1、ERCP在膽胰疾病診治中的應(yīng)用,天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科中心 唐伯祥 秦鳴放 王震宇 李偉志 劉旗,1968年Macume首次報(bào)告（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP） 1974年Kawai和Classen等人首次采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopicsphincterotomy，EST）治療膽管結(jié)石（commonbileduct stones，CBDS）。 國內(nèi)80年代診療快速發(fā)展，肝外膽管結(jié)石治療進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。,隨著內(nèi)鏡的配件的改進(jìn)，內(nèi)鏡治療各種膽胰管疾病在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。目前ERCP分為診斷性和治療性兩類.

2、有條件的地方，在診斷膽胰疾病方面MRCP逐漸取代了ERCP，作為治療目的和直接觀察十二指腸乳頭情況，ERCP仍視為主要手段，并廣泛應(yīng)用于臨床。,肝外膽管解剖圖,膽胰管合流正常分型圖,胰管合流異常圖,胰管各支,影響ERCP診斷因素及預(yù)防,一、胰膽管顯示不清 1、插管不當(dāng)、導(dǎo)管進(jìn)入乳頭角度不佳，或插入膽胰管間小凹內(nèi)?？赏饫瓕?dǎo)管、調(diào)節(jié)角度、用抬角器上托導(dǎo)管，向乳頭11-12點(diǎn)方向試插。 2、造影劑過濃，以30泛影葡胺最佳。 3、變換體位，可頭低、左右前斜位、右側(cè)位、仰臥位可充分顯示肝內(nèi)外膽管。 4、乳頭括約肌成形或EST術(shù)后患者，造影劑排出過快可用氣囊導(dǎo)管造影并維持頭低位。,二、氣泡干擾 氣泡來源多

3、來自導(dǎo)管內(nèi)空氣未排凈，膽管下端開放，oddis括約肌成形術(shù)或EST術(shù)后患者腸道氣體進(jìn)入膽道。ERCP少注氣防止十二指腸高壓，注藥前抽凈造影管內(nèi)氣體，采用頭低腳高位?？捎脷饽覍?dǎo)管將氣體排出，置鼻膽管后變換體位。氣泡特點(diǎn)：圓形，上下游動(dòng)，大小可變形可與小結(jié)石相鑒別。,三、內(nèi)窺鏡的影響 內(nèi)鏡與膽胰管交叉或重疊后影響觀察，可提拉內(nèi)鏡至胃腔觀察全部膽胰管影像。,經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（Endoscopic spincteromy ，EST）,1974年首先在西德和日本開始，成功率90。優(yōu)勢：痛苦小，重復(fù)性好，殘石率低，不麻醉，不剖腹，不損傷膽管和十二指腸，不受術(shù)后粘連及年老體弱限制。,一、EST

4、方法及范圍 1、根據(jù)乳頭類型及開口情況常用切開方法有三種：退刀切開法、推進(jìn)刀切開法、電針開窗法。習(xí)慣采用，插管成功進(jìn)入導(dǎo)絲達(dá)膽管內(nèi)用三腔切開刀沿導(dǎo)絲進(jìn)行切開。,2、切開范圍：以膽管腸腔內(nèi)隆起作為標(biāo)志（肝外膽管壁段），按情況需要分大 中 小切開。,小切開,大切開,3、電針開窗術(shù)：對插管困難，用退刀及推進(jìn)刀行乳頭括約肌切開困難或壺腹結(jié)石嵌頓者，可行電針開窗術(shù)。開窗時(shí)應(yīng)在乳頭隆起最高點(diǎn)11-12點(diǎn)方向逐層切開，發(fā)現(xiàn)白色管狀隆起時(shí)即為膽管壁，電針打開管壁用造影管試插成功后，再用退刀追加切開。 方法：網(wǎng)籃取石，機(jī)械碎石網(wǎng)籃，經(jīng)口膽道鏡液電碎石，中藥排石。,二、并發(fā)癥預(yù)防和處理,一般統(tǒng)計(jì)EST并發(fā)癥占7左

