1、蕁麻疹,第一人民醫(yī)院皮膚科教研室,主要內(nèi)容,定義 病因 發(fā)病機(jī)制 分類 診斷與鑒別診斷 治療,一、定義,蕁麻疹又稱“風(fēng)疹塊”。是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)一種暫時(shí)性局限性水腫反應(yīng) 表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)，伴明顯瘙癢，有時(shí)可伴有腹痛、腹瀉和氣促等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生休克 急性蕁麻疹：6周以內(nèi) 慢性蕁麻疹：6周以上。是指上述風(fēng)團(tuán)伴瘙癢幾乎每天發(fā)生，并持續(xù)6周以上者。少數(shù)慢性蕁麻疹患者也可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作（每周至少發(fā)作兩次）,二、病因,多數(shù)急性蕁麻疹可找到病因，但慢性蕁麻疹的病因很難確定，常見病因如下： 1食物：肉食類；植物水果類；奶制品；食品添加劑 2藥物：變態(tài)反應(yīng)性；直接促組胺釋放；其

2、他藥物。 3感染：隱性感染是慢性蕁麻疹重要病因之一，包括細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等。幽門螺桿菌尚有爭(zhēng)論 4吸入物：花粉、動(dòng)物的羽毛及皮屑等。 5物理因素：摩擦、壓力、冷、熱、日光照射等。 6系統(tǒng)性疾?。猴L(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。,三、發(fā)病機(jī)理,1、免疫機(jī)制介導(dǎo)的蕁麻疹 1）IgE依賴性蕁麻疹 2）補(bǔ)體系統(tǒng)介導(dǎo)的蕁麻疹：C3a和C5a 3）自身免疫性蕁麻疹 2、非免疫機(jī)制 1）直接肥大細(xì)胞釋放劑 2）花生四烯酸代謝異常 3）其他影響因素的作用：飲酒、受寒、運(yùn)動(dòng)等,肥大細(xì)胞活化-蕁麻疹發(fā)生的中心環(huán)節(jié),四、分類,建議詢問的22個(gè)問題,1、發(fā)作時(shí)間 2

3、、發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間 3、每日發(fā)作情況 4、風(fēng)團(tuán)形狀、大小和分布 5、伴隨癥狀（疼痛、瘙癢等） 6、是否伴有血管性水腫 7、有無(wú)蕁麻疹和AD的家族史 8、過敏、感染、內(nèi)臟疾病等病史 9、物理因素或運(yùn)動(dòng)可否誘發(fā) 10、用藥史（如NSAIDS)、接種史 11、飲食,12、吸煙史 13、工作性質(zhì) 14、愛好 15、戶外活動(dòng)/旅行史 16、有無(wú)外科植入物 17、有無(wú)蟲咬史 18、與月經(jīng)周期的關(guān)系 19、既往治療反應(yīng) 20、心理壓力情況 21、身心疾病或精神疾病 22、生活質(zhì)量,蕁麻疹的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）,其他實(shí)驗(yàn)室檢查（2）,備注：HAE：遺傳性血管性水腫；AAE：C1酯酶抑制劑缺乏引起的獲得性蕁麻疹；

4、 SA：自發(fā)性血管性水腫，只有深在性水腫無(wú)淺表性風(fēng)團(tuán)的慢性蕁麻疹。 ASST：自體血清皮試,五、診斷與鑒別,蕁麻疹性血管炎,蕁麻疹性血管炎又稱“低補(bǔ)體血癥性血管炎” 基本損害為風(fēng)團(tuán)，持續(xù)時(shí)間較一般蕁麻疹長(zhǎng)，可持續(xù)24小時(shí)以上 皮損疼痛，瘙癢不明顯，消退后常遺留鱗屑和色素沉著 伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、血沉快及持久而嚴(yán)重的低補(bǔ)體血癥; 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清補(bǔ)體降低。 組織病理學(xué)特征：白細(xì)胞破碎性血管炎，伴真皮淺層水腫 一般抗組胺藥物無(wú)效。,感染性蕁麻疹,細(xì)菌感染 慢性感染，以鼻竇炎、中耳炎、牙周病、扁導(dǎo)體炎等常見 高熱、大塊風(fēng)團(tuán)的表現(xiàn)可能是金葡菌敗血癥，應(yīng)重視 病毒感染 乙型肝炎常引起蕁麻疹血管炎 其他如EB

