1、第十章 胸、腹部疼痛,醫(yī)大一院 疼痛科 劉 妍,1,.,內(nèi)容,概述 肋間神經(jīng)痛 肋軟骨炎 脊柱源性疼痛 其它,2,.,概述,疼痛的分類 慢性疼痛 急性疼痛 癌性疼痛,3,.,概述,疼痛的分類 慢性疼痛 肌肉及軟組織慢性疼痛：肌筋膜炎 腱鞘炎 肩周炎 慢性腰肌勞損 骨關(guān)節(jié)疼痛：膝關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 頸椎病 頸椎間盤突出 腰椎間盤突出 頭痛：原發(fā)性和繼發(fā)性 神經(jīng)病理性疼痛：三叉神經(jīng)痛 帶狀皰疹后神經(jīng)痛 糖尿病性周圍神經(jīng)炎 雷諾綜合征血栓閉塞性脈管炎 創(chuàng)傷后慢性疼痛,4,.,概述,疼痛的分類 急性疼痛 急性創(chuàng)傷性疼痛：外傷 急性腰扭傷 韌帶拉傷 骨關(guān)節(jié)損傷

2、 肌肉軟組織損傷 術(shù)后疼痛 分娩痛 內(nèi)臟痛 其他：急性腦出血 急性心肌梗死 主動脈夾層 張力性氣胸 燒傷,5,.,概述,疼痛的分類 癌性疼痛 混合性疼痛，主要為腫瘤侵潤或壓迫神經(jīng)、重要臟器或骨轉(zhuǎn)移引起的多原因疼痛，多為慢性經(jīng)過，亦可表現(xiàn)為爆發(fā)性疼痛。,6,.,概述,根據(jù)疼痛的原因分類 傷害性疼痛：皮膚、肌肉、韌帶、筋膜、骨損傷引起 骨折、急性或慢性腰扭傷、肱骨外上髁炎 炎性疼痛：生物源性炎癥、化學(xué)源性炎癥引起 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎 神經(jīng)病理性疼痛：末梢神經(jīng)至中樞神經(jīng)任何部位的神經(jīng)病變或損害引起，出現(xiàn)痛覺過敏、痛覺異常所致疼痛 癌痛：腫瘤壓迫、浸潤周圍器官神經(jīng)引起 肝癌、胃

3、癌、胰腺癌、骨轉(zhuǎn)移 精神（心理）性疼痛：心理障礙引起，無確切軀體病變,7,.,概述,胸腹部疼痛根據(jù)疼痛的原因分類 炎癥性疼痛： 食管炎 肺炎 胸膜炎 乳腺炎 肋軟骨炎 軟組織疾病 胃炎 消化性潰瘍 胰腺炎 膽囊炎 盆腔炎 腹膜炎 闌尾炎 癌性疼痛 肺癌 食管癌 乳腺癌 胸腺癌 胃癌 肝癌 胰腺癌 膽管癌 腸癌 腎癌 膀胱癌 前列腺癌 婦科腫瘤 神經(jīng)病理性疼痛 帶狀皰疹 肋間神經(jīng)痛 胸腹手術(shù)后疼痛,8,.,概述,急性胸痛 心絞痛 主動脈夾層 氣胸 肺栓塞,9,.,概述,急性胸痛 心絞痛 心絞痛是由于心臟冠狀動脈供血不足，心肌暫時性急性缺血、缺氧所引起的綜合征。 其特點為陣發(fā)性壓榨性疼痛感，主要位

4、于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢。,10,.,概述,急性胸痛 主動脈夾層 由于內(nèi)膜局部撕裂，受到血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔。 典型的急性主動脈夾層病人往往表現(xiàn)為突發(fā)的、劇烈的、胸背部、撕裂樣疼痛。 嚴(yán)重的可以出現(xiàn)心衰、暈厥、甚至突然死亡 多數(shù)患者同時伴有難以控制的高血壓,11,.,概述,急性胸痛 氣胸 典型癥狀為突發(fā)性胸痛，繼之有胸悶和呼吸困難，并可有刺激性咳嗽。 這種胸痛常為針刺樣或刀割樣，持續(xù)時間很短暫。 部分患者在氣胸發(fā)生前有劇烈咳嗽、用力屏氣大便或提重物等的誘因，但不少患者在正常活動或安靜休息時發(fā)病。 肺栓塞 癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、

