1、.,1,肝門部膽管癌外科治療進(jìn)展與問題,周寧新 解放軍總醫(yī)院 全軍肝膽外科研究所,.,2,近期文獻(xiàn),膽管癌占人類癌癥2% 美國報告：7500例/年 肝門部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上（56%67%） 術(shù)前1/3患者評估不可切除 2/3術(shù)前評估可切除，但術(shù)中僅有一半可達(dá)根治性切除，20%病理報告為陽性切緣 根治切除的5年生存率9%33%，其手術(shù)死亡率為3%18%,.,3,401例肝門部膽管癌患者基本情況,例 數(shù),（19932004） 401 男 253 女 148 年 齡（歲） 53.1（18-78） 手 術(shù) 366 根治性切除 102 姑息性切除 96 肝 臟 移 植 8 單 純 引 流 161 未

2、 手 術(shù) 35 有效隨訪 270,.,4,401例肝門部膽管癌病例歷年分布圖,1993年1月-2004年12月,.,5,401例肝門部膽管癌臨床資料,臨床表現(xiàn) 患者表現(xiàn)為進(jìn)行性無痛性皮膚、黏膜黃染，伴有不同程度的發(fā)熱、上腹不適、皮膚瘙癢、納差、乏力和體重下降等。 型患者主要是查體發(fā)現(xiàn)不明原因的膽管擴(kuò)張和肝占位。 梗阻性黃疸患者膽管阻塞時間3-720天，平均45.7天。術(shù)前總膽紅素7.0-1028umol/L，平均260.1umol/L。,.,6,首發(fā)癥狀和檢驗(yàn)結(jié)果,項(xiàng) 目,例 數(shù),無痛性黃疸 278 腹痛伴黃疸 23 寒戰(zhàn)、發(fā)熱 33 腹痛、腹脹 20 無 癥 狀 47 黃 染 時 間 3-7

3、20（45.7）天 總 膽 紅 素 7-1028（260.1）,.,7,401例肝門部膽管癌患者臨床分型,按解放軍總醫(yī)院肝膽外科改良Bismuth-Corlette分型法，即在原Bismuth-Corlette分型的基礎(chǔ)上，將源于肝內(nèi)膽管的肝門部膽管癌定為型；源自右肝管的定為a型，源自左肝管的定b型。,.,8,II 型,IIIb型,IIIa型,IV型,a,b,I 型,肝門部膽管癌Bismuth-Corlette臨床分型,.,9,II型,I型,III型,IV型,a,b,a,b,肝門部膽管癌的改良臨床分型,型,.,10,病例1左肝囊腺癌（術(shù)前）,.,11,病例1左肝囊腺癌（術(shù)中）,.,12,病例1

4、左肝囊腺癌（標(biāo)本）,.,13,病例2左肝管息肉樣腺癌（術(shù)前）,.,14,病例2左肝管息肉樣腺癌（術(shù)中）,.,15,病例2左肝管息肉樣腺癌（術(shù)中）,.,16,病例2左肝管息肉樣腺癌（標(biāo)本）,.,17,401例肝門部膽管癌的臨床分型,分 型,例 數(shù), 49 12.8 109 28.7 a 47 12.4 b 46 12.1 97 25.5 a 6 1.6 b 26 6.7 無法分型 21 5.2,百分比,.,18,401例肝門部膽管癌患者臨床分型及手術(shù)方式,*切除和移植患者有1例重疊,.,19,肝門部膽管癌不同臨床分型的手術(shù)方式的百分比,.,20,401例肝門部膽管癌手術(shù)方式比例圖,根治切除102

5、，占25.4% 姑息切除96，占23.9% 肝臟移植8，占1.9% 單純引流161，占40.1% 非手術(shù)組35，占8.7%,.,21,聯(lián)合肝切除術(shù)在根治手術(shù)中的作用,本組198例手術(shù)切除病例 聯(lián)合肝切除74例（37.4%)其中54例獲得根治性切除，占切肝者的73.0 未行肝切除術(shù)者124例，其中45例獲得根治性切除，占未切肝者的36.3,.,22,肝門部膽管癌肝切除術(shù)的類型,.,23,肝門部膽管癌患者病理資料,.,24,401例肝門部膽管癌臨床病理比例一覽圖,高分化腺癌占12.7% 中分化腺癌占27.1% 低分化腺癌占30.8% 其它分型共占29.4%,.,25,肝門膽管癌組織病理學(xué)特征解放軍

