助（FA）,克服彈性阻力,容量輔助（VA）,克服氣道阻力,克服彈性阻力,PAV的工作原理,Initial volume signal,VA,Amplified volume signal,Pati

17、ent VT,Patient Machine effort pressure,Normal VT,VA（容量輔助）,壓力克服肺的彈性阻力 擴大病人的潮氣量,病人Vt,Vision,正常Vt,PAV的工作原理,FA,Amplified flow signal,BiPAPVision,Normal V,Patient Machine effort pressure,FA（流速輔助）,壓力克服氣道阻力 增大病人的吸氣流速,病人流速,Vision,正常流速,PAV的工作原理,%set,決定呼吸機完成的呼吸功比例 決定容量輔助與流速輔助的比例 增加設置的百分比達到正常的 容量與流速,PAV,設置比例不同

18、，呼吸機輔助程度不同,設置,壓力輸送給病人,EPAP,IPAP,EPAP,IPAP,Patient病人 effort,Rise Time,Pressure,FA,PAV mode,S/T mode,病人,壓力輸送給病人,E病人努力,% set,PAV的工作原理,S/T,PAV,壓力上升時間,FA,VA,%SET,PAV的設置,4種快捷方式,阻塞性疾?。∣bst）,VA：15cmH2O/L FA：12cmH2O/L/sec %set：可調(diào),以氣道阻力升高為主,PAV的設置,4種快捷方式,限制性疾?。≧est）,VA：25cmH2O/L FA：4cmH2O/L/sec %set：可調(diào),以彈性阻力升

19、高為主,PAV的設置,4種快捷方式,混合性疾病（Mixed）,VA：25cmH2O/L FA：12cmH2O/L/sec %set：可調(diào),氣道阻力與彈性阻力同時升高,PAV的設置,4種快捷方式,正常肺 （Normal）,VA：15cmH2O/L FA：4cmH2O/L/sec %set：可調(diào),達到PAV輔助上限,下調(diào) 1-2 units 至病人舒適,與彈性阻力相等,調(diào)節(jié)至病人舒適,起始點： 5 cmH2O/L 每次調(diào)高 2 cmH2O/L,“氣體太多”,“壓力太高”,吸氣觸發(fā)困難,NO,NO,NO,NO,YES,YES,YES,VA的設置,或者,FA的設置,達到PAV輔助上限,下調(diào) 1-2 u

20、nits 至病人感覺舒適,Or,與氣道阻力相等,調(diào)節(jié)至病人舒適,起始點： 2 cmH2O/L/sec 每次上調(diào) 1 cmH2O/L/sec,“氣流太快”,吸氣時漏氣 增大,NO,NO,NO,YES,YES,YES,或者,PAV限值的設置,2 個可調(diào)的PAV 限值 Max PAV P（最大PAV壓力）： 建議值25cmH2O Max PAV Vt（最大PAV容量）： 建議值1500/2000ml,無創(chuàng)PAV的適應征,急性呼吸衰竭與呼吸功能不全 明顯低通氣 呼吸肌疲勞 呼吸肌功能不全 吸氧情況下不能緩解低氧血癥,無創(chuàng)PAV的禁忌征,無自主呼吸 必須立即建立人工氣道的患者 不能有效自主咳痰 有誤吸危

21、險 未控制的嚴重心律失常 嚴重酸中毒,PAV的優(yōu)勢,病人感到舒適 降低氣道峰壓 減少鎮(zhèn)靜劑的使用 減少過度通氣 避免呼吸肌萎縮 無創(chuàng)通氣的智能化模式,BiPAP呼吸機通氣的成功因素,早期介入 耐心訓練病人 仔細觀察，及時調(diào)整呼吸機設置 及時處置并發(fā)癥 必要時使用濕化器 全面的培訓計劃,應用BiPAP呼吸機的成功指征,病人感覺舒適，同步滿意 呼吸頻率下降 潮氣量增加 心率下降 PaO2升高 上機1-2小時后，PaCO2改善,BiPAP呼吸機失敗指征,肺性腦病加重，病人煩躁不安 不能自行清除分泌物 血液動力學不穩(wěn)定 氧合狀況惡化 進行性高碳酸血癥 Respiratory Care 1997; 42

22、: 364-367,BiPAP呼吸機的設置,模式: S/T IPAP: 6 10 cmH2O EPAP: 4 cmH2O BPM: 8 考察鼻/面罩使用情況 大小，位置，松緊度，漏氣量 調(diào)整 BPM以保證最低通氣量 設置報警值 Hi/Lo = IPAP+34cmH2O/IPAP-34cmH2O 設定壓力報警延遲(30秒),使用BiPAP呼吸機之前,正確選擇有應用無創(chuàng)通氣指征的病人 盡可能了解病人的具體病情 對即將設置的目標參數(shù)有大致的估計 把握不準的病人盡量剔除 正確連接呼吸機 為病人選擇最合適的鼻/面罩和頭帶 親自試機，體會呼吸機的工作性能 充分做好病人及家屬的思想工作，以便配合使用,呼吸困

23、難癥狀加重 同步不良 低氧血癥改善不明顯 CO2潴留改善不明顯,BiPAP呼吸機使用中的常見問題,呼吸困難癥狀加重,原因： 精神緊張、鼻/面罩恐懼 過度用力呼吸 過早屏氣 EPAP盲目過高，影響血流動力學 支持壓力不足 可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸 其它非醫(yī)學因素（經(jīng)濟）,解決方法： 加強病人輔導和訓練 調(diào)整合適的EPAP 調(diào)整合適的PS 仔細查體排除禁忌癥,同步不良,原因： 精神緊張 漏氣過大 管道積水過多 機器故障,解決方法： 加強病人的輔導和訓練 調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開放、檢查管道是否漏氣 及時清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度 維修,低氧血癥改善不明顯

24、,原因： EPAP太高或太低 氧源有問題 吸入氧濃度太低 分泌物過多、排出不暢 漏氣量過大 治療時間不足 其它措施？,解決方法： 適當調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時提高IPAP 檢查氧源 提高吸入氧流量 及時吸痰 調(diào)整合適的漏氣量 延長治療時間 調(diào)整其它治療措施,CO2潴留改善不明顯,原因： PS不夠 漏氣量不夠 EPAP不夠 分泌物過多，排出不暢 治療時間不夠 合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整 其它治療？,解決方法： 增大PS 適當增大漏氣量 打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩 IPAP低于15cmH2O時采用PEV排氣閥 適當調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復呼吸 及時吸痰 延長治療時間 調(diào)整夜間EPAP 水平 調(diào)整其它治療,鼻/面罩的管理,漏氣過多 口部漏氣 面罩、下頜帶 鼻/面罩型號及頭帶調(diào)整 咽部刺激/干燥 普通恒溫濕化器 加溫濕化器 HC100,皮膚刺激/損傷 調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度 創(chuàng)可貼 改用更柔軟的鼻/面罩 間斷使用,BiPAP呼吸機的撤離,患者舒適 臨床穩(wěn)定 6小時,