1、胸腔積液一、定義由于某種原因胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)過量液體稱為胸腔積液，稱為胸腔積液。 常說是胸腔積液，其實(shí)是胸膜腔積液。 健康人胸膜腔內(nèi)有3ml15ml的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，但胸膜腔內(nèi)的積液量不一定。 健康者也有每24小時(shí)500ml1000ml的液體形成和吸收。 胸膜腔內(nèi)的液體從毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其佝預(yù)的液體從淋巴系統(tǒng)回收到血液中，過濾和吸收動(dòng)態(tài)平衡。 由于全身或局部病變破壞了這種動(dòng)態(tài)平衡，胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過慢，臨床上就會(huì)發(fā)生胸腔積液。 按胸腔積液的特征分類，胸腔積液可分為滲漏液、滲出液(漿液性或血性)、膿胸、血胸、乳糜胸。膿胸是由各種病原微生物引起的胸膜腔感染，伴有胸腔滲出

2、液。二、病因(1)按病因分類如下：1 .感染性疾病胸膜炎(結(jié)核、各種感染)、膈下炎癥肺結(jié)核、各種肺感染、肺結(jié)核。2 .循環(huán)系統(tǒng)疾病上腔靜脈障礙，充血性心力衰竭，狹窄性心包炎。3 .腫瘤惡性腫瘤胸膜間皮瘤。4 .肺梗塞5 .血管瘤破裂、胸導(dǎo)管障礙6 .低蛋白血癥、腎病綜合征、肝硬化7 .其他疾病黏液性水腫、藥物過敏、放射反應(yīng)、風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胸部手術(shù)后、氣胸、胸腔穿刺術(shù)后相繼發(fā)生化膿性感染外傷、氣胸(伴胸膜粘連帶斷裂)、外傷引起的胸導(dǎo)管破裂、絲蟲病。胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見。 腫瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等)累及胸膜，增加其表面滲透性，阻礙淋巴引流，伴有閉塞性肺炎累及胸膜，可引起滲

3、出性胸腔積液。 胸導(dǎo)管受阻也可形成乳糜胸。 如果心包疲勞發(fā)生心包積液，或上腔靜脈被阻礙血管內(nèi)靜水壓上升，或惡性腫瘤引起營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥，胸腔積液可以作為漏出液。三、臨床表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎多見于青年人，常被發(fā)熱。 中老年出現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)提高警惕，可能是惡性病變。炎性液體潴留多為滲出性，多伴胸痛和發(fā)熱。 由心力衰竭引起的胸腔積液是滲漏液。 伴隨肝膿腫的右側(cè)胸腔積液可以是反應(yīng)性胸膜炎，也可以是膿胸。如果積水量不足0.3升、癥狀不明顯、超過0.5升，患者會(huì)感到胸悶。 醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)局部叩音呈濁音，呼吸音下降。 隨著積液量增多，雙層胸膜被隔開，不再隨著呼吸摩擦，胸痛也逐漸緩解，但呼吸困難

4、逐漸加劇。 當(dāng)積液進(jìn)一步增大，壓迫縱隔器官時(shí)，患者出現(xiàn)明顯的心慌和呼吸困難。四、檢查(1)外觀滲漏液透明清澈，靜置不凝固，比重為1.018。 膿性胸液對(duì)大腸菌和厭氧菌感染有臭味。 血性胸液呈不同程度的洗肉水樣或靜脈血樣乳狀胸液在乳糜胸胸液呈巧克力色時(shí)應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫向胸腔破裂的黑色胸液可能是曲霉感染。(2)細(xì)胞正常的胸液有少量的間皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，胸膜發(fā)炎時(shí)，胸液可見各種炎癥細(xì)胞和增殖和退化的間皮細(xì)胞。 滲漏液細(xì)胞總數(shù)少于100106/L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。 滲出液的白細(xì)胞總是超過500106/L。 膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)1000106/L以上。 中性粒細(xì)胞增多，則提示急性炎癥的淋巴細(xì)胞主