5、病毒及其他上呼吸道病毒也可出現(xiàn)蕁麻疹 皮膚真菌感染 例如念珠菌感染 寄生物中的旋毛蟲感染（點(diǎn)免疫聯(lián)結(jié)法可確診）,感染性蕁麻疹,幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌的根除可顯著緩解蕁麻疹的癥狀 在抗幽門螺桿菌的治療中，如果第一次的三聯(lián)治療失敗，治療需重復(fù)，如果仍不成功，需進(jìn)行長(zhǎng)期的四聯(lián)療法 對(duì)一些病例可做耐藥菌株試驗(yàn)可幫助指導(dǎo)選擇合適的抗生素 盡管治療方法很多，但仍有20的失敗率 在治療開始后46周應(yīng)進(jìn)行呼吸試驗(yàn)或胃鏡檢查復(fù)查 患者服用抗生素或質(zhì)子崩抑制劑可能會(huì)導(dǎo)致假陰性，需注意,自身免疫性蕁麻疹,自身血清皮試（ASST）陽(yáng)性提示存在自身免疫機(jī)制； 該試驗(yàn)的敏感性約為70%， 特異性為80%。； ASST

6、操作簡(jiǎn)便，可在門診常規(guī)使用 方法：在未受累部位（通常可選前臂內(nèi)側(cè)）皮內(nèi)注射0.05 ml新鮮血清，以皮內(nèi)注射生理鹽水作為陰性對(duì)照。 風(fēng)團(tuán)直徑至少較鹽水產(chǎn)生者大1.5mm即為陽(yáng)性 ASST只是篩查診斷，并不能確診自身免疫性蕁麻疹，確診需要進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn) 在試驗(yàn)前，病人應(yīng)簽署知情同意書 自身免疫性甲狀腺炎所導(dǎo)致的蕁麻疹 給予甲狀腺素或甲狀腺粉治療可在12周后顯著緩解臨床蕁麻疹的評(píng)分,人工蕁麻疹/皮膚劃痕癥,以指甲或鈍器在皮膚劃過皮膚后，局部隆起，呈現(xiàn)風(fēng)團(tuán)性劃痕，血清組胺水平增高。 遲發(fā)性皮膚劃痕癥約在皮膚劃痕36小時(shí)后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)紅斑，持續(xù)2448小時(shí)，可同時(shí)伴有即刻型皮膚劃痕癥。遲發(fā)型皮損不只是一條，

7、常沿劃痕形成小段或點(diǎn)，損害較深或?qū)?，甚至向兩?cè)擴(kuò)散成塊。局部可有發(fā)熱、壓痛感。,遲發(fā)性壓力性蕁麻疹,皮疹發(fā)生于皮膚受壓后46小時(shí)； 表現(xiàn)為局部深在疼痛性腫脹，易發(fā)生于掌、跖或臀部，通常持續(xù)812小時(shí)； 發(fā)作時(shí)可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、全身不適和輕度白細(xì)胞增多。,冷性蕁麻疹,家族性 罕見； 皮損非風(fēng)團(tuán)，為紅斑或紅斑性丘疹，可有灼痛感，持續(xù)數(shù)日； 冰塊刺激無(wú)組胺釋放。 獲得性： 接觸冷風(fēng)、冷水或冷物后，暴露或接觸冷物部位產(chǎn)生風(fēng)團(tuán)或斑狀水腫； 重者可有手麻、唇麻、胸悶、心悸、腹痛、腹瀉、暈厥甚至休克等； 冰塊激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。,冰水試驗(yàn)（激發(fā)試驗(yàn)）,熱性蕁麻疹,局部熱性蕁麻疹 局部皮膚受熱后可在數(shù)分

8、鐘后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)； 可見血清組胺濃度增高。 延遲性家族性局部熱性蕁麻疹： 風(fēng)團(tuán)在受熱后12小時(shí)發(fā)生，邊緣銳利，于46小時(shí)最明顯，持續(xù)12小時(shí)； 幼年開始發(fā)病。,振動(dòng)性蕁麻疹/血管性水腫,多發(fā)生于組織疏松處如面部（嘴唇、眼瞼）、舌、咽、喉、手、足、外生殖器或肢體某側(cè)； 起病突然，為突然發(fā)生的局限性腫脹，累及皮下組織，邊界不清，膚色正?；虻t，有時(shí)稍有脹痛感，約數(shù)小時(shí)消退； 多為單發(fā)，偶發(fā)于兩處以上，亦可在同一部位反復(fù)發(fā)作； 發(fā)生于喉頭粘膜時(shí)，可有氣悶、喉部不適、聲嘶、呼吸困難，甚至窒息、死亡。,膽堿能性蕁麻疹,多見于青年，由于運(yùn)動(dòng)、受熱、情緒緊張、進(jìn)食熱飲或乙醇飲料使軀體深部溫度上升，促使乙酰膽堿作