5、栓塞的部位，多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診。,12,.,概述,急性腹痛 急性胃炎 急性胃擴(kuò)張 急性胃、十二指腸潰瘍穿孔 闌尾炎 膽石癥、膽道感染 急性胰腺炎 腎絞痛,13,.,概述,急性腹痛 急性胃炎（acute gastritis）是由不同病因引起的胃粘膜急性炎癥。 常見原因：主要是暴飲、暴食、受涼、胃粘膜受到化學(xué)性、物理性、細(xì)菌性或有害物質(zhì)刺激發(fā)生的急性炎癥。 主要表現(xiàn)：上腹部不適、飽脹，針刺樣痛或絞痛，伴噯氣、惡心、嘔吐等。 治療：去除病因，臥床休息，進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，必要時禁食12餐。嘔吐、腹瀉劇烈者注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，細(xì)菌感染所致者應(yīng)用抗生素，腹

6、痛者可給予阿托品或山莨菪堿，消化道出血者應(yīng)補(bǔ)血、補(bǔ)充血容量。,14,.,概述,急性腹痛 急性胃擴(kuò)張（acute gastric dilation)是指短期內(nèi)由于大量氣體和液體積聚，胃和十二指腸上段的高度擴(kuò)張而致的一種綜合征。 常見原因：胃扭轉(zhuǎn)、手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉不當(dāng)、短時間進(jìn)食過多等。 主要表現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐大量咖啡色胃內(nèi)容物，脫水、酸堿失衡，甚至休克 治療：暫時禁食，持續(xù)胃腸減壓，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。病情好轉(zhuǎn)24小時后可于胃管內(nèi)注入少量液體，如無潴留，可少量進(jìn)食。如無好轉(zhuǎn)，應(yīng)行手術(shù)治療。,15,.,概述,急性腹痛 急性胃十二指腸穿孔（acute perforation of ga

7、stroduodenal ulcer）是消化性潰瘍常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。穿孔后，由于大量有刺激性的胃內(nèi)容物或膽汁流入腹腔，引起腹膜刺激及腹膜炎。 臨床表現(xiàn)：突發(fā)劍突下、上腹部劇烈疼痛，呈撕裂或刀割樣疼痛，難忍受，面色蒼白，出冷汗，常伴有惡心、嘔吐，疼痛很快涉及全腹。 體征：屈曲體位，板狀腹，有壓痛、反跳痛。大部分既往有反復(fù)上腹疼痛病史或潰瘍病史，X線檢查可見膈下游離氣體。病人可并發(fā)休克。 治療：包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。在診斷、治療未明確之前一般不用鎮(zhèn)痛藥物治療。,16,.,概述,急性腹痛 膽石癥發(fā)生急性感染并梗阻 均可引起劇烈的膽絞痛。疼痛部位以右上腹部為中心，可放射至右肩背部。疾病一般為持續(xù)性

8、痛，可有陣發(fā)性加劇，同時伴有惡心、嘔吐。結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，常出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，嚴(yán)重者可引起敗血癥及感染中毒性休克。 治療：以外科手術(shù)治療為主，消炎利膽，可使用解痙藥，加上鎮(zhèn)痛藥以緩解膽絞痛的癥狀。,17,.,概述,急性腹痛 急性胰腺炎（acute pancreatitis）是常見的急腹癥，是由于胰管梗阻、胰管內(nèi)壓力增高或胰腺組織缺血造成胰液逆流，胰酶消化胰腺組織所致，可導(dǎo)致休克，甚至危及病人生命，應(yīng)及時診斷與治療。 急性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛，可影響到兩側(cè)腰背部，呈持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，性質(zhì)多種多樣，同時伴腹脹、惡心、嘔吐，早期有局限腹膜炎體征，嚴(yán)重者有中毒性休克