5、右，以出血，穿孔，結(jié)石嵌頓，胰腺炎和膽管炎多見。死亡率1左右。,1、出血是最常見并發(fā)癥。操作時(shí)盡量使導(dǎo)絲處于11-12點(diǎn)，避免過猛，過快，采用切開與混合電流。切開刀尾端盡量下壓，刀向上托起，自內(nèi)向外切。少量出血，可用鹽水沖洗，或局部噴灑凝血酶或孟氏液，或局部粘膜下注射1：1000去甲腎上腺素，多數(shù)可達(dá)止血目的。大量出血多損傷十二指腸后動(dòng)脈，因?yàn)樵搫?dòng)脈約有5中末極在膽管前端繞行，出血量大，噴射狀，內(nèi)鏡難止血，應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血。,2、穿孔切開超過膽管十二指腸壁段的結(jié)果。腹透腎臟輪廓影像出現(xiàn)或膈下游離氣體即可證實(shí)。處理：禁食水，有效胃腸減壓，半坐位及補(bǔ)液，全身應(yīng)用有效抗生素，密切觀察，多數(shù)可非手術(shù)治愈

6、。如有腹膜后膿腫形成，則應(yīng)手術(shù)切開引流。,3、結(jié)石嵌頓和膽管炎多見結(jié)石過大及乳頭切開大小有關(guān)，術(shù)后藥物排石也可造成結(jié)石嵌頓，排石后可自愈。必要時(shí)行十二指腸鏡檢查，用導(dǎo)管將結(jié)石推回膽管內(nèi)，如有膿性膽汁則行鼻膽管引流，是防止AOSC有效方法。術(shù)中結(jié)石嵌頓可用應(yīng)急碎石器碎石，再用普通網(wǎng)籃取石。,4、急性胰腺炎多與技術(shù)操作不當(dāng)，藥物刺激，EST時(shí)熱浪沖擊，EST后乳頭水腫胰液排出不暢，結(jié)石梗阻有關(guān)。多為一過性胰腺炎，一周內(nèi)可經(jīng)非手術(shù)治愈。對重癥胰腺炎病人臨床應(yīng)積極處理。EST困難，或反復(fù)多次取石病人，術(shù)后應(yīng)留置鼻膽管引流對防止術(shù)后胰腺炎有益。,5、膽囊炎和膽囊穿孔少見的并發(fā)癥，多見合并有膽囊結(jié)石的病人

7、。EST時(shí)應(yīng)盡量減少通電燒灼次數(shù)，乳頭做足夠切開，通暢膽汁引流，減少膽管內(nèi)壓力。,6、乳頭括約肌再狹窄可再行EST，但應(yīng)注意切開不要過大，防止穿孔。,ERCP在胰膽疾病中的X線表現(xiàn),一、慢性胰腺炎，胰管結(jié)石 ERCP顯示胰管狹窄，擴(kuò)張，迂曲，變形，類似串珠樣改變，合并胰管結(jié)石。它的特點(diǎn)是炎癥累及范圍廣，一般涉及頭、體、尾全部，與胰腺癌不同。,二、胰腺癌 胰腺癌累及胰管時(shí)出現(xiàn)，局部狹窄，梗阻，破壞或鼠尾狀 1、突然中斷型：腫瘤近腸側(cè)胰管顯示正常，腫瘤部的胰管突然梗阻中斷，遠(yuǎn)端胰管不顯影。 2、逐漸中斷變細(xì)型：近端胰管逐漸變細(xì)，僵硬，分支消失，繼之中斷，遠(yuǎn)端胰管不顯影。 3、狹窄型：胰管一段明顯狹

8、窄，壁不整，僵硬或鼠尾狀，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張。,4、雙管征：示膽胰管同時(shí)受累。,三、胰腺囊腫 與主胰管相通，呈邊緣光滑，密度均勻的圓形陰影；與主胰管不通者，胰管正常或表現(xiàn)胰管一側(cè)受壓移位，但邊緣光滑。 四、胰管結(jié)石 胰管顯示慢性炎癥，可見主或副胰管有單個(gè)或多個(gè)結(jié)石負(fù)影。,五、膽管結(jié)石 包括膽囊結(jié)石，肝內(nèi)外膽管結(jié)石。影像顯示相應(yīng)部位表現(xiàn)為典型的圓形，橢圓形，不規(guī)則形的透亮區(qū)。,膽管結(jié)石,Mirizzi綜合癥,六、先天性膽總管囊性擴(kuò)張 占膽道疾病的2，ERCP對本病有決定性作用，可顯示膽管呈囊性或圓形擴(kuò)張。邊緣光滑，密度均勻，囊腫外膽管可正?；蛏詳U(kuò)張。合并結(jié)石或腫瘤時(shí)，可出現(xiàn)典型的密度減低陰影。ERCP