5、要是結(jié)核性或者惡性的情況較多，寄生蟲感染和結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增多。 胸液中的紅血球超過5109/L的話，可以呈淡紅色，多由惡性腫瘤和結(jié)核引起。 胸腔穿刺引起的血管損傷也可能引起血性胸液，應(yīng)慎重鑒別。 紅細(xì)胞超過100109/L時(shí)，應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。 在約60%的惡性胸液中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可以提高檢出率。 非結(jié)核性胸液中間皮細(xì)胞超過5%，結(jié)核性胸液中多低于1%。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并胸腔積液時(shí)，其胸水中抗核抗體滴度達(dá)1:160以上，易發(fā)現(xiàn)狼瘡細(xì)胞。(3)ph值結(jié)核性胸液的pH常為7.30的pH7.00者僅發(fā)現(xiàn)膿胸及食管破裂引起的胸腔積液。 急性胰腺炎引起胸液的pH7.3

6、0 pH7.40時(shí)，應(yīng)考慮惡性胸水。(4)病原體胸液涂片尋找細(xì)菌和培養(yǎng)，有助于病原診斷。 結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅為20%，巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。(5)蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量，胸液/血清比大于0.5。 蛋白含量為30g/L時(shí)，胸液比重約為1.018 (每增減1g蛋白使比重增減0.003 )。 滲漏液蛋白含量低(30g/L )，以白蛋白為主，黏蛋白試驗(yàn)(Rivalta試驗(yàn))陰性。(6)癌胚抗原(CEA )惡性胸液中CEA水平上升早于血清，更為明顯。 胸水CEA值為1515g/L或胸水/血清CEA1時(shí)，多被提示為惡性胸水。 惡性胸液中鐵蛋白含量增高，可作為鑒別診斷的

7、參考。 通過聯(lián)合檢測(cè)多個(gè)標(biāo)記，可提高陽(yáng)性檢測(cè)率。(7)脂質(zhì)乳糜胸時(shí)其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量高(4.52mmol/L )，呈乳狀混濁，蘇丹染紅色，但膽固醇含量不高，可見于胸導(dǎo)管破裂時(shí)。 “乳糜樣”或膽固醇性胸液(膽固醇2.59mmol/L )與陳舊性液體潴留膽固醇積累有關(guān)，見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸液或肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。 膽固醇性胸液中含有的膽固醇量高，但甘油三酯正常，呈淡黃或暗褐色，包括膽固醇結(jié)晶、脂肪顆粒和大量退行細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞)。(8)葡萄糖測(cè)定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。 滲漏液和大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量為正常的結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性及化膿性

8、胸腔積液中葡萄糖含量為3.35mmol/L。 胸膜病變范圍寬，葡萄糖和酸性代謝物不易滲透胸膜，葡萄糖含量低，提示腫瘤浸潤(rùn)廣泛，胸液中惡性腫瘤細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)率也高。(9)酶胸液乳酸脫氫酶(LDH )含量高于200U/L，胸液LDH/血清LDH比大于0.6，提示為滲出液，胸液LDH活性反映胸膜炎癥程度，值越高炎癥越顯著。胸液淀粉酶上升可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等。 急性胰腺炎伴有胸腔積液時(shí)，由于淀粉酶泄漏，該酶在胸液中的含量高于血清中的含量。腺苷脫氨酶(ADA )在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量高。 結(jié)核性胸膜炎時(shí)，由于細(xì)胞免疫受到刺激，淋巴細(xì)胞明顯增加，胸液中的ADA高于100U/L (一般在45U/L以下)。 那

