1、,原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2017）,主要內容,概述 發(fā)病機制 危險因素及風險評估,臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別診斷 骨質疏松癥防治,Part 01 概述,骨質疏松定義,世界衛(wèi)生組織(WHO)定義,美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)定義,骨質疏松癥是一種以骨量低下，骨微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。,骨質疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。,原發(fā)性骨質疏松癥,繼發(fā)性骨質疏松癥,骨質疏松分類,絕經后骨質疏松癥（型）: 一般發(fā)生在婦女絕經后510 年內 老年性骨質疏松癥（型）: 一般指老人70 歲后發(fā)生的骨質疏松 特發(fā)性骨質疏松癥（包括青少年型）: 原因不明,由

2、任何影響骨代謝的疾病和/或藥物及其他明確病因導致的骨質疏松。某些疾病如糖尿病、甲亢、血液系統(tǒng)疾病，其它代謝性骨病、腫瘤、腎臟病變等；藥物如抗癲癇藥物、糖皮質激素或其他免疫抑制劑等及其他因素所致。,流行病學,早期流行病學調查顯示：我國50歲以上人群骨質疏松癥患病率女性為20.7，男性為14.4% 據(jù)估算2006年我國骨質疏松癥患者近7000萬人以上，骨量減少者已超過2億人。,流行病學,骨質疏松性骨折（脆性骨折）指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑窗l(fā)生的骨折，常見部位是椎體、髖部、前臂遠端、肱骨近端和骨盆。 50歲以上女性椎體骨折患病率約為15%， 80歲以上女性椎體骨折患病率約為36.6%。 研究表明：

3、1990-1992年間，50歲以上髖部骨折發(fā)生率男性為83/10萬，女性為80/10萬；2002-2006年間，男性為129/10萬，女性為229/10萬。 女性一生發(fā)生骨質疏松性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質疏松性骨折的危險性（13%）高于前列腺癌。,Part 02 骨質疏松癥發(fā)病機制,原發(fā)性骨質疏松癥大發(fā)病機制,Part 03 骨質疏松癥危險因素及風險評估,體力活動缺乏 飲食中營養(yǎng)失衡 蛋白質攝入過多或不足 高鈉飲食 鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少） 有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物（如類固醇、過量的甲狀腺激素等）,老齡 女性絕經

4、母系家族史 低體重 性腺功能低下 吸煙 過度飲酒 飲過多咖啡、濃茶 制動,人種（白種人和黃種人患骨質疏松癥的危險高于黑種人）,骨質疏松癥危險因素,骨質疏松癥風險評估工具,骨質疏松癥風險評估工具,1 父母曾被診斷有骨質疏松或曾在輕摔后骨折？ 2 父母中一人有駝背？ 3 實際年齡超過40 歲？ 4 是否成年后因為輕摔后發(fā)生骨折？ 5 是否經常摔倒 (去年超過一次)，或因為身體較虛弱而擔心摔倒？ 6 40 歲后的身高是否減少超過3 cm 以上？ 7 是否體質量過輕？ (BMI 值少于 19 kg/m 2） 8 是否曾服用類固醇激素連續(xù)超過3個月？ 9 是否患有類風濕關節(jié)炎？ 10 是否被診斷出有甲亢

5、或是甲旁亢、1 型糖尿病、克羅恩病或乳糜瀉 等胃腸疾病或營養(yǎng)不良？ 11 女士回答：是否在45 歲或以前就停經？ 12 女士回答：除了懷孕、絕經或子宮切除外，是否曾停經超過12 個月？ 13 女士回答：是否在50 歲前切除卵巢又沒有服用雌/孕激素補充劑？ 14 男性回答：是否出現(xiàn)過陽萎、性欲減退或其他雄激素過低的相關癥狀？ 15 是否經常大量飲酒 (每天飲用超過兩單位的乙醇，相當于啤酒1 斤、葡萄酒3 兩或烈性酒1 兩)？ 16 目前習慣吸煙，或曾經吸煙？ 17 每天運動量少于30 min？ (包括做家務、走路和跑步等) 18 是否不能食用乳制品，又沒有服用鈣片？ 19 每天從事戶外活動時間是