9、用于肥大細(xì)胞而發(fā)生； 皮疹特點(diǎn)為除掌、跖外發(fā)生泛發(fā)性13mm的小風(fēng)團(tuán)，周圍有明顯紅暈； 運(yùn)動(dòng)和熱水浴試驗(yàn)陽(yáng)性。,日光性蕁麻疹,皮膚暴露于陽(yáng)光數(shù)分鐘后，局部迅速出現(xiàn)瘙癢、紅斑和風(fēng)團(tuán)，風(fēng)團(tuán)發(fā)生后，約經(jīng)1至數(shù)小時(shí)消退； 光敏試驗(yàn)有助于該病診斷。,接觸性蕁麻疹,表現(xiàn)為蕁麻疹、血管性水腫或過敏性休克； 一般在接觸數(shù)分鐘后起風(fēng)團(tuán)，可在局部或超出局部范圍發(fā)生蕁麻疹； 可用致敏物質(zhì)開放斑貼于正常皮膚，1530分鐘后如發(fā)生風(fēng)團(tuán)即可確定。,鑒別診斷,色素性蕁麻疹（肥大細(xì)胞增生癥） 蕁麻疹性血管炎 家族性寒冷性蕁麻疹（血管炎） 遺傳性血管性水腫（C1酯酶抑制劑缺陷）（與組胺無(wú)關(guān)，non-histaminergic）

10、 雖表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)樣皮損，本質(zhì)不是蕁麻疹,治療原則 減輕癥狀 提高患者生活質(zhì)量 減少藥物副作用 蕁麻疹治療應(yīng)遵循三個(gè)基本環(huán)節(jié) 病因治療 抗組胺治療 針對(duì)組胺及其H1受體的的治療 針對(duì)遲發(fā)相的炎性介質(zhì)及其受體的治療 抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì),六、治療,病因治療,詳細(xì)詢問病史是為病人發(fā)現(xiàn)刺激因素和可疑病因的最重要的方法。 正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)臨床的篩選變應(yīng)原方法，特異性IgE的檢測(cè)只適用于少數(shù)IgE介導(dǎo)的蕁麻疹患者。 對(duì)物理性蕁麻疹患者，通過減輕其物理刺激因素并采取適當(dāng)?shù)拇胧┛梢愿纳婆R床癥狀。（例如對(duì)壓力性蕁麻疹進(jìn)行減壓）,病因治療,病因治療,對(duì)與感染和/或炎癥介質(zhì)相關(guān)的慢性蕁麻疹，如有關(guān)抗生素聯(lián)合抗幽門螺桿菌

11、的治療對(duì)與幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎相關(guān)性蕁麻疹有較好的療效。 對(duì)寄生蟲病和癌癥或者食物和藥物不耐受引起的蕁麻疹，滅蟲、去除腫瘤病灶、避免食用或服用可疑食物或藥物也起到治療作用或者至少對(duì)患者是有幫助的。 鼓勵(lì)患者記日記（食物日記）是找到刺激因素或可疑病因值得推薦的方法。,病因治療,發(fā)現(xiàn)有可疑藥物，應(yīng)該完全避免（包括化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物）或必要時(shí)用另一種藥物代替。 建議對(duì)物理性蕁麻疹的治療避免接觸相應(yīng)的物理刺激。 清除FcRI自身抗體。 IgE介導(dǎo)的食物過敏要盡可能避免特異的食物過敏原。應(yīng)注意到有一些天然食物成份或某些食品添加劑可以引起非變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹。（假過敏反應(yīng)）,膽堿能蕁麻疹可使用有抗膽堿能副作