9、后需行ENBD，預(yù)防因注藥后膽管壓力升高而引起AOSC。因此類病人多伴有膽總管下端狹窄。,七、膽道蛔蟲病 膽管內(nèi)可見條形透亮影。密度均勻一致，邊緣光滑，形態(tài)與蛔蟲相似。,八、腫瘤 包括Vater壺腹及肝內(nèi)外膽道原發(fā)腫瘤。好發(fā)部位依次為：乳頭部，三管合流部，肝管分叉部，膽總管，肝管及膽囊。,1、膽管癌：顯示膽管局限性不規(guī)則狹窄，充盈缺損，梗阻，中斷，斷端不規(guī)則呈鼠咬狀，梗阻上端膽管擴(kuò)張。膽管腫瘤，膽管長度變短。壺腹腫瘤，膽管延長，肝內(nèi)膽管軟藤樣擴(kuò)張。腫瘤于肝總管時(shí)，常見膽囊提前顯影。,2、壺腹癌：指發(fā)生在十二指腸乳頭，乳頭附近粘膜，壺腹內(nèi)粘膜，膽總管下端壁內(nèi)段粘膜上皮腫瘤。鏡下特點(diǎn)分粘膜下腫塊型

10、，菜花型，潰瘍型，糜爛型，息肉型。,ERCP特點(diǎn)；肝內(nèi)外膽管均勻一致擴(kuò)張，及肝內(nèi)膽管呈軟藤狀，肝外膽管延長，膽總管末端梗阻明顯，但梗阻面光滑，呈指頭樣或有輕度凹凸不平，而梗阻近端管壁無僵硬狹窄，胰管呈均勻一致擴(kuò)張或正常。,3、膽囊癌、肝門轉(zhuǎn)移癌等壓迫膽管 膽管表現(xiàn)較長范圍的狹窄、變細(xì)。直至完全閉塞。,九、膽道良性狹窄 1、原發(fā)性膽管狹窄：多見膽總管下端，肝總管及左右肝管。致病原因與局部反復(fù)刺激感染，oddis括約肌功能紊亂或全身化膿性感染有關(guān)。ERCP可明確顯示狹窄部位，程度和范圍。但狹窄段管壁光滑，狹窄上下膽管壁亦無破壞，與腫瘤引起的狹窄的重要區(qū)別。,2、醫(yī)源性膽管狹窄：與手術(shù)損傷和術(shù)后感染

11、，膽道內(nèi)引流術(shù)后，十二指腸液逆流膽管造成的炎癥有關(guān)。手術(shù)損傷和粘連造成的狹窄，ERCP顯示一處膽管變形狹窄，其余部分多正常；逆行感染造成的膽管狹窄，常為多發(fā)，以肝門及膽道下端最明顯，部分病例可見整個(gè)膽道系統(tǒng)狹窄或狹窄與擴(kuò)張交錯(cuò)。,3、繼發(fā)性膽管狹窄：由于結(jié)石長期對膽管的刺激，引起局部炎癥和潰瘍而形成狹窄。常見縮窄性乳頭炎引起的膽管下端狹窄。ERCP顯示肝外膽管有不同程度的擴(kuò)張，但肝內(nèi)膽管則正?；蛴休p度擴(kuò)張，膽總管遠(yuǎn)端逐漸形成狹窄。顯示中心性線性狹窄、oddis括約肌上方、膽總管上方，膽總管突然 變細(xì)呈線狀狹窄，或狹窄部分不能顯影而呈圓鈍狀。,4、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）：以膽管壁纖維增厚及

