1、護(hù)理查房時(shí)間：2011年9月27日星期二地點(diǎn)：血液凈化中心人員：鄒佳麗、簡(jiǎn)海麗、曹朦朦、陳雯雯、趙莉莎開(kāi)場(chǎng)白:致詞: 大家好，歡迎各位參加血透室實(shí)習(xí)生的護(hù)理查房。今天我們要進(jìn)行的是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理查房，組員鄒佳麗、曹朦朦、陳雯雯、趙莉莎組成的小組查房，經(jīng)過(guò)一再的篩選，選擇了該病例，雖然時(shí)間倉(cāng)促，但是她們也做了詳細(xì)、認(rèn)真的準(zhǔn)備。病理報(bào)告：姓名：湯，性別：男，年齡：35歲，婚姻：已婚，業(yè)：其他勞動(dòng)者，主要癥狀是腎移植術(shù)后三年余，規(guī)律透析一月余移植腎疼痛一天。既往史是尿毒癥。體格檢查：體溫36.8 脈搏 72次/分 呼吸 16次/分 血壓 156/80mmHg 發(fā)育正常，貧血貌，腎病面容，心界擴(kuò)大，

2、心率齊無(wú)雜音，腹部膨隆，腹式呼吸存在，右下腹可見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕約15，右下腹移植腎區(qū)隆起，全腹未觸及包塊，右下腹移植腎區(qū)壓痛，偏大，質(zhì)地硬，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞（14.39，H*109/）血紅蛋白（93，L，g/L）紅細(xì)胞壓積（30.4，L，%）血小板（122，*109/L）紅細(xì)胞（3.02，L，*102/L）中性粒細(xì)胞百分比（73.8，H，%）淋巴細(xì)胞百分比（19.3，L，%），凝血功能：凝血時(shí)間（13.9，S）凝血酶原時(shí)間（10.6，S）凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（0.97）活化部分凝血活酶時(shí)間（20.3，L，S）纖維蛋白原（3.7，g/L），肝腎功能血糖：

3、球蛋白（27.9，g/L）白球蛋白比值（1.3，L）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（55，H，U/L）天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（44，H，U/L）總膽紅素（7.1，umol/L）直接膽紅素（2.7，umol/L ）總蛋白（64.4g/L）白蛋白（36.7g/L）總膽汁酸（4.8umol/L）尿素（13.24，H，mmol/L）肌酐（533，H，umol/L）尿酸（370，umol/L）葡萄糖測(cè)定（4.17mmol/L），電解質(zhì)：陰離子間隙（15.3mmol/L）二氧化碳結(jié)合力（19.2，L，mmol/L）鉀測(cè)定（4.5mmol/L）鈉測(cè)定（139mmol/L）氯測(cè)定（109，H，mmol/L）鈣測(cè)定（2.47m

4、mol/L）。現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題(診斷)：有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降，血管通路與外界接觸有關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良 與食欲下降，機(jī)體消耗增多有關(guān)貧血 與患者血容量不足，紅細(xì)胞減少有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂 與疼痛及內(nèi)心焦慮有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與疼痛及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)有皮膚破損的危險(xiǎn) 與移植腎失功導(dǎo)致水腫腹水有關(guān)焦慮 與知識(shí)缺乏有關(guān)護(hù)理檢查：患者發(fā)育正常，貧血貌，慢性腎病面容。檢查合作，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，鼻腔無(wú)分泌物，鼻粘膜紅潤(rùn)，口腔粘膜無(wú)潰瘍及出血。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)胸膜摩檫音，無(wú)腹部靜脈曲張，全腹無(wú)反跳痛及壓痛。右下腹移植腎區(qū)壓痛，肝區(qū)無(wú)叩痛。雙下肢輕度水腫。內(nèi)瘺部位皮膚狀況良好。護(hù)理措施：1、對(duì)腹

5、水、感染的護(hù)理：放置腹腔引流管，規(guī)律放腹水及抗炎治療，補(bǔ)充白蛋白利尿，改善微循環(huán)，同時(shí)囑患者進(jìn)行規(guī)律透析以達(dá)到脫水、排毒素的目的。同時(shí)保護(hù)好患者的血管通路。效果評(píng)價(jià)：患者體內(nèi)毒素及水分得到及時(shí)排除，減少了皮膚破損及感染的危險(xiǎn)，患者生活質(zhì)量得到了提高。2、對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鈉、低鉀飲食，避免進(jìn)食高鉀食物，如桔類(lèi)、葡萄、香蕉、花生等。對(duì)于食欲不佳者，可予靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液支持。效果評(píng)價(jià)：患者體重得到控制，抵抗力有所提升。3、對(duì)貧血的護(hù)理：透析過(guò)程中減少血容量的損失，給予促紅素促進(jìn)紅細(xì)胞生成。督促患者在日常生活中盡量避免機(jī)體損傷，減少出血量。同時(shí)多吃含鐵豐富的物質(zhì)，但不能

6、吃動(dòng)物內(nèi)臟。補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白。效果評(píng)價(jià)：患者機(jī)體血容量有所增加，貧血得到改善。4、對(duì)睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理及指導(dǎo)。給與患者安慰，減輕其內(nèi)心的不安與恐慌，囑患者臨睡前不吃任何刺激性食物，少飲水。對(duì)于嚴(yán)重失眠者可給與適量安眠劑幫助睡眠，但要隨時(shí)觀察患者的病情變化。效果評(píng)價(jià)：患者心理壓力有所減輕，睡眠質(zhì)量得到提高。討論與分析： 采取一問(wèn)一答的形式對(duì)患者進(jìn)行分析：1、護(hù)士問(wèn)：你現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣？有哪里不舒服嗎？ 病人答：，經(jīng)常覺(jué)得沒(méi)力氣，腹部隱隱作 痛，晚上也睡不好。心里感到很擔(dān)心和焦慮。2、護(hù)士問(wèn)：你最近的胃口怎樣？ 患者答：經(jīng)常不想吃東西，老是覺(jué)得想吐，對(duì)食物沒(méi)什么胃口。3、護(hù)士問(wèn)：你躺在病床上有沒(méi)有經(jīng)常翻身?。?患者答：沒(méi)有，經(jīng)常通的都不想動(dòng)。4、護(hù)士問(wèn)：你在血液透析過(guò)程中有沒(méi)有什么不舒服？ 患者答