1、1,兒科學(xué),兒科學(xué),第四章 兒科疾病診治原則,重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 鄭惠,3,第四章 兒科疾病診療原則,4,第四章 兒科疾病診療原則,第一節(jié) 兒科病史采集 和體格檢查,5,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,兒科病史采集和體格檢查概述 兒科的病史采集、記錄和體格檢查在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點(diǎn) 要運(yùn)用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識、臨床基本技能及正確的臨床系統(tǒng)思維，規(guī)范地采集病史和進(jìn)行體格檢查并正規(guī)書寫病歷,6,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,兒科病史采集 態(tài)度要和藹親切 語言要通俗易懂 注重與家長溝通 對孩子關(guān)懷耐心 家長和孩子信任,7,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,兒科病史采集 尊重家長

2、和孩子的隱私并為其保密 不可先入為主，尤其不能用暗示的言語或語氣來誘導(dǎo)家長主觀期望的回答，否則會給診斷造成困難,8,病史采集內(nèi)容 一般內(nèi)容，主訴，現(xiàn)病史，個人史，既往史，家族史,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,9,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,病史采集內(nèi)容 一般內(nèi)容 正確記錄患兒姓名、性別、年齡（采用實(shí)際年齡：新生兒記錄天數(shù)、嬰兒記錄月數(shù)、一歲以上記錄幾歲幾個月）、種族、父母或撫養(yǎng)人的信息、病史敘述者與患兒的關(guān)系及病史的可靠程度,10,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,病史采集內(nèi)容 主訴 就診的主要癥狀和（或）體征及時間 例如：食欲不振2天，伴惡心半天,11,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,病

3、史采集內(nèi)容 現(xiàn)病史 病后小兒的一般情況，如精神狀態(tài)、吃奶或食欲情況、大小便、睡眠，以及其他系統(tǒng)的癥狀 詳細(xì)詢問各種癥狀的起因、發(fā)生發(fā)展情況及診治經(jīng)過 用藥情況，如藥物名稱、劑量、方法、時間、治療的效果及有無不良反應(yīng)等,12,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,病史采集內(nèi)容 現(xiàn)病史 起病時間：不易問準(zhǔn)，應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)回顧 臨床癥狀：不會敘述，以特殊行為表示 分清主次：小兒患病常累及多個系統(tǒng) 全面了解：除主要疾病，問其他疾病 具有鑒別意義的陰性癥狀 與現(xiàn)病密切相關(guān)的的疾病,13,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,病史采集內(nèi)容 個人史 出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、生活史和預(yù)防接種史 根據(jù)不同的年齡和不同的疾病

4、在詢問時各有側(cè)重詳略,14,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,病史采集內(nèi)容 個人史 出生史：母孕期情況、第幾胎第幾產(chǎn)、出生體重、分娩時是否足月或過期產(chǎn)、生產(chǎn)方式、出生時有無窒息或產(chǎn)傷、Apgar評分等 新生兒或小嬰兒、疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智力發(fā)育遲緩者更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期情況,15,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,病史采集內(nèi)容 個人史 喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)、人工或混合喂養(yǎng) 年長兒有無挑食、偏食及吃零食的習(xí)慣 患營養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病小兒尤為重要 預(yù)防接種史: 接種程序、有無不良反應(yīng)及處理情況,16,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,病史采集內(nèi)容 既往史： 以前患過何種疾病、與本次疾病密切關(guān)系者 家族

5、史： 家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病患者如有，應(yīng)詳細(xì)了解與患兒接觸的情況，父母是否近親結(jié)婚、母分娩情況、同胞的健康情況（死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡）,17,病史采集內(nèi)容 傳染病接觸史：疑似傳染性疾病者，應(yīng)詳細(xì)了解可疑的接觸史；包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、該患者的治療經(jīng)過和歸轉(zhuǎn)、患兒與該患者的接觸方式和時間等,18,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,體格檢查方法 態(tài)度和藹、動作輕柔、注意保溫 一般在患兒開始接受檢查時進(jìn)行 消除患兒緊張心理，順序靈活掌握 安靜時先檢查心肺聽診 危重兒先搶救，后全面檢查,19,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,體格檢查內(nèi)容 一般測量和外表 皮膚和皮下組織

6、 淋巴結(jié) 頭、頸、胸、腹部 脊柱和四肢 肛門和外生殖器 神經(jīng)系統(tǒng),20,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,體格檢查內(nèi)容 一般測量 體溫測試不少于5分鐘，正常腋下溫度為3637 呼吸、脈搏在安靜情況下計(jì)數(shù) 血壓袖帶寬度應(yīng)為上臂長度的1223 體重準(zhǔn)確測量 身長：3歲前用量板測量,21,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,體格檢查內(nèi)容 不同年齡小兒呼吸和脈搏頻率,22,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,體格檢查內(nèi)容 一般外表 營養(yǎng)狀況、病容、神志表情、反應(yīng)、體位、行走姿勢及語言 皮膚和皮下組織 顏色、彈性、水腫/脫水、皮疹、出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)等 淺表淋巴結(jié) 大小、位置、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、有無壓痛,23,第一節(jié)