12、用的第一代抗組胺藥,抗組胺治療 針對(duì)組胺及其H1受體的治療,第一代抗組胺藥 治療蕁麻疹的療效確切，但因中樞鎮(zhèn)靜作用，抗膽堿能作用等不良作用限制其臨床應(yīng)用。 在注意其禁忌征、不良反應(yīng)及藥物間相互作用等前提下，仍可作為治療蕁麻疹的一種選擇，如苯海拉明、馬來(lái)酸氯苯那敏（撲爾敏）、賽庚啶、去氯羥嗪等。,抗組胺藥物是目前唯一批準(zhǔn)有治療蕁麻疹適應(yīng)癥的藥物,抗組胺治療 針對(duì)組胺及其H1受體的治療,第二代非鎮(zhèn)靜類或鎮(zhèn)靜作用較低的抗組胺藥 對(duì)組胺H1受體的親和力有了較大的提高。 分子量增大和藥代動(dòng)力學(xué)的改變減少了每天的用藥次數(shù)，提高了治療的依從性和蕁麻疹患者的生活質(zhì)量。 具有較好的安全性，如咪唑斯汀、氯雷他定和

13、及地氯雷他定、依巴斯汀、依匹斯汀、西替利嗪和左旋西替利嗪、曲普利嗪、非索非那定等應(yīng)做為治療蕁麻疹的一線用藥。 不同患者個(gè)體對(duì)非鎮(zhèn)靜作用類H1-抗組胺藥的反應(yīng)不同。,抗組胺治療 針對(duì)組胺及其H1受體的治療,對(duì)急性蕁麻疹可選用其中的1-2種。 如發(fā)病急、皮疹廣，有呼吸困難傾向者，立即皮下注射0.1%腎上腺素0.30.5ml，然后用糖皮質(zhì)激素如潑尼松、地塞米松和氫化可的松等內(nèi)服或靜脈滴注，根據(jù)患者的癥狀，用量相當(dāng)于潑尼松0.52.0mg/kg.d，可與抗組胺藥物同時(shí)應(yīng)用,抗組胺治療 針對(duì)組胺及其H1受體的治療,對(duì)于慢性蕁麻疹可根據(jù)風(fēng)團(tuán)發(fā)生的時(shí)間決定給藥的時(shí)間。 如晨起風(fēng)團(tuán)較多，則臨睡前應(yīng)給予稍大劑量

14、 臨睡時(shí)風(fēng)團(tuán)多，則晚飯后給予稍大劑量 風(fēng)團(tuán)控制后，可持續(xù)服藥月余，然后逐漸減量。 一種抗組胺藥物無(wú)效時(shí)，可同時(shí)給2種藥。（或換用） 對(duì)頑固性蕁麻疹可試用H1受體拮抗劑與H2受體拮抗劑如西米替丁、雷尼替丁等聯(lián)合應(yīng)用，仍需進(jìn)一步的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 有研究表明大劑量（2-4倍劑量）的抗組胺藥對(duì)有些患者有益，但需要進(jìn)行進(jìn)一步的臨床循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。因此，如臨床上考慮要用的藥物劑量超過生產(chǎn)商的推薦劑量時(shí)，需要病人知情同意。,小鼠試驗(yàn)證實(shí)，組胺和LBT4間有協(xié)同作用，當(dāng)單獨(dú)注射低濃度上述兩種物質(zhì)在小鼠皮膚時(shí)，對(duì)白細(xì)胞粘附僅有較小作用，但當(dāng)二者一起注射時(shí)，白細(xì)胞粘附能力可增加2000多倍,抗組胺治療 針對(duì)遲

15、發(fā)相的炎性介質(zhì)及其受體的治療,新一代的非鎮(zhèn)靜作用類或鎮(zhèn)靜作用較低的抗組胺藥（如咪唑斯汀等）還具有抗遲發(fā)相的炎性介質(zhì)及其受體的抗炎作用，例如抑制嗜堿細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和白三烯B4（LBT4）的作用。,抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì),腎上腺皮質(zhì)激素有較強(qiáng)的抑制肥大細(xì)胞介質(zhì)的作用，但必需長(zhǎng)期使用較大劑量，不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用。 酮替芬是較強(qiáng)的肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，因其鎮(zhèn)靜作用而限制臨床的應(yīng)用。 體外試驗(yàn)證明咪唑斯汀、曲尼斯特、氯雷他定和西替利嗪也有一定的抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)的作用。 環(huán)孢素對(duì)抑制肥大細(xì)胞介質(zhì)的釋放也具有直接的作用，但因?yàn)樵撍幉涣挤磻?yīng)發(fā)生率較高，所以不推薦作為標(biāo)準(zhǔn)治療措施。 PUVA和NB-