6、否少于10 min，又沒有服用維生素D？ 上述問題，只要其中有一題回答結果為“是”，即為陽性，提示存在骨質疏松癥的風險，并建議進行骨密度檢查,國際骨質疏松癥基金會（IOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題,骨質疏松癥風險評估工具,亞洲人骨質疏松自我篩查公式：(體重-年齡)0.2=（OSTA）風險指數(shù),指數(shù)大于-1：低風險不用處理； 指數(shù)小于-4：高風險要趕緊去醫(yī)院進行治療； 指數(shù)在-1和-4之間：中風險去醫(yī)院咨詢,WHO推薦應用骨折風險預測簡易工具（FRAX），用于計算受試者未來10年發(fā)生髖部骨折及任何重要骨質疏松性骨折的發(fā)生風險。 目前骨折風險建議預測工具FRAX可通過以下網站獲得：www.she

7、f.ac.uk/FRAX/,骨質疏松癥風險評估工具,骨質疏松性骨折的風險預測,FRAX計算依據(jù)的主要臨床危險因素、骨密度值及結果判斷,適用人群：沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值2.5），因臨床上難以作出治療決策，適用FRAX工具，可便捷地計算出個體發(fā)生骨折的絕對風險，為制定治療策略提供依據(jù)。適用人群為4090歲男女，90歲的個體，分別按40歲和90歲計算。 不適用人群：臨床已診斷了骨質疏松，即骨密度（T值）低于-2.5，或已發(fā)生了脆性骨折，本應及時開始治療，不必再用FRAX評估。 地區(qū)、人種差異問題：初步研究提示目前FRAX預測結果可能低估了中國人群的骨折風險,FRAX應用中的問題和局限,

8、骨質疏松癥風險評估工具,骨質疏松癥風險評估,環(huán)境因素：光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間未安裝扶手等 自身因素：年齡老化、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經肌肉疾病、缺乏運動等,跌倒及其他危險因素,Part 04 骨質疏松癥臨床表現(xiàn),脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端 和肱骨近端為常見部位。如行走時跌倒、輕微碰撞即摔倒，或因其他日 ?；顒佣l(fā)生的骨折,骨質疏松嚴重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限,腰背疼痛或周身骨骼疼痛,骨質疏松癥臨床表現(xiàn),恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等，自主生活能力下降、缺少與外界 接觸和交流,對心里狀態(tài)及生活質量的影響,疼 痛

9、,脊柱變形,骨折,骨質疏松癥引起的疼痛,腰背痛或者周身骨骼疼痛，負荷加重時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐、及行走有困難 天氣變化時疼痛明顯 疼痛位置不固定，呈游走性酸脹痛 反復發(fā)作,骨質疏松癥引起的脊柱變形,健康的脊柱,脊柱后凸 （駝背）,55歲以上 絕經后期 脊柱骨折危險性高于其它類型骨折,75歲以上 駝背 髖骨骨折危險性高,50歲 更年期 出現(xiàn)血管舒縮癥狀,身高縮短或者駝背 脊柱畸形、伸展受限 胸椎壓縮性骨折可導致胸廓畸形，影響心肺功能 腰椎骨折可改變腹部解剖結構，可導致腹痛、腹脹、食欲減低等,骨質疏松癥引起的脆性骨折,脊柱壓縮骨折 最常見的骨質疏松性骨折 易漏診或誤診為腰背肌勞損

10、愈合能力弱，易發(fā)生骨不愈合,髖部骨折: 股骨轉子間骨折和股骨頸骨折 患者特點：全身、骨質 20%的患者會在1年內再次骨折 20%的患者會在1 年內因各種并發(fā)癥死亡,橈骨遠端骨折： 常呈粉碎性、累及關節(jié)面 易殘留畸形和疼痛 造成前臂、腕關節(jié)和手部功能障礙,低能量或非暴力骨折,Part 05 骨質疏松癥診斷及鑒別診斷,骨質疏松診斷標準,臨床通用指標：發(fā)生脆性骨折或骨密度低下 非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，是骨強度下降的明確體現(xiàn)。 發(fā)生脆性骨折即可診斷骨質疏松癥 目前尚無直接測量骨強度的臨床手段 采用骨密度測定作為定量指標,骨質疏松診斷標準,骨密度是指單位體積或面積的骨質量 骨強度由骨密度及骨質量決定