9、個(gè)診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度很高。(10 )免疫學(xué)檢查結(jié)核性和惡性胸腔積液時(shí)，t淋巴細(xì)胞增高，特別是結(jié)核性胸膜炎高達(dá)90%，以T4(CD 4)為主。 惡性胸腔積液中t細(xì)胞功能受到抑制，對(duì)自身腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯低于外周血淋巴細(xì)胞，提示惡性胸腔積液患者胸腔層局部免疫功能處于抑制狀態(tài)。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量升高。(11 )胸膜活檢經(jīng)皮胸膜活檢有助于有無(wú)腫瘤的鑒別和胸膜肉芽腫性病變的判定。 診斷結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除病理檢查外，還可培養(yǎng)結(jié)核菌。 有膿胸或出血傾向者不得行胸膜活檢。 必要時(shí)可以用胸腔鏡進(jìn)行活檢。(12 )超聲波檢查可鑒別胸腔積

10、液、胸膜肥厚、液氣胸等。 可為囊性積液提供更準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺提取液。(13 )胸腔鏡或開胸活檢上述檢查不能確診者，必要時(shí)可在胸腔鏡或胸部切斷直視下進(jìn)行活檢。 胸膜轉(zhuǎn)移瘤的87%在臟層，47%在壁層，因此該檢查有積極意義。 胸腔鏡檢查惡性胸腔積液病因診斷率最高，可達(dá)70%100%，為制定治療方案提供依據(jù)。(14 )支氣管反射鏡對(duì)有咯血或氣道閉塞嫌疑者，可實(shí)行此項(xiàng)檢查。五、診斷臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查均可確診。六、治療(1)診斷明確后，應(yīng)對(duì)不同的情況進(jìn)行治療。1 .結(jié)核性胸膜炎多數(shù)患者抗結(jié)核藥物治療效果良好。 少量胸液一般不需要提取，或僅進(jìn)行診斷穿刺。 胸腔穿刺不僅有利于診斷，還可以解除對(duì)

11、肺、心、血管的壓迫，改善呼吸，防止纖維蛋白沉積和胸膜增厚，保護(hù)肺功能免受損傷。 萃取后可減輕毒性癥狀，降低患者體溫。 吸收大量胸液者，每周可提取23次，直到胸液完全吸收。 每次液量不得超過1000毫升，過早、過多的抽出液會(huì)使胸腔壓力驟降，產(chǎn)生肺水腫或循環(huán)障礙，表現(xiàn)劇烈咳嗽、氣喘、咳嗽大量泡沫痰，雙肺充滿濕潤(rùn)聲，PaO2下降，x線胸片顯示肺水腫征象。 此時(shí)必須立即吸氧，適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素激素和利尿劑，控制入水量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情與酸堿平衡。 抽出時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、心慌色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)冷的“胸膜反應(yīng)”，應(yīng)立即停止抽出，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，仔細(xì)觀察病情，注意血壓，防

12、止休克。 一般來(lái)說，胸液提取后，胸腔內(nèi)不需要注入藥物。糖皮質(zhì)激素激素可減少機(jī)體過敏反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連、胸膜增厚等后遺癥。 但是，也會(huì)引起一定的副作用和結(jié)核的播種，所以必須慎重把握適應(yīng)癥。 急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重。 胸液多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可以加入糖皮質(zhì)激素激素，通常使用潑尼松龍或潑尼松龍。 患者體溫正常，全身毒性癥狀減輕或消失，胸液明顯減少后，應(yīng)逐漸減量停止。 停藥的速度不能太快。 不那樣的話容易發(fā)生反跳現(xiàn)象，一般的療程約46周。2 .膿胸膿胸是由各種病原微生物引起的胸膜腔感染，伴有外觀混濁，是具有膿樣特性的胸腔滲出液。 細(xì)菌是膿

