1、姓名： 出生地：性別： 婚姻狀況：年齡： 入院時(shí)間：民族： 記錄時(shí)間：職業(yè)： 病歷陳述者：主 訴：右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物4年。現(xiàn)病史：該患緣于4年前體力勞動(dòng)后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)腫物，約“乒乓球”大小，站立、行走、腹壓增加時(shí)腫物突出明顯，平臥后腫物消失，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)惡心、嘔吐，未在意。之后腫物間斷出現(xiàn)，并逐漸增大，現(xiàn)約“雞卵”大小，時(shí)可降入陰囊，現(xiàn)為求診治而來我院，門診經(jīng)檢查后以“右腹股溝斜疝”收入我科。病程中患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，飲食佳，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：否認(rèn)結(jié)核病病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，本地成長(zhǎng)，未到過疫地婚育

2、、月經(jīng)史：（婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況）。家族史：否認(rèn)家族傳染病及遺傳病史。以上情況記錄屬實(shí)。 簽名 ： 與患者關(guān)系：體 格 檢 查體溫 ，脈搏 bpm，呼吸 bpm，血壓 / mmHg，體重 Kg。一般情況：皮膚、粘膜：全身淺表淋巴結(jié)： 頭部五官：頸部： 胸部：胸廓 ， 壓痛，胸式呼吸 ，胸壁靜脈 ，乳房 。肺臟：視診: 觸診： 叩診：聽診：心臟：視診：心前區(qū) 。心尖搏動(dòng)位于左第 肋間鎖骨中線 ，搏動(dòng)范圍 cm，劍下 見心臟搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位于左第 肋間鎖骨中線 ， 抬舉

3、感， 震顫， 心包摩擦感。叩診：心濁音界 擴(kuò)大。 聽診：心率 次/分，節(jié)律 。 雜音， 心包摩擦音。周圍血管征： 水沖脈， 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 ， 槍擊音， 杜氏雙重雜音。 脈搏短絀， 交替脈。腹部：視診：腹 ，腹壁靜脈 ， 胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸 ，手術(shù)疤痕 ，其他 。觸診：腹 ， 壓痛， 反跳痛， 包塊，肝臟劍下 cm，右肋下 cm，邊緣 ，質(zhì)地 ，表面 ， 壓痛，膽囊 觸及，莫菲氏征 ，脾臟 觸及，雙腎 觸及，季肋點(diǎn) 壓痛，輸尿管點(diǎn) 壓痛。 叩診：肝濁音界 ,肝上界在右鎖骨中線 肋間，肝區(qū) 叩痛，腎區(qū) 叩痛，移動(dòng)性濁音 。聽診： 腸鳴音 ， 血管雜音。肛門直腸、外生殖器： 。脊柱、四肢：脊

4、柱 畸形， 側(cè)彎， 壓痛， 叩痛，活動(dòng)度 。 杵狀指（趾）， 下肢靜脈曲張，四肢關(guān)節(jié) 。 水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射： ，病理反射：腦膜刺激征： ?？魄闆r：增加腹壓后右側(cè)腹股溝區(qū)可見一約6.0cm6.0cm大小腫物，腫物周圍無(wú)紅腫，無(wú)波動(dòng)感，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，平臥后腫物消失，以手指壓迫內(nèi)環(huán)口腫物不出現(xiàn)，囑病人咳嗽，指尖有沖擊感，透光試驗(yàn)陰性。左側(cè)腹股溝區(qū)未觸及異常，雙側(cè)睪丸、附睪未見異常。腹軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，全腹叩診呈鼓音，聽診腸鳴音3-5次/分。輔助檢查結(jié)果：（入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)

5、名稱及檢查號(hào)）。 初步診斷：（指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷）。 上級(jí)醫(yī)師： 病史記錄者： 完成時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分補(bǔ)充診斷： 醫(yī)師簽名： 補(bǔ)充診斷時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分修正診斷：醫(yī)師簽名： 修正診斷時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 親愛的用戶：煙雨江南，畫屏如展。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽(yáng)光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、最困難的事就是認(rèn)識(shí)自己。20.8.108.10.202022:4622:46:088月-2022:462、自知之明是最難得的知識(shí)。二二二二年八月十日2020年8月10日星期一3、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人。22:468.10.202022:468.10.202022:4622:46:088.10.202022:468.10.20204、與肝膽人共事，無(wú)字句處讀書。8.10.20208.10.202022:4622:4622:46:0822:46:085、三軍可奪帥也。星期一, 八月 10, 2020八月 20星期一, 八月 10, 20208/10/20206、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無(wú)力。10時(shí)46分10時(shí)46分10-8月-208.10.20207、人生就是學(xué)校。20.8.10