11、 骨密度可反映骨強度的70%,骨密度測定,骨密度測定的臨床指征,女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質疏松危險因素 女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質疏松危險因素 有脆性骨折史的成年人 各種原因引起的性激素水平低下的成年人 X線攝片已有骨質疏松改變者 接受骨質疏松治療、進行療效監(jiān)測者 有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史者 IOF骨質疏松癥一分鐘測試題回答結果陽性者 OSTA結果-1者,符合以下任何一條建議行骨密度測定：,骨密度測定,雙能X線吸收法(DXA)：金標準 其他方法: 都是參考和不確定標準,骨密度的測定方法,單光子(SPA) 單能X線(SXA) 定量計算機

12、斷層照相術(QCT) 外周骨定量CT 定量超聲檢測,其它評估(篩查)方法,優(yōu)點：預測骨折風險性類似于DXA； 經濟、方便，適合用于篩查； 適用于孕婦和兒童。 缺點： 監(jiān)測療效不如DXA 。,定量超聲測定法(QUS),其它評估(篩查)方法,優(yōu)點：可了解骨的形態(tài)結構； 骨折定性和定位； 鑒別骨質疏松與其他疾病。 缺點：早期診斷的意義不大； 敏感性和準確性較低； 骨量下降30才可以顯現(xiàn)。,X線攝片法,基 層 醫(yī) 院,胸腰椎線側位影像及其骨折判定,符合以下任何一條，建議行胸腰椎X線側位影像及其骨折判定 女性70歲以上和男性80歲以上，椎體、全髖或股骨頸骨密度值T值-1.0 女性65-69歲和男性70-

13、79歲，椎體、全髖或股骨頸骨密度T值-1.5 絕經后女性及50歲以上男性，具有以下任一特殊危險因素： 成年期（50歲）非暴力性骨折 較年輕時最高身高縮短4cm 1年內身高進行性縮短2cm 近期或正在使用長程（3個月）糖皮質激素治療,骨轉化生化標志物,骨質疏松癥診斷,基于骨密度測定的診斷,雙能X線吸收測定法是目前骨質疏松癥診斷的金標準 骨密度用T值表示 T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差,T值用于表示絕經后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。 兒童、絕經前婦女及小于50歲男性，則用Z值表示。 Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標準差,骨質疏松癥診斷,骨質疏松癥的診斷標準（

14、符合以下三條中之一者） 髖部或椎體脆性骨折 DXA測量的中軸骨骨密度或橈骨遠端1/3骨密度的T值-2.5 骨密度測量符合低骨量（ -2.5T值-1.0 ）+肱骨近端、骨盆或前臂遠端脆性骨折,基于脆性骨折的診斷,骨質疏松癥診療流程,骨質疏松癥鑒別診斷,影響骨代謝的內分泌疾病 免疫性疾病 影響鈣和維生素D吸收和代謝的疾病 骨代謝異常疾病 多發(fā)性骨髓瘤 長期服用糖皮質激素,骨質疏松實驗室檢查,基本檢查項目 基本實驗室檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功，血鈣磷，堿性磷酸酶等 骨骼X線影像 酌情檢查項目 性激素、PTH、PRL、甲功等,Part 06 骨質疏松癥防治,骨質疏松癥的主要防治目標,改善骨骼生長發(fā)育，促

15、進成年期達到理想的峰值骨量 維持骨量和骨質量，預防增齡性骨丟失 避免跌倒和骨折,調整生活方式 （1）采取防止跌倒的各種措施 （2）均衡膳食 （3）適當戶外活動和日照 （4）避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等 骨健康基本補充劑 （1）鈣劑 （2）維生素D,骨質疏松癥防治措施,基礎保健,藥物干預,康復治療,2020/8/14,41,.,骨健康基本補充劑,鈣劑 成人每日鈣推薦攝入量為800mg元素鈣，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000-1200mg。 維生素D 成人推薦維生素D攝入量為400U（10ug）/天，65歲及以上老年人因缺乏日照、以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦攝入量為