6、總醫(yī)院（1986-1999）,高分化腺癌43.9% (51/116) 中分化腺癌14.6% (17/116) 低分化腺癌33.6% (39/116) 粘液腺癌及其他7.7% (9/116),.,26,肝門膽管癌組織病理學(xué)特征Neuhaus P(德國1988-1998),高分化腺癌12.6% (12/95） 中分化腺癌57.9% (55/95) 低分化腺癌29.5% (28/95) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率54%（51/95）,.,27,肝門部膽管癌的生存分析手術(shù)因素,注：5年生存率計算采用9399年數(shù)據(jù)，其余采用9302年數(shù)據(jù),.,28,肝門部膽管癌不同手術(shù)方式生存率比較,.,29,肝門部膽管癌的生存分析

7、病理因素,Group 1. 高分化腺癌 Group 2. 中分化腺癌 Group 3. 低分化腺癌 Group 1 vs 2 P0.05 Group 1 vs 3 P0.05,.,30,肝門部膽管癌的生存分析病理因素,.,31,肝門部膽管癌的生存分析病理因素,.,32,目前共識,提高遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵是R0 聯(lián)合肝葉、尾葉、門V、肝A切除有益 影響預(yù)后因素：病理類型、臨床分期 膽管癌肝內(nèi)型比肝外型的預(yù)后好 不同分化膽管癌的比例與消化道腫瘤相似 放療+化療、射頻治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā),.,33,要注意根治性切除的手術(shù)原則,避免觸摸與擠壓技術(shù)（no-touch technique） 腫瘤連系組織的一并清

8、除-“膽管系膜”即肝十二指腸韌帶（“holy plane”） 縱向、橫向及三維空間內(nèi)（15cm）無癌細(xì)胞殘留的切緣,膽汁外溢傳播？,.,34,根治性切除術(shù)肝外型,以肝外膽管癌為主 多伴有廣泛肝十指腸韌帶、胰頭后方、腹主動脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移 需聯(lián)合主要血管的切除（肝動脈，門靜脈）,.,35,肝外型膽管癌應(yīng)注意(橫向)殘癌,Bismuth I,II型術(shù)后局部癌復(fù)發(fā)率高達(dá)76%且無一生存達(dá)5年者 骨骼化切除的根治切除率明顯低于聯(lián)合肝切除術(shù) 肝移植+部分胰十二指腸切除術(shù)(93%) 術(shù)前術(shù)中聯(lián)合放化療有效 (Neuhaus AnnSurg1999;230:808) (Surgl One Clin of N

9、orth Am 2002;11;909) (Am J Clin Oncol 2005;28:21-23),.,36,聯(lián)合門靜脈切除可提高根治切除率,肝切除聯(lián)合門靜脈切除的5年生存率為65% 而未聯(lián)合門靜脈切除的5年生存率為28% Neuhaus P (Ann Surg 1999;230:808) Nimura Y(J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:155-162) Kondo S(Br J Surg 2003;90:694-697),.,37,右三葉切除及肝移植+部分胰十二指腸切除根治性最佳,根治性切除率61%(58/95)19881999年 肝門切除1

10、4例;肝切除66例;LTPP-15例 總5年生存率R0;R1;R2分別為37%,9%,0% 根治性切除率：肝門29%；左半肝59%；右半肝55%；右三葉65%；LTPP最高為93% (5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%) Neuhaus P Ann Surg1999;230:808,.,38,Bismuth分型與手術(shù)預(yù)后關(guān)系,曾經(jīng)認(rèn)為BismuthIII型與IV型預(yù)后較差。 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)BismuthIII型或IV型的根治性切除率明顯高于I型與II型，其預(yù)后也較好。 根治切除率 5年生存率 I型 33% 0% II型 50% 0% IIIa型 63% 48% IIIb型 59% 40% IV型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808),.,39,利用左肝管的長度Neuhaus. Ann Surg 1999 230:808,左肝管因長度條件，更容易達(dá)到無癌殘余 右三葉切除根治率高 自1995年術(shù)前膽道穿刺減壓+右肝動脈栓塞2775天(415鉑線圈platinum coils) 使膽紅素5mg/dl, 左肝代償增生11%68%,左肝管（一級） 分支長15cm,20%30% 無右肝管,.,40,“完美的”R0切除后遠(yuǎn)期療效為何不理想？,40/42例R0切除術(shù)，無死亡，無切緣殘癌 術(shù)前多管PTBD減黃，患側(cè)肝