7、 兒科病史采集和體格檢查,體格檢查內(nèi)容 頭部 頭顱：大小與形態(tài)，有無血腫、特殊面容及畸形，囟門及骨縫是否閉合 眼：眼瞼有無下垂、水腫，結(jié)膜充血，鞏膜黃染，瞳孔大小與對光反射 鼻、耳和口腔：有無畸形、糜爛、異常分泌物、充血/出血、炎癥等,24,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,體格檢查內(nèi)容 肺部檢查 視診：呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，無呼吸困難及“三凹征” 觸診：無雙側(cè)語顫增強(qiáng)/減弱，無胸膜摩擦感 叩診：嬰幼兒較成人“清” 聽診：呈支氣管肺泡呼吸音無干/濕啰音及摩擦音,25,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,體格檢查內(nèi)容 心臟檢查 視診：心前區(qū)是否隆起，心臟搏動范圍（正常23cm2內(nèi)）和強(qiáng)弱 觸診：心臟

8、搏動位置，有無心包摩擦感及震顫 叩診：心界隨年齡而改變 聽診：心音強(qiáng)弱、心率快慢、有無心律不齊和心臟雜音,26,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,心臟檢查注意事項(xiàng) 安靜、光線/室溫適當(dāng) 被檢者取臥位 醫(yī)生站在其右側(cè) 適耳的聽診器 按規(guī)范檢查手法檢查,27,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,體格檢查內(nèi)容 腹部檢查 視診：腹部形態(tài)，有無膨隆、舟狀腹、胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，新生兒注意臍部有無出血、分泌物、炎癥及臍疝 觸診：有無壓痛、肝脾腫大 叩診：正常除肝脾區(qū)呈濁音外，余均為鼓音，移動性濁音（腹水1000ml） 聽診：腸鳴音亢進(jìn)/減弱，有無血管雜音,28,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,體格檢查

9、內(nèi)容 正常嬰幼兒肝邊緣在右肋下12cm處觸及，67歲后不應(yīng)再觸及 小嬰兒有時可在左肋下觸及脾臟 嬰兒腎位置較低，其下極可低至髂嵴以下第四腰椎水平，2歲以后達(dá)髂嵴以上 右腎略低于左腎 2歲以內(nèi)健康小兒腹部觸診可及,29,體格檢查內(nèi)容 神經(jīng)反射檢查 原始反射：覓食、吸吮、擁抱、握持反射生后存在，36月消失 生理反射：腹壁、提睪和各種腱反射出生時不易引出，1歲才穩(wěn)定 病理反射：巴氏征2歲內(nèi)可陽性，布氏征、克氏征新生兒可為陽性,第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢查,30,第四章 兒科疾病診療原則,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,31,考慮年齡： 兒童階段生長發(fā)育是一個連續(xù)過程，不同年齡小兒在生理、病理和心理特點(diǎn)上

10、各異，發(fā)病原因、疾病過程和轉(zhuǎn)歸等與成人不同 不同年齡小兒表達(dá)能力不同，更增加了兒科醫(yī)護(hù)人員在治療過程中觀察和判斷的難度,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,32,兒科疾病治療原則 考慮變化： 起病急、變化快，容易并發(fā)一個甚至多個器官或系統(tǒng)病變 治療措施：適時、全面、仔細(xì)、突出重點(diǎn),第二節(jié) 兒科疾病治療原則,33,兒科疾病治療原則 傾注愛心： 疾病治療過程中，較成年人更需要愛心、耐心和精湛的醫(yī)術(shù) 兒科醫(yī)生必須熟練掌握護(hù)理、飲食、用藥和心理等各方面的治療技術(shù)，使患兒身心順利康復(fù),第二節(jié) 兒科疾病治療原則,34,兒科疾病治療原則 護(hù)理原則 細(xì)致的臨床觀察：觀察不典型或細(xì)微表現(xiàn)，并考慮其存在的病理基礎(chǔ) 嬰兒哭鬧