16、600U/天，可耐受最高攝入量為2000U/天；用于骨質疏松癥防治是，劑量可為800-1200U/天,防治骨質疏松藥物,抗骨吸收 二膦酸鹽類 阿侖膦酸鹽 唑來膦酸鹽 降鈣素 鮭魚 鰻魚 雌激素 孕激素 選擇性雌激素受體調節(jié)(SERM) 易維特（雷洛昔芬）,促骨形成 氟化物 甲狀旁腺激素（特立帕肽）,其他 鈣劑 維生素D 雷尼酸鍶 維生素K2,中藥 骨碎補總黃酮制劑 淫羊藿苷類制劑 人工虎骨粉制劑,抗骨質疏松癥藥物治療適應癥,發(fā)生椎體脆性骨折（臨床有或無癥狀）或髖部脆性骨折者 DXA骨密度（腰椎、股骨頸、全髖部或橈骨遠端1/3）T值 -2.5，無論是否有過骨折 骨量低下者（骨密度： -2.5 T

17、值 -1 ），具備以下情況之一： -發(fā)生過某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂遠端或骨盆） -FRAX工具計算出未來10年髖部骨折概率3%或任何主要骨質疏松性骨折發(fā)生概率20%,誘導,凋亡,抑制活性,抑制產生,抑制成熟,酶,酸性物質,破骨細胞,破骨原細胞,雙磷酸鹽,主要作用于破骨細胞而發(fā)揮作用,雙磷酸鹽類機理,抑制破骨細胞前體向成熟細胞轉化 抑制破骨細胞活性，抑制其破骨功能 抑制破骨細胞酶的活性和酸性物質的產生,誘導破骨細胞凋亡 抑制腫瘤細胞對骨質的粘附作用,阿侖膦酸鈉,適應癥：CFDA批準治療絕經后骨質疏松癥和男性骨質疏松癥，有些國家還批準治療糖皮質激素誘發(fā)的骨質疏松癥 療效：增加骨質疏松癥患

18、者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風險 用法：阿侖膦酸鈉片劑，70mg/片，口服每次1片，每周1次；10mg/片，口服每次1片，每日1次； 阿侖膦酸鈉腸溶片，70mg/片，口服每次1片，每周1次；10mg/片，口服每次1片，每日1次； 阿侖膦酸鈉D3片：阿侖膦酸鈉70mg + 維生素D32800IU或5600IU的復合片劑，口服每次1片，每周1次 服用方法：空腹服用，用200-300ml白水送服，服藥后30min內避免平臥，應保持直立體位（站立或坐立）；此期間應避免進食牛奶、果汁等任何食品和藥品 注意事項：胃及十二指腸潰瘍返流性食管炎者慎用 禁忌癥：導致食管排空延遲的食管疾病

19、，例如食管狹窄或遲緩不能；不能站立或坐直30min者；對本品任何成分過敏者；肌酐清除率小于35ml/min者；孕婦和哺乳期婦女,唑來膦酸,適應癥：CFDA批準治療絕經后骨質疏松癥，有些國家還批準治療男性骨質疏松癥和糖皮質激素誘發(fā)的骨質疏松癥 療效：增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風險 用法：唑來膦酸靜脈注射劑，5mg/瓶，靜脈滴注，每年1次 輸注方法：靜脈滴注至少15min，藥物使用前應充分水化 注意事項：低鈣血癥者慎用，嚴重維生素D缺乏者需注意補充足量的維生素D；患者在首次輸注藥物后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、肌肉關節(jié)疼痛等流感樣癥狀，多數(shù)在1-3天內緩解，嚴重者

20、可予以非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理；不建議預防性使用 禁忌癥：對本品或其他雙磷酸類藥物過敏者；肌酐清除率小于35ml/min者；孕婦和哺乳期婦女,利塞膦酸鈉,適應癥：CFDA批準治療絕經后骨質疏松癥和糖皮質激素誘發(fā)的骨質疏松癥，有些國家還批準治療男性骨質疏松癥 療效：增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風險 用法：利塞膦酸鈉片劑，35mg/片，口服每次1片，每周1次；5mg/片，口服每次1片，每日1次； 服用方法：空腹服用，用200-300ml白水送服，服藥后30min內避免平臥，應保持直立體位（站立或坐立）；此期間應避免進食牛奶、果汁等任何食品和藥品 注意事項：

