1、2020/8/10，1，Definition，主動(dòng)脈夾層，AD)，曾被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是一種嚴(yán)重的心血管急癥，其中血液沿撕裂的內(nèi)膜滲入主動(dòng)脈壁的中間層，使中間層分裂成兩層，形成夾層血腫并沿主動(dòng)脈壁延伸。它是目前最復(fù)雜和最危險(xiǎn)的心血管疾病之一。主動(dòng)脈夾層示意圖、分類、分類方法對受累主動(dòng)脈的位置和范圍進(jìn)行分類。DeBakey的斯坦福方法、斯坦福方法和：型解剖分類是遠(yuǎn)近皆知的。此外，主動(dòng)脈夾層可根據(jù)病程分期：病程短于2周者為“急性”主動(dòng)脈夾層；病程超過2周的患者是“慢性”主動(dòng)脈夾層。在確診患者中，2/3為急性主動(dòng)脈夾層，1/3為慢性主動(dòng)脈夾層。分類中，最常用的分類是DeBakey分類和Stan

2、ford分類。DeBakey分類：類型：60%，涉及升主動(dòng)脈、橫主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈；類型：5%，僅累及升主動(dòng)脈，解剖終止于無名動(dòng)脈近端；類型：35%，涉及降胸主動(dòng)脈(甲)，通常延伸至腹主動(dòng)脈(乙)。斯坦福分類：a型：所有涉及升主動(dòng)脈的解剖；b型：所有其他不涉及升主動(dòng)脈的解剖被稱為b型，2020/8/10，6，DeBakey分類，斯坦福分類，解剖分類，2020/8/10，7，流行病學(xué)：發(fā)病率，生存率和死亡率，主動(dòng)脈夾層是一種相對罕見和嚴(yán)重的心血管疾病，發(fā)病率逐年增加，在美國至少2000例/年，美國心臟協(xié)會(huì)最新數(shù)據(jù)25-30目前，中國沒有詳細(xì)的資料，但現(xiàn)有文獻(xiàn)的發(fā)病率高于西方男性多于女性，年齡通常

3、在50-70歲之間。急性主動(dòng)脈夾層可能與高血壓的頻率密切相關(guān)。中國是一個(gè)高血壓發(fā)病率高的地區(qū)。由于先進(jìn)的診斷技術(shù)，這種疾病目前在西方幾乎可以診斷100次。然而，在我國，由于認(rèn)識不足和水平低下，尤其是在基層醫(yī)院，往往被誤診和漏診。未治療的阿爾茨海默病患者在發(fā)病的前24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%，超過一半的患者在一周內(nèi)死亡。大約70%的人在兩周內(nèi)死亡；大約90%的人在一年內(nèi)死亡。可以看出，該病是心血管疾病中致命的急癥之一。病因不是由單一病因引起的，也沒有共同的發(fā)病機(jī)制，而是具有共同的臨床和病理結(jié)果。也就是主動(dòng)脈壁的病變。1.例高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化患者中，80%合并高血壓。2.主動(dòng)脈壁特發(fā)性退化。3.

4、遺傳性疾病，如：馬凡綜合征、埃勒斯-丹洛斯綜合征和調(diào)諧器綜合征。4.先天性主動(dòng)脈畸形。5.創(chuàng)傷(醫(yī)療和非醫(yī)療)。6.主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)。主動(dòng)脈夾層的臨床癥狀，2020/8/10/10，臨床表現(xiàn)，最常見的癥狀在突發(fā)劇烈疼痛時(shí)出現(xiàn)，見于90多名患者，并具有以下特征：疼痛強(qiáng)度比其位置更具特征性。疼痛從一開始就極其嚴(yán)重和難以忍受；疼痛是搏動(dòng)性、撕裂性和切開性的，通常伴有血管迷走神經(jīng)興奮，如出汗、惡心、嘔吐和暈厥。疼痛部位有助于指示分離的起點(diǎn)。前胸的劇烈疼痛主要發(fā)生在近端解剖，而最劇烈的疼痛發(fā)生在肩胛間區(qū)域，更常見于初始遠(yuǎn)端的解剖。頸部、咽部、前額或牙齒疼痛通常表明主動(dòng)脈夾層累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓。游走的

5、疼痛部位表明主動(dòng)脈夾層的范圍正在擴(kuò)大。疼痛通常是持續(xù)的。一些病人的疼痛會(huì)持續(xù)到死亡，止痛劑如嗎啡很難緩解。2020年8月至10月，尹，青島市中心醫(yī)院急救中心，11。高血壓患者因劇烈疼痛、焦慮、出汗、面色蒼白和心率加快而出現(xiàn)休克，但他們的血壓往往不低或反而升高。低血壓通常是由于心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂引起的。當(dāng)解剖涉及頭臂血管并損傷肢體動(dòng)脈時(shí)，現(xiàn)在是假性低血壓。臨床表現(xiàn)，尹，青島市中心醫(yī)院急救中心，2020年8-10月，12。夾層壓迫癥狀：由于夾層血腫壓迫周圍軟組織，影響主動(dòng)脈的主要分支，或突入鄰近器官，相應(yīng)的器官系統(tǒng)受損，出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)：1 .心血管系統(tǒng)：主動(dòng)脈回流：主動(dòng)脈回流是