11、可以是正常的生理要求 也可能是疾病的表現(xiàn),第二節(jié) 兒科疾病治療原則,.,35,36,兒科疾病治療原則 護(hù)理原則 合理的病室安排：按年齡、病種、病情輕重及護(hù)理要求安排病房及病區(qū) 規(guī)律的病房生活：定時進(jìn)餐，保證充足的睡眠和休息，觀察病情應(yīng)盡量不影響患兒的睡眠，盡可能集中進(jìn)行治療和診斷操作,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,37,兒科疾病治療原則 護(hù)理原則 預(yù)防醫(yī)源性疾病 防止交叉感染：接觸患兒前后應(yīng)洗手、病室要定時清掃、消毒 防止醫(yī)源性感染：正確、規(guī)范地應(yīng)用導(dǎo)尿、穿刺等各種治療方法，定時檢查消毒設(shè)備，防止感染的發(fā)生,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,38,兒科疾病治療原則 護(hù)理原則 防止意外的發(fā)生：醫(yī)護(hù)人員檢查、

12、處理完畢后要及時拉好床欄，所用物品如體溫表、藥杯等用畢即拿走，以免小兒玩耍誤傷。喂藥喂奶要將嬰兒抱起，避免嗆咳、嘔吐引起窒息。,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,39,兒科疾病治療原則 飲食治療原則：適當(dāng)?shù)娘嬍秤兄委熀涂祻?fù) 稀釋乳：早產(chǎn)兒和新生兒 脫脂奶/酸奶：腹瀉或消化功能差者 蛋白奶：豐富的蛋白質(zhì)，用于營養(yǎng)不良 豆奶：不含乳糖，牛乳過敏和乳糖酶缺乏者 無乳糖飲食：用于半乳糖血癥患兒 低苯丙氨酸飲食：用于苯丙酮尿癥患兒,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,40,兒科疾病治療原則 一般膳食 軟 食：疾病恢復(fù)期 半流質(zhì)：急性感染、咀嚼困難、體弱病兒 流 質(zhì)：高熱、吞咽困難、胃腸道手術(shù)后,第二節(jié) 兒科疾病治療原則

13、,41,兒科疾病治療原則 治療性飲食 低蛋白飲食：用于尿毒癥、肝性腦病和急性腎炎少尿期 高蛋白飲食：用于營養(yǎng)不良、消耗性疾病 低脂肪飲食：用于腹瀉、肝病 低熱量飲食：用于單純性肥胖癥兒童 少渣飲食：用于胃腸道術(shù)后、消化道感染 無鹽及少鹽飲食：每日食物中鈉含量0.5g為無鹽飲食、1.5g為少鹽飲食；用于心、腎功能不全有水腫患兒,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,42,兒科疾病治療原則 胃腸外營養(yǎng) 組成：平衡氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑、電解質(zhì)、多種維生素和微量元素 輸入量：每日135ml/kg，通過周圍小靜脈或中心靜脈24小時均勻輸入,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,43,兒科疾病治療原則 藥物治療原則 藥物是治

14、療疾病的一個重要手段 生長發(fā)育中的小兒器官功能發(fā)育不成熟 小兒疾病多變，選擇藥物慎重、準(zhǔn)確 藥物性能、作用機(jī)制、毒副作用、適應(yīng)證和禁忌證、治療特點(diǎn)和劑量計(jì)算,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,44,兒科疾病治療原則 小兒藥物治療特點(diǎn) 藥物在組織內(nèi)的分布因年齡而異 對藥物的反應(yīng)因年齡而異 肝解毒功能不足 腎排泄功能不足 先天遺傳因素,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,45,兒科疾病治療原則 藥量計(jì)算方法 按體重計(jì)算最常用、最基本的方法 計(jì)算公式：每日（次）劑量體重（kg）每日（次）每千克體重所需藥量 病兒體重以實(shí)測值為準(zhǔn) 按體重計(jì)算超過成人量則以成人量為上限,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,46,兒科疾病治療原則 按

15、年齡計(jì)算：劑量幅度大、不需十分精確的藥物，按每次每歲12ml計(jì)算，最多每次用10ml 按成人折算：小兒劑量=成人劑量小兒體重(kg)50，此法僅用于未提供小兒（幼兒）劑量的藥物,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,47,兒科疾病治療原則 藥量計(jì)算方法 按體表面積計(jì)算：較按年齡、體重計(jì)算更為準(zhǔn)確 因其與基礎(chǔ)代謝、腎小球?yàn)V過率關(guān)系更為密切 小兒計(jì)算公式為： 30kg，小兒體表面積(m2)體重(kg)-300.02+ 1.05,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,48,兒科疾病治療原則 藥物治療原則 采用上述任何方法計(jì)算的劑量，須與病兒具體情況相結(jié)合，才能得出比較確切的藥物用量 用藥目的不同，劑量也不同，如阿托品用于搶