21、胃及十二指腸潰瘍、返流性食管炎者慎用 禁忌癥：導致食管排空延遲的食管異物，例如食管狹窄或遲緩不能；不能站立或坐直30min者；對本品任何成分過敏者；肌酐清除率小于35ml/min者；孕婦和哺乳期婦女,依班膦酸鈉,適應癥：CFDA批準治療絕經后骨質疏松癥 療效：增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低椎體及非椎體骨折的風險 用法：依班膦酸鈉靜脈注射劑，1mg/安瓿 ，2mg靜脈滴注，每3個月1次；國外已有伊班膦酸鈉口服片劑上市 ，150mg/片，每月口服1片 輸注或服用方法：靜脈滴注藥物使用前應充分水化，2mg+NS250ml靜脈滴注2小時以上，囑患者多喝水；口服片劑應空腹服用，用200-300

22、ml白水送服，服藥后30min內避免平臥，應保持直立體位（站立或坐立）；此期間應避免進食牛奶、果汁等任何食品和藥品 注意事項：低鈣血癥者慎用，嚴重維生素D缺乏者需注意補充足量的維生素D；患者在首次輸注藥物后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、肌肉關節(jié)疼痛等流感樣癥狀，多數(shù)在1-3天內緩解，嚴重者可予以非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理；不建議預防性使用 禁忌癥：對本品或其他雙磷酸類藥物過敏者；肌酐清除率小于35ml/min或血肌酐大于5mg/dl（或大于442umol/L）者；孕婦和哺乳期婦女,依替膦酸二鈉,適應癥：CFDA批準治療絕經后骨質疏松癥和增齡性骨質疏松癥 療效：增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低椎體

23、骨折的風險 用法：依替膦酸鈉二片劑，0.2g/片，口服每次1片，每日2次 依替膦酸鈉二膠囊，0.2g/粒，口服每次1粒，每日2次 服用方法：兩餐間服用，本品需間斷、周期性服藥，即服藥兩周，停藥11周，然后再開始第2周期服藥，停藥期間可補充鈣劑及維生素D；服藥2小時內，避免食用高鈣食品（例如牛奶或奶制品）、含礦物質的維生素、抗酸藥 注意事項：腎功能損害者慎用 禁忌癥：肌酐清除率小于35ml/min者；骨軟化者；對本品任何成分過敏者；孕婦和哺乳期婦女,氯膦酸二鈉,適應癥：CFDA批準治療各類型骨質疏松癥 療效：增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體、非椎體骨折的風險 用法：氯膦酸二鈉膠囊

24、，0.2g/粒，口服每次2或4粒，每日1或2次 服用方法：空腹服用，服藥1小時內，避免進食牛奶、食物或含鈣和其他二價陽離子的藥物 注意事項：肝腎功能損害者慎用。開始治療時，可能會出現(xiàn)腹瀉，該反應通常是輕度的 禁忌癥：肌酐清除率小于35ml/min者；骨軟化者；對本品任何成分過敏者；孕婦和哺乳期婦女,雙膦酸鹽類的安全性,降鈣素的作用機理,抑制破骨細胞活性，從而抑制骨吸收，降低骨轉換 減少破骨細胞數(shù)量，但不導致破骨細胞凋亡，使用更安全 刺激成骨細胞增殖，也有促進軟骨及骨石灰化的作用，對骨的形成也有促進作用 降低血鈣、促進骨鈣沉積，從而抑制溶骨作用 破骨細胞上有大量的降鈣素受體，這些受體親和力強，與

25、降鈣素結合后細胞內CAMP產生增多，激活蛋白激酶，從而抑制其活性，達到緩解骨痛的作用,依降鈣素,適應癥：CFDA批準治療骨質疏松癥和骨質疏松引起的疼痛等 療效：增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低椎體骨折的風險 用法：依降鈣素注射劑，20U/支，20U肌肉注射，每周1次 依降鈣素注射劑，10U/支，10U肌肉注射，每周2次 注意事項：少數(shù)患者注射藥物后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求，確定是否做過敏試驗 禁忌癥：對本品過敏者,鮭降鈣素,適應癥：CFDA批準預防因突然制動引起的急性骨丟失和由于骨質溶解、骨質減少引起的骨痛，其他藥物治療無效的骨質疏松癥等 療效