16、UVB減少了真皮上層肥大細(xì)胞的數(shù)量，并且已經(jīng)成功地應(yīng)用在肥大細(xì)胞增生癥的治療中，對(duì)難治性慢性蕁麻疹治療有幫助。也可試用UVA或UVB與上述有抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)作用的抗組胺藥聯(lián)合治療。,自身免疫性蕁麻疹的治療,目前的治療方法是血漿置換和大劑量靜脈注射免疫球蛋白。 ASST陽(yáng)性的患者硫化白三烯（SLT）的產(chǎn)生高于皮試陰性的患者，而SLT導(dǎo)致風(fēng)團(tuán)反應(yīng)的作用比組胺作用強(qiáng)100倍。 經(jīng)典的非嗜睡性抗組胺藥對(duì)自身免疫性蕁麻疹的療效不佳，可選用有抗炎作用的抗組胺藥物進(jìn)行治療，例如咪唑斯汀。 咪唑斯汀對(duì)血清產(chǎn)生的SLT有明顯的抑制作用。,急性蕁麻疹的對(duì)癥治療,首選：非鎮(zhèn)靜第二代H1受體抗組胺藥(ns sg

17、H1-AH) 其他治療選擇（對(duì)首選治療反應(yīng)不佳者） 潑尼松龍 2X20mg/d,4天 潑尼松龍 50mg/d,3天 H2受體拮抗劑(H2-AH)，5天,推薦強(qiáng)度：強(qiáng),推薦強(qiáng)度：弱,推薦強(qiáng)度：很弱,推薦強(qiáng)度：很弱,慢性蕁麻疹的對(duì)癥治療流程,一線治療,二線治療,慢性蕁麻疹的一線對(duì)癥治療,抗組胺藥是治療慢性蕁麻疹的主要藥物，這類藥物可以減輕風(fēng)團(tuán)和瘙癢。 可選擇的抗組胺藥物有： 氯雷他定10mg/d 西替利嗪10mg/d（有一定鎮(zhèn)靜作用） 依巴斯汀10mg20mg/d 咪唑斯汀等 建議患者規(guī)律服藥以獲得最佳療效，預(yù)防性服藥可防止物理性蕁麻疹的發(fā)生和加重。,當(dāng)一種抗組胺藥無(wú)效時(shí)，可以考慮： 加大劑量 更

18、換品種,“Before considering alternative treatment, higher dosages up to 4-fold increase should be used” 在更換品種前首先選擇加大劑量，增至4倍劑量 EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：321-31.,慢性蕁麻疹的二線對(duì)癥治療,其他治療選擇（對(duì)一線治療反應(yīng)不佳者） ns sg H1-AH環(huán)孢素 ns sg H1-AHH2-AH西咪替丁 多塞平、酮替芬、羥氯喹、DDS 柳氮磺胺吡啶、MTX、糖皮質(zhì)激素,慢性蕁麻疹,二線對(duì)癥治療,其他治療選擇 聯(lián)合治療：

19、ns sg H1-AH司坦唑 ns sg H1-AH扎魯司特 ns sg H1-AH霉酚酸酯 ns sg H1-AHNB-UVB ns sg H1-AHOmalizumab 單一治療：苯咪唑嗪、硝苯地平、華法令、干擾素 血漿置換、IVIg,慢性蕁麻疹,推薦強(qiáng)度：弱,幾種特定蕁麻疹的治療（1）,皮膚劃痕癥：ns sg H1-AH 其他酮替芬、窄譜UVB 遲發(fā)性壓力性蕁麻疹：ns sg H1-AH，必要時(shí)增加劑量 其他聯(lián)合治療 孟魯司特和非鎮(zhèn)靜第二代抗組胺藥 單藥治療 潑尼松龍2040mg 其他治療 聯(lián)合治療 酮替芬和尼美舒利 單一療法 外用丙酸氯倍他索 硫氮磺胺吡啶,物理性蕁麻疹,推薦強(qiáng)度：強(qiáng),推薦強(qiáng)度：弱,推薦強(qiáng)度：弱,避免刺激,幾種特定蕁麻疹的治療（2）,寒冷性蕁麻疹：ns sg H1-AH，必要時(shí)增加劑量 其他青霉素肌注或口服 多西環(huán)素口服 誘導(dǎo)物理耐受 其他治療：賽庚啶、酮替芬、孟魯司特 日光