6、近端主動(dòng)脈夾層的重要特征之一。脈象異常：血管阻塞的跡象，如脈搏減弱或消失，兩側(cè)力量不等，或兩臂血壓明顯不同。心血管損害的其他表現(xiàn)：冠狀動(dòng)脈解剖時(shí)可能出現(xiàn)心絞痛或心肌梗塞；血腫壓迫上腔靜脈，可能出現(xiàn)上腔靜脈綜合征。當(dāng)夾層血腫破裂進(jìn)入心包腔時(shí)，可迅速引起心包積血，導(dǎo)致急性心包填塞和死亡。臨床表現(xiàn)：2020/8/10/13/2神經(jīng)系統(tǒng)：解剖血腫沿?zé)o名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈向上擴(kuò)展或累及肋間動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，可引起頭暈、神志不清、肢體麻木、偏癱、截癱和昏迷；喉返神經(jīng)受壓可能導(dǎo)致聲音嘶啞。3消化系統(tǒng)：涉及腹主動(dòng)脈及其分支，可能發(fā)生嚴(yán)重腹痛、惡心、嘔吐等急性腹部疾??；夾層血腫壓迫食道，造成吞咽困難，并闖入食道可引起大

7、量嘔血；血腫壓迫腸系膜上動(dòng)脈，可導(dǎo)致小腸缺血性壞死和便血。泌尿系統(tǒng)：累及腎動(dòng)脈，引起腰痛和血尿；急性腎缺血導(dǎo)致急性腎衰竭或腎性高血壓。5呼吸系統(tǒng)：夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔出血、胸痛、呼吸困難或咯血，有時(shí)可伴有失血性休克。臨床表現(xiàn)，2020年8月10日，主動(dòng)脈夾層破裂并出血：主動(dòng)脈夾層破裂是造成死亡的主要原因。86%的急性夾層患者死于主動(dòng)脈破裂，56%的慢性夾層患者死于主動(dòng)脈破裂。與夾層破裂出血不同的另一種出血表現(xiàn)是夾層出血。此時(shí)，出血速度稍慢，當(dāng)血管內(nèi)壓力降低或血管外壓力增加時(shí)，出血速度進(jìn)一步減慢。當(dāng)升主動(dòng)脈出現(xiàn)滲血時(shí)，滲血在心包腔內(nèi)積聚，導(dǎo)致心包積液和心包填塞。然而，當(dāng)降胸主動(dòng)脈的夾層動(dòng)

8、脈瘤滲出血液時(shí)，滲出的血液經(jīng)常積聚在左側(cè)胸膜腔中，并且患者可能會(huì)失血，但是藥物治療仍然可以在相對長的時(shí)間內(nèi)(長達(dá)幾周)保持穩(wěn)定的循環(huán)。升主動(dòng)脈夾層急性期死亡的患者中，約70%因夾層破裂而心包填塞。急性期后，25%有腫瘤樣改變的主動(dòng)脈夾層患者仍死于夾層破裂和出血。體征、血壓和脈搏、心臟體征、胸部體征、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征、上腹痛或少尿和無尿通常表明腎動(dòng)脈受累；不止一個(gè)肢體的脈搏可以減弱或消失，通常是左下肢；主動(dòng)脈反流的舒張期雜音表明升主動(dòng)脈受累；不完全性動(dòng)脈阻塞可聽到收縮期雜音；心包摩擦音表明血液進(jìn)入心包腔。脈象的再現(xiàn)和癱瘓部位的改變提示假腔折返或血管被粘膜撕裂片間歇性阻斷；神經(jīng)體征，2020

9、年8月10日，17日，輔助檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，心電圖顯示無特異表現(xiàn)。胸部x光平片可發(fā)現(xiàn)60%以上的阿爾茨海默病患者主動(dòng)脈陰影增寬。影像診斷、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對診斷幫助不大，胸部平片僅具有輔助診斷價(jià)值。目前，這里可用的診斷方法包括主動(dòng)脈造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像、經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(UCG)和血管內(nèi)超聲。主動(dòng)脈造影是第一種準(zhǔn)確可靠的診斷方法，其敏感性和特異性分別為88%和95%。這是一種具有潛在危險(xiǎn)和耗時(shí)的準(zhǔn)備和操作的侵入性檢查，在急診科很少使用。2020年8月10日，DSA，輔助檢查，CT，其主要缺點(diǎn)是不利于判斷裂傷的位置和動(dòng)脈分支的情況，無法判斷主動(dòng)脈是否有反流。MRI:的敏感性和特異性均為9.8%，被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)。其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間長，對循環(huán)不穩(wěn)定的急診患者限制；此外，磁場周圍的磁性金屬會(huì)干擾成像，因此不適合體內(nèi)植入金屬的患者。病例1，病例2，男性，33歲，貧血，胸悶。2020/8/10/24，主動(dòng)脈夾層的CT圖像，內(nèi)膜瓣(I)真腔(T)真腔(f)假腔，輔助檢查，CTA，輔助檢查，