26、：增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低椎體及非椎體（不包括髖部）骨折的風險 用法：鮭降鈣素鼻噴劑，2ml（4400U）/瓶，200U鼻噴，每日或隔日1次 鮭降鈣素注射劑，50U/支，50U或100U皮下或肌肉注射，每日1次 注意事項：少數(shù)患者使用藥物后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗 禁忌癥：對鮭降鈣素或本品中任何賦形劑過敏者,雌激素在骨代謝中的作用機理,成骨和破骨細胞中存在雌激素受體 影響骨代謝的局部因子： 抑制IL-1、6、PG-，促進TGF- 、IGF-1產生，從而抑制骨吸收 降低骨對PTH的敏感性，抑制PTH分泌，減少骨吸收 刺激

27、甲狀腺C細胞分泌PTH，抑制骨吸收 抑制成骨細胞轉化，使骨吸收表面顯著減少 增加降鈣素的合成，抑制骨吸收 增加腎內1羥化酶活性，使1,25-（OH）2D3合成增加，促進腸鈣吸收和骨形成 成骨細胞上有雌激素受體，雌激素可直接與 其結合，促進其分化，促進骨膠原和細胞素的合成，促進成骨細胞的增生,絕經激素（雌/孕激素）治療,適應癥：圍絕經期和絕經后女性，特別是有絕經相關癥狀（如潮熱、出汗等）、泌尿生殖道萎縮癥狀，以及希望預防絕經后骨質疏松癥的婦女 療效：增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風險 ，明顯緩解更年期癥狀 用法：有口服、經皮和陰道用藥多種制劑。激素治療的方案

28、、劑量、制劑選擇及治療期限等，應根據(jù)患者個體情況而定 注意事項：嚴格掌握實施激素治療的適應證和禁忌證，絕經早期開始用（60歲以前或絕經不到10年）受益更大。使用最低有效劑量，定期進行（每年）安全性評估，特別是乳腺和子宮 禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌。子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者屬酌情慎用,絕經激素治療的安全性,激素治療與子宮內膜癌：長期單純補充雌激素，增加風險。補充雌激素的同時適當補充孕激素，子宮內膜癌的風險不再增加。 激素治療與乳腺癌：激素治療與乳腺癌的關系仍有爭論，其可能

29、的風險不大，小于每年1/1000 激素治療與心血管疾?。?不用于心血管的預防； 無心血管危險因素的，60歲以前開始治療，對心血管有一定的保護作用； 有血管損害，或者60歲以后開始治療，則沒有保護作用。 激素治療與血栓：輕度增加血栓風險，非口服雌激素無肝臟首過效應，風險更小 體重增加：大劑量使水鈉潴留。絕經后小劑量使用無體重增加,絕經激素補充的應用原則,明確治療的利與弊 絕經早期開始用（60歲或絕經10年內）收益更大，風險更小 應用最低有效劑量 治療方案個體化 局部問題局部治療 堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮） 是否繼續(xù)用藥，應根據(jù)每位婦女的特點，每年進行利弊評估,60,抑制破骨細胞

30、、降低骨轉換率 降低首次及再次發(fā)生的脊椎骨折風險 降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風險 不增加子宮出血和子宮內膜癌風險 輕度增加靜脈血栓危險 改善心血管危險因素 只用于女性,選擇性雌激素受體調節(jié)劑類（雷洛昔芬）,雷洛昔芬,適應癥：CFDA批準的適應癥為預防和治療絕經后骨質疏松癥 療效：降低骨轉換至女性絕經前水平，阻止骨丟失，增加骨密度，降低發(fā)生椎體骨折的風險 用法：雷諾昔芬片劑，60mg/片，口服每次60mg，每日1次 注意事項：少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經期婦女暫時不宜用 禁忌癥：正在或既往患有靜脈血栓栓塞性疾病者，包括深靜脈血栓、肺栓塞和視網膜靜脈血栓者；肝功能減退包