13、胸最常見的病原體。 細(xì)菌性膿胸大多與細(xì)菌性胸膜炎無(wú)法有效控制有關(guān)。 少數(shù)膿胸由結(jié)核菌、真菌、放線菌、奴卡菌等引起。 目前感染性胸腔積液中最常見的病原體是革蘭陰性桿菌，其次是金黃色葡萄球菌和肺炎球菌。 肺炎并發(fā)的膿胸常常是單細(xì)胞菌感染。 如果在肺膿腫和支氣管的擴(kuò)張上并發(fā)膿胸，混合菌感染就會(huì)很多。 在使用免疫抑制劑的患者中，常見真菌和革蘭陰性桿菌的感染。急性膿胸多表現(xiàn)為高燒、消耗狀態(tài)、胸脹痛等。 治療原則是控制感染，引流胸腔積液，促進(jìn)肺再?gòu)垼謴?fù)肺功能。 對(duì)膿胸的病原菌，應(yīng)盡快應(yīng)用有效的抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。 引流是膿胸最基本的治療方法，既可以反復(fù)膿，也可以閉式引流。 用2%碳酸氫鈉或生理鹽

14、水反復(fù)沖洗胸腔后，注入適量的抗生素和鏈激酶，使膿液變薄，易引流。 少數(shù)膿胸在肋間植入引流管，與水封瓶連接，可導(dǎo)出胸腔積液。 有支氣管胸膜瘀者，應(yīng)沖洗胸腔，避免引起細(xì)菌播種。慢性膿胸患者有胸膜肥厚、胸廓塌陷、慢性消耗、太鼓疏指等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮外科胸膜剝離術(shù)等治療。 另外，一般的支持治療也很重要，應(yīng)該給予含有高能量、高蛋白和維生素的食物。 可糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，必要時(shí)可進(jìn)行少量多次輸血。3 .惡性胸腔積液惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進(jìn)展所致，是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，如肺癌伴有胸腔積液者已屬于晚期。 影像學(xué)檢查有助于了解肺內(nèi)和縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。 由于胸液生長(zhǎng)迅速、持續(xù)，患者常因大量積

15、液的壓迫而出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，甚至死亡。 因此，需要對(duì)這樣的患者反復(fù)進(jìn)行胸腔穿刺抽出液。 但由于反復(fù)提取蛋白質(zhì)過度喪失(1升胸液含蛋白質(zhì)40克)，治療十分棘手，效果不理想。因此，正確診斷惡性腫瘤和組織類型，及時(shí)合理有效地治療，對(duì)緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生命具有重要意義。 全身化療對(duì)部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效。 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可進(jìn)行局部放療。 吸入胸液后，向胸腔內(nèi)注入含阿奇霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝苯地平、博萊霉素等抗腫瘤藥物是常用的治療方法。 這有助于殺傷腫瘤細(xì)胞，延緩胸液的產(chǎn)生，引起胸膜粘連。 向胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑，近年來(lái)正在探索可以抑制短棒桿菌疫苗(

16、CP )、IL-2、干擾素、干擾素、淋巴因子激活殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)、腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞(TIL )等惡性腫瘤細(xì)胞的方法。 為了封閉胸膜腔，用胸腔插管引流胸液后，注入胸膜粘連劑如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，可使兩層胸膜粘連，避免胸液的再形成。 同時(shí)注入少量利多卡因和地塞米松，可以減輕疼痛和發(fā)熱等副作用。七、護(hù)理措施(1)普通護(hù)理1 .休息和體位要臥床休息，減少氧氣消耗，減輕呼吸困難的癥狀。 根據(jù)胸腔積液的部位一般采取半臥位或側(cè)臥位，減少胸水對(duì)健側(cè)肺的壓迫。 胸水消失后要繼續(xù)休養(yǎng)23個(gè)月，避免疲勞。2 .供氧改善患者缺氧狀況，減少耗氧。3、飲食護(hù)理可增強(qiáng)高能量、高蛋白、富含維生素的食物、機(jī)體抵抗力。(二)?？谱o(hù)理1 .促進(jìn)呼吸功能(1)胸腔提取液或引流的護(hù)理參照胸腔穿刺術(shù)和胸腔閉式引流的護(hù)理。(2)確保呼吸道，鼓勵(lì)患者積極排痰，確保呼吸