12、管腔狹窄為特征。分肝內(nèi)、肝外和彌漫性。ERCP顯示；肝外膽管纖細(xì)，管腔狹窄、僵硬，肝內(nèi)膽管分支稀疏，典型者呈“枯枝”狀。,5、膽道外壓迫：多因肝門及肝門周圍淋巴結(jié)腫大或癌轉(zhuǎn)移所致，肝管失去正常解剖形態(tài)，依外在壓迫物的位置和程度延長或扭曲。一處壓迫時(shí)，顯示外在壓跡，多處壓迫，則管腔有不規(guī)則充盈缺損，管壁邊緣不整，甚至出現(xiàn)扭曲及折疊，壓迫解除后可恢復(fù)原狀。,6、Mirizzi綜合癥：具備三個(gè)條件 較大膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊Hartmann袋內(nèi)； 膽囊管與肝總管并行； 由于膽石壓迫及膽石部位的長期慢性炎癥，致使肝總管狹窄內(nèi)瘺，梗阻等。,內(nèi)鏡對膽胰疾病的介入治療,一、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù) Odd

13、i括約肌由膽總管括約肌，胰管括約肌及乳頭括約肌（壺腹括約?。┤糠纸M成。乳頭括約肌包繞胰膽管、壺腹并終止于十二指腸乳頭部，要取出結(jié)石，需切開此括約肌。,1、適應(yīng)癥 膽總管結(jié)石包括原發(fā)性膽管結(jié)石、膽總管殘余結(jié)石及繼發(fā)性膽總管結(jié)石。 膽囊結(jié)石合并下列情況 A 合并繼發(fā)膽總管結(jié)石ERCP顯示膽管內(nèi)結(jié)石大小與膽囊結(jié)石一致。 B 膽總管內(nèi)無結(jié)石，但膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，有膽總管下端狹窄者 C 合并反復(fù)發(fā)作的胰腺炎EST目的排出膽管結(jié)石，解除膽總管下端狹窄者，引流膽汁胰液，防止胰腺炎再發(fā)。,3）膽總管下端良性狹窄 4）膽道蛔蟲病 5）膽腸吻合術(shù)后，膽總管盲端綜合癥。 6）急性梗阻性化膿性膽管炎 7）急性膽源性胰腺

14、炎且膽道疾患繼續(xù)再促 進(jìn)胰腺炎的發(fā)展。 8）壺腹周圍腫瘤 9）oddi括約肌功能障礙 10）膽總管狹窄置放膽道支架的術(shù)前準(zhǔn)備,膽總管下端良性狹窄,膽道蛔蟲,二、乳頭括約肌切開及取石 1、先行ERCP，了解膽總管寬度及膽道結(jié)石部位、大小及個(gè)數(shù)，決定是否行EST治療。 2、ERCP成功，放置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放入拉式切開刀，刀絲1/22/3露于乳頭外側(cè)，于乳頭1112點(diǎn)位置分別切開乳頭。乳頭切開長度取決于乳頭形態(tài)及結(jié)石大小及切開目的，電流波形常用切割與凝固混和電流。，高頻電源，選擇的電流強(qiáng)度，取決于高頻電源的型號，可根據(jù)說明書自行調(diào)節(jié)為宜。,三、內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（壺腹成形術(shù)） 1、適應(yīng)癥：膽管結(jié)石2

15、cm，膽管下段嚴(yán)重瘢痕性狹窄，結(jié)石不能通過者。,3、ERCP成功后，視適應(yīng)癥情況，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張氣囊導(dǎo)管至乳頭括約肌及膽管下端，并在X線監(jiān)視下保持氣囊中 部位于乳頭括約肌處，氣囊注氣，壓力400kpa，維持12分鐘，可反復(fù)23次。擴(kuò)張后，再視情況決定內(nèi)鏡其它治療。,四、內(nèi)鏡下膽道內(nèi)引流 1、膽總管結(jié)石內(nèi)支架引流 2、膽總管狹窄內(nèi)支架引流 1）膽總管良性狹窄 2）膽道惡性狹窄 3、膽道狹窄擴(kuò)張術(shù),如無膽汁,可用吸引器吸引,減低十二指腸張力,即可見到膽汁,必要時(shí)再次調(diào)整支架.如預(yù)放雙支架,其放置辦法同上,另導(dǎo)絲再進(jìn)入膽管達(dá)另一支預(yù)引流的膽管即可.關(guān)于膽管結(jié)石內(nèi)支架引流術(shù),主要指膽管結(jié)石過