31、括膽汁瘀積，肌酐清除率小于35ml/min者；難以解釋的子宮出血者，以及有子宮內膜癌癥狀和體征者；對雷洛昔芬或任何賦形劑成份過敏者,甲狀旁腺激素類似物（特立帕肽）,增加骨的重建 刺激骨沒有轉換活動的表面形成新骨 促進骨重建部位達到正平衡（骨形成骨吸收） 改善骨的結構 增加骨小梁體積，提高小梁之間的連接度 增加皮質厚度 骨的幾何學，提高截面慣性矩 骨強度,特立帕肽,適應癥：CFDA批準用于有骨折高風險的絕經后骨質疏松癥的治療；國外還批準用于男性骨質疏松癥和糖皮質激素性骨質疏松癥的治療 療效：能有效地治療絕經后嚴重骨質疏松，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險 用法：特立帕肽注射制劑，20u

32、g/次，皮下注射，每日1次 注意事項：少數(shù)患者注射特立帕肽后血鈣濃度有一過性輕度升高，并在16到24小時內回到基線水平。用藥期間應監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生；治療時間不超過2年 禁忌癥：并發(fā)畸形性骨炎、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉移及并發(fā)高鈣血癥者；肌酐清除率小于35ml/min者；小于18歲的青少年和骨骺未閉合的青少年；對本品過敏者,鍶 鹽（雷奈酸鍶）,人體必需的微量元素之一，參與人體許多生理功能和生化反應。 在正常人體軟組織、血液、骨骼和牙齒中存在少量的鍶。 不宜與鈣和食物同時服用。 安全性良好，常見的不良反應包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，程度較輕，可以耐受。 促骨形成作用 抗骨

33、形成作用,雙通道-雙靶點的抗骨質疏松藥物,雷奈酸鍶,適應癥：CFDA批準用于治療絕經后骨質疏松癥 療效：能顯著提高骨密度，改善骨微結構，降低發(fā)生椎體和非椎體骨折的風險 用法：雷奈酸鍶干混懸劑，2g/袋，口服每次2g，睡前服用，最好在進食2小時之后服用 注意事項：不宜與鈣和食物同時服用，以免影響藥物吸收 禁忌癥：伴有已確診的缺血性心臟病、外周血管病和/或腦血管疾病者，或伴有未控制的高血壓者；肌酐清除率小于30ml/min的重度腎功能損害者,活性維生素D及其類似物,1a羥維生素D3（a骨化醇） 1,25雙羥維生素D3（骨化三醇）,a骨化醇,適應癥：CFDA批準的適應證為絕經后及老年性骨質疏松癥等

34、療效：適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收?；钚跃S生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，減少跌倒的發(fā)生率，進而降低骨折風險 用法：a骨化醇膠囊，0.25ug/粒、0.5ug/?；?.0ug/粒，口服每次0.25-1.0ug，每日1次 注意事項：治療期間應注意監(jiān)測血鈣和尿鈣，特別是同時補充鈣劑者；腎結石患者慎用 禁忌癥：高鈣血癥者,骨化三醇,適應癥：CFDA批準的適應證為絕經后及老年性骨質疏松癥等 療效：適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收；有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，減少跌倒的發(fā)生率，進而降低骨

35、折風險 用法：骨化三醇膠囊，0.25ug/粒、0.5ug/?；?，口服每次0.25ug，每日1次或2次或0.5ug/次，每日1次 注意事項：治療期間應注意監(jiān)測血鈣和尿鈣，特別是同時補充鈣劑者；腎結石患者慎用 禁忌癥：高鈣血癥者,維生素K類（四烯甲萘醌）,第一條路徑：維生素K2通過羧化酶作用，增加體內羧化骨鈣素的含量。羧化的骨鈣素可與羥基磷灰石結合，促進骨形成期骨礦化，最終起到改善骨質量的作用。 第二條路徑：維生素K2通過與細胞核內SXR結合，上調Msx2、TSK以及MATN2三個基因的表達。Msx2基因的激活能夠促進前成骨細胞分化為成骨細胞，因而促使反轉期有更多的成骨細胞移行至被吸收的骨表面。另兩個基因（TSK基因與MATN2基因）形成相應的細胞外基質蛋白，能夠有效的促進膠原聚集，形成膠原纖維。,四烯甲萘醌,適應癥：CFDA批準的適應證為提高骨質疏松癥患者的骨量 療效：促進骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，能夠輕度增加骨質疏松癥患者的骨量 用法：四烯甲萘醌膠囊，15mg/粒、口服每次15mg，每日3次 注意事項：主要不良反應包括胃部不適、腹痛、皮膚