1、持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融進(jìn)展,王新華 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科,2014 AHA/ACC/HRS Guildeline,Class IIa AF catheter ablation is reasonable for selected patients with symptomatic persistent AF refractory or intolerant to at least 1 class I or III antiarrhythmic medication (388, 392-394). (Level of Evidence: A) Class IIb 1. AF cath

2、eter ablation may be considered for symptomatic long-standing (12 months) persistent AF refractory or intolerant to at least 1 class I or III antiarrhythmic medication, when a rhythm control strategy is desired (356, 398). (Level of Evidence: B) 2. AF catheter ablation may be considered prior to ini

3、tiation of antiarrhythmic drug therapy with a class I or III