1、急性化膿性中耳炎,成都中醫(yī)藥大學(xué)耳鼻咽喉科教研室 張勤修,概念 病因 病理 臨床表現(xiàn) 鑒別診斷 治療,概念,（1）中耳炎指 中耳腔、咽鼓管、乳突的炎癥 急性化膿性中耳炎指中耳粘膜的急性化膿性炎癥，病變主要位于鼓室。 （2）起病急、病程短，病程3m,概念,（3）病理：中耳粘膜多形核白細胞侵潤 +普通急性炎癥的特征 慢性中耳炎：中耳粘、骨膜圓細胞侵潤+普通慢性炎癥的特征 好發(fā)于兒童。本病多見于冬春季節(jié)，多繼發(fā)于上呼吸道感染。,【病因】,主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、 溶血性鏈球菌、葡萄球菌等。 感染主要通過3種途徑：,1咽鼓管途徑最常見,（1）急性上呼吸道感染：細菌經(jīng)咽鼓管侵入中耳，引起感染

2、。 （2）急性傳染?。喝缧杉t熱、麻疹、百日咳等，可通過咽鼓管途徑并發(fā)本病；急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現(xiàn)。此型病變常深達骨質(zhì)，釀成嚴重的壞死性病變。,1咽鼓管途徑最常見,（3）在污水中游泳或跳水，不適當?shù)难使墓?吹張、擤鼻或鼻腔治療等，細菌循咽 鼓管侵入中耳。 （4）嬰幼兒因其咽鼓管的解剖生理特點， 更易經(jīng)此途徑引起中耳感染。哺乳位置 不當，如平臥吮奶，乳汁可經(jīng)咽鼓管流 入中耳。,2外耳道鼓膜途徑,不符合無菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管， 鼓膜外傷，致病菌由外耳道直接侵入中 耳。,3血行感染 極少見。,病理,中耳粘膜：早期，中耳粘膜充血、水腫， 多形核白細胞侵潤。 鼓室：內(nèi)有炎性滲出物

3、聚集，并逐漸變?yōu)槟?性。 鼓膜：鼓室內(nèi)的積膿增加，鼓膜受壓而 貧血，且因 血栓性靜脈炎，終致局部壞死潰破，出現(xiàn)穿， 膿液外泄。,病理,若治療得當，局部引流通暢，炎癥可逐漸消 退，粘膜恢復(fù)正常，部分穿孔可自行修 復(fù)。 病變深達骨質(zhì)之急性壞死型中耳炎可遷延為 慢性。,【臨床表現(xiàn)】,1耳痛 鼓膜穿孔前：耳痛劇烈； 鼓膜穿破流膿后，耳痛頓減。 因三叉神經(jīng)分支耳顳神經(jīng)的外耳道支支配鼓膜，通過神經(jīng)反射引起三叉神經(jīng)支配區(qū)域的額部、顳部、頂部、牙齒或整個半側(cè)頭部的牽涉痛。 兒童，特別是嬰幼兒不會陳訴耳痛、耳鳴等局部癥狀，常表現(xiàn)為搔耳、搖頭、哭鬧不安。,【臨床表現(xiàn)】,2聽力減退及耳鳴 早期感到耳悶，聽力漸降，伴

4、耳鳴。 耳痛劇烈者，耳聾常被忽略，偶伴眩暈。 穿孔后耳聾反而減輕。隨流膿減少，如穿孔不能愈合，耳聾加重,【臨床表現(xiàn)】,3流膿 鼓膜穿孔后耳內(nèi)有液體流出，初為血水膿樣，以后變?yōu)槟撔苑置谖铩?4全身癥狀 輕重不一。可有畏寒、發(fā)熱、倦怠，納差。小兒全身癥狀較重，常伴嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。一旦鼓膜穿孔，體溫即逐漸下降，全身癥狀明顯減輕。,【臨床表現(xiàn)】,檢查可有如下發(fā)現(xiàn)： 1耳鏡檢查 （1）早期鼓膜松弛部充血，錘骨柄及緊張周邊可見放射狀擴張的血管。（2）繼之鼓膜彌漫性充血、腫脹，向外膨出，正常標志難以辨識。（3）鼓膜穿孔開始一般甚小，不宜看清，徹底清潔外耳道后方見穿孔處之鼓膜有閃爍搏動之亮點（燈塔征）

5、， 或見膿液從該處涌出。,【臨床表現(xiàn)】,2耳部觸診 乳突部可有輕微壓痛，鼓竇區(qū)較明顯。 3聽力檢查 呈傳導(dǎo)性聾。,【臨床表現(xiàn)】,呈傳導(dǎo)性聾。,【臨床表現(xiàn)】,4血象 白細胞總數(shù)增多，多形核白細胞增加，鼓膜穿孔后血象漸趨正常。 5線檢查 表現(xiàn)為乳突氣房模糊。,【鑒別診斷】,1外耳道炎、癤腫 主要表現(xiàn)為耳內(nèi)疼痛、耳廓牽拉痛。外耳道口及耳道內(nèi)腫脹，晚期局限成癤腫。,【鑒別診斷】,2急性鼓膜炎 大多并發(fā)于流感及耳帶狀瘡疹，耳痛劇烈，一無耳漏，聽力下降不明顯。檢查見鼓膜充血形成大炮。,治療,治療原則 為控制感染，通暢引流及病因治療。,1、全身治療,（1） 及早應(yīng)用足量抗生素，務(wù)求徹底治愈一般可用青霉素類、

6、頭孢菌素類等藥物。鼓膜穿孔后取膿液作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，可參照其結(jié)果改用適宜的抗生素。 （2） 1%麻黃素生理鹽水滴鼻或噴霧 鼻咽部，減輕咽鼓管咽口腫脹，以利引流。 （3）注意休息 ，調(diào)節(jié)飲食，疏通大便。全身癥狀重者注意支持療法。,治療1、全身治療,注意：1）但全身癥狀消退后，對耳部治療主要靠局部用藥。因為全身治療時，抗生素在中耳滲液中的濃度較低，達不到抑菌或殺菌的目的。 2）細菌病毒二重感染時，抗生素在中耳滲液中的濃度低比單一細菌感染更低。 3）氧氟沙星在中耳中可達平均血漿濃度。,治 療2局部治療,（1）鼓膜穿孔前： 1）鼓膜穿孔前：2%石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔后應(yīng)立即停藥。因該藥遇膿液后釋放石炭酸，可腐蝕鼓室粘膜及鼓膜。 2）鼓膜切開術(shù)：A如全身及局部癥狀較重，鼓膜明顯膨出，經(jīng)一般治療后 無明顯減輕；B或穿孔太小，引流不暢； C或有并發(fā)癥可疑，但無需立即行乳突手術(shù)時，應(yīng)在無菌操作下行鼓膜切開術(shù)，以利通暢引流。,2）鼓膜切開術(shù)：,治 療2局部治療,（2）鼓膜穿孔后：1）先以3%雙氧水溶液盡量徹底清洗并試凈外耳道膿液。2）局部用藥以抗生素水溶液為主，如0.3%氧氟沙星 （泰利必妥）滴耳液，復(fù)方利福平液等。3）膿液減少、炎癥逐漸消退時，可用