16、大,多發(fā),無法用內(nèi)鏡取石且全身情況太差,不能耐受長時(shí)間取石,又無法手術(shù)的病人.,5 、并發(fā)癥及預(yù)防 1 、支架阻塞:置管后3個(gè)月支架阻塞率30%,6個(gè)月70%.多為腫瘤壓迫,泥沙結(jié)石所致,應(yīng)及時(shí)更換支架.金屬支架發(fā)生阻塞,可在金屬支架內(nèi)重新置入塑料支架.但應(yīng)注意凡支架阻塞患者,應(yīng)在更換支架前行鼻膽管引流數(shù)日,待膽汁變?yōu)榍辶?感染得到控制后,再更新放入新支架.,五、內(nèi)鏡下膽道外引流術(shù) (Endoscopic Nasobiliary Drainage ,ENBD),1 、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)適應(yīng)癥 1)急性化膿性梗阻性膽管炎:目的;減壓,減黃,引流,了解梗阻原因診斷的途徑,創(chuàng)造擇期手術(shù)條件. 2)膽管

17、結(jié)石,膽管腫瘤所致梗阻性黃疸 3)膽源性胰腺炎4)膽管良性狹窄5)硬化性膽管炎 6)膽石的溶石治療,體外震波碎石(ESWL),膽管癌腔內(nèi)放療及肝膽功能檢測. 7)創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺,2 、EST后鼻膽管引流適應(yīng)癥 EST后無論網(wǎng)籃取石,碎石或氣囊排石,有以下情況應(yīng)放置ENBD. 1)膽管多發(fā)結(jié)石未取凈 2)術(shù)前已有明顯膽道感染者 3)乳頭切開經(jīng)多次取石,發(fā)生充血,水腫者 4)膽管明顯擴(kuò)張,直徑1.5cm 5)觀察中藥排石效果 6)擬行LC治療,術(shù)前膽管取石證實(shí)結(jié)石大小,形態(tài)性質(zhì),與膽囊結(jié)石相似者應(yīng)行ENBD,預(yù)防LC術(shù)中膽囊結(jié)石繼續(xù)向膽管排石.,3 操作方法與ERBD基本相同.鼻膽管置入膽道后

18、,退鏡時(shí)必須在X線監(jiān)視下,邊插管邊退鏡,并調(diào)整鼻膽管在胃內(nèi)長度并保持十二指腸圈構(gòu)形.其尾端自鼻孔引出,注意有否膽汁流出或用注射器抽見膽汁后將管固定在鼻側(cè).術(shù)后適當(dāng)經(jīng)鼻膽管注入少量造影劑,一定證實(shí)是否通暢,排除鼻膽管在咽部打折,扭曲,.達(dá)到要求診斷目的.鼻膽管形狀選擇,如置放在肝內(nèi)膽管,可選用前端直形,入置放在肝外膽管,前端可用豬尾形.,六 內(nèi)鏡對胰管疾病的治療,1 、胰管狹窄: (1)適用良性胰管括約肌狹窄,慢性胰腺炎,外傷或手術(shù)損傷致胰管狹窄,胰腺分裂癥,也可適用胰腺癌所致胰管狹窄.,(2)操作過程 目的了解狹窄部位,長度,有無胰管結(jié)石,假性囊腫等病變. 選擇性胰管插管 插入0.018或0.035英寸導(dǎo)絲通過狹窄段 退出造影管并固定導(dǎo)絲位置 沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張?zhí)綏l(由3.0Fr逐漸增至到7Fr)每次擴(kuò)張1分鐘左右,并在X線監(jiān)視下進(jìn)行.如用氣囊擴(kuò)張,氣囊壓力保持在200kpa,每次維持在30-60秒,一般重復(fù)2次.胰腺分裂癥,須經(jīng)副乳頭插管,擴(kuò)張部位在副乳頭開口處,不需插入探條或氣囊過深,以免造成不必要損傷.,(3)術(shù)后處理 禁食水24小時(shí),常規(guī)用抗生素48小時(shí),術(shù)后6及24小時(shí)查血淀粉酶,用抑制胰液分泌藥物,注意腳體位,出現(xiàn)癥狀按急性胰腺炎處理.,2 、內(nèi)鏡下胰管括約肌切開 胰管括約肌切開(EPS),不僅是