9、表現(xiàn)。 實驗室檢查：血中淀粉酶顯著升高。 治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，對診斷明確者早期可以用解痙、止痛治療。,18,.,概述,急性腹痛 腎或輸尿管結(jié)石（renal 無軀體依賴性;少個體差異; 少耐受性;長期使用有器官損害 （胃腸道、腎功能及心血管系統(tǒng)） 種類：阿司匹林,芬必得,扶他林,普威,西樂葆,30,.,加巴噴丁 適應(yīng)癥 難治的不全性癲癇 皰疹感染后神經(jīng)痛(0.9g3.6g) 不良反應(yīng) 主要：眩暈，嗜睡，以及周圍性水腫 其他：頭痛、腹痛、腹瀉、便秘、口干、惡心。共濟(jì)失調(diào)、思維異常、感覺遲鈍 禁忌 藥物成份過敏、急性胰腺炎 藥物相互作用 加巴噴丁很少代謝，不干擾合用的抗癲癇藥物代謝 鎮(zhèn)靜安

10、眠劑、嗎啡等代謝不受影響,31,.,阿斯匹林4g/d 吲 哚 美 辛0.1g/d 布 洛 芬2.5g/d 對乙酰氨基酚4g/d 萘 普 生1.375g/d 洛索洛芬鈉240mg/d 酮 洛 酸0.15g/d 塞來昔布400mg/d 可 待 因3.6g/d 曲 馬 多0.6g/d 強(qiáng) 痛 定0.4g/d 杜 冷 丁0.4g/d 注：非甾體鎮(zhèn)痛藥極限量通常為常用劑量的1.5-2倍,32,.,腹痛的治療,內(nèi)臟神經(jīng)毀損術(shù) 腹腔叢 交感神經(jīng)的一部分 神經(jīng)發(fā)自T5T12，節(jié)前纖維主要來自內(nèi)臟大、小神經(jīng) 節(jié)后纖維在T12-L2水平圍繞腹主動脈，位于腹膜后腹主動脈上段的前方，包繞腹腔干和腸系膜上動脈根部，神經(jīng)

11、纖維隨動脈走行，分布于上腹部內(nèi)臟，形成網(wǎng)絡(luò)樣神經(jīng)叢 支配膈以下，結(jié)腸脾區(qū)以上腹腔器官 包括胃、大小腸、胰腺、肝膽系統(tǒng)、腎臟、腎上腺、脾和大網(wǎng)膜,33,.,34,.,內(nèi)臟神經(jīng)毀損術(shù) 腹腔叢： 腹腔神經(jīng)節(jié) 主動脈腎神經(jīng)節(jié) 腸系膜上神經(jīng)節(jié) 內(nèi)臟大神經(jīng) 內(nèi)臟小神經(jīng) 內(nèi)臟最小神經(jīng) 迷走神經(jīng)后干腹腔支,35,.,內(nèi)臟神經(jīng)毀損術(shù),36,.,內(nèi)臟神經(jīng)毀損術(shù),37,.,內(nèi)臟神經(jīng)毀損術(shù)并發(fā)癥 體位性低血壓 神經(jīng)損傷引起神經(jīng)痛或運(yùn)動障礙 腹膜后血腫 鄰近器官損傷,38,.,上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù) 骶前神經(jīng)叢，位于腰5-骶1椎體前上側(cè)，腹主動脈分叉處 神經(jīng)纖維來自腹主動脈叢、腸系膜下叢以及腰神經(jīng)節(jié)的第3和5的內(nèi)臟神經(jīng) 向下延入直腸兩側(cè)的神經(jīng)叢，連接下腹下神經(jīng)叢 分支：雙側(cè)輸尿管叢、精索叢、膀