16、救中毒性休克時的劑量要比常規(guī)劑量大幾倍到幾十倍,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,49,兒科疾病治療原則 藥物治療原則 新生兒或小嬰兒腎功能較差，一般藥物劑量宜偏?。坏珜π律鷥耗褪茌^強(qiáng)的藥物如苯巴比妥，則可適當(dāng)增大用量 重癥患兒用藥劑量宜比輕癥患兒大，須通過血腦屏障發(fā)揮作用的藥物，如治療化膿性腦膜炎的磺胺類藥或青霉素類藥物劑量也應(yīng)相應(yīng)增大,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,50,給藥方法 口服法：常用的給藥方法，可鼻飼 注射法：比口服法奏效快，但對小兒刺激大，肌肉注射次數(shù)過多還可造成臀肌攣縮,影響下肢功能，非病情必需不宜采用 靜脈推注：多在搶救時應(yīng)用，根據(jù)年齡、病情控制滴速,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,51,藥

17、物選擇注意事項(xiàng) 合理使用抗生素： 了解過敏史；根據(jù)病原體種類、藥物敏感性，選擇有效抗生素；療程要足；抗生素聯(lián)合應(yīng)用時，種類不宜過多，注意協(xié)同或拮抗作用,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,52,藥物選擇注意事項(xiàng) 腎上腺皮質(zhì)激素： 短期大量使用可掩蓋病情 長期使用抑制骨骼生長，使腎上腺皮質(zhì)萎縮 水痘患兒禁用糖皮質(zhì)激素，以防病情加重,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,53,藥物選擇注意事項(xiàng) 退熱藥：使用前應(yīng)查找病因；根據(jù)年齡、病情選用品種、劑型和劑量；嬰兒不宜使用阿司匹林，以免發(fā)生Reye綜合征。 鎮(zhèn)靜止驚藥：患兒高熱、煩躁不安、劇咳等情況下，可給予鎮(zhèn)靜藥；發(fā)生驚厥時可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。,第二節(jié) 兒科

18、疾病治療原則,54,藥物選擇注意事項(xiàng) 鎮(zhèn)咳止喘藥： 嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥，多用祛痰藥，口服或霧化吸入，使分泌物稀釋、易于咳出 哮喘病兒提倡局部吸入2 受體激動劑類藥物，必要時也可用茶堿類，但新生兒、小嬰兒慎用,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,55,藥物選擇注意事項(xiàng) 乳母用藥：阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽等藥物可經(jīng)母乳影響哺乳嬰兒，應(yīng)慎用 新生兒用藥：新生兒的肝、腎等代謝功能均不成熟，不少藥物易引起毒副反應(yīng)，如磺胺類藥、維生素K3可引起高膽紅素血癥，氯霉素引起“灰嬰綜合征”等，故應(yīng)慎重,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,56,兒科疾病治療原則 心理治療原則 心理因素在兒科疾病的治療、康復(fù)中的重要性和普遍性越來越

19、明顯 小兒心理治療或干預(yù)應(yīng)貫穿于疾病的診治過程中 學(xué)習(xí)兒童心理學(xué)的基本原理，掌握臨床心理治療和干預(yù)的基本方法,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,57,兒科疾病治療原則 心理治療原則 根據(jù)傳統(tǒng)和現(xiàn)代心理分析與治療理論而建立的系統(tǒng)治療兒童精神問題的方法 分為個體心理治療、群體治療和家庭治療等 兒童心理、情緒和行為問題,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,58,液體療法 口服補(bǔ)液 適應(yīng)癥：脫水的預(yù)防及輕、中度脫水者 液體種類：口服補(bǔ)鹽液（ORS） 補(bǔ)液方法：輕度脫水5080mlkg，中度脫水80100mlkg，812小時內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,59,液體療法 靜脈補(bǔ)液 適應(yīng)癥：中、重度以上脫水或

20、吐瀉重或腹脹者 三定：補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類、補(bǔ)液速度 原則：先鹽后糖、先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,60,第一天補(bǔ)液,液體療法 補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)丟失量+生理需要量 根據(jù)脫水程度確定 輕度脫水 90120mlkg 中度脫水 120150mlkg 重度脫水 150180mlkg,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,61,第一天補(bǔ)液,液體療法 補(bǔ)液種類：根據(jù)脫水性質(zhì)確定 累積損失量等滲性脫水 1/2張 2/3低滲性脫水 2/3張 高滲性脫水 1/31/5張 常用生理維持液判斷脫水性質(zhì)困難時，先按等滲性脫水處理 繼續(xù)丟失量 繼續(xù)腹瀉、嘔吐量，1/21/3張液體 生理需要量 1/41/5張液體，常用生理維持液,第二節(jié) 兒科疾病治療原則,62,第一天補(bǔ)液,液體療法 補(bǔ)液速度：根據(jù)脫水的程度及繼續(xù)損失的量和速度確定 擴(kuò)容階段 適 應(yīng) 癥：重度脫水，伴有周圍循環(huán)衰竭者 補(bǔ)液種類：21等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 補(bǔ) 液 量：20ml/kg（總量300ml） 速 去 度：3060分鐘內(nèi)快速輸入,第二節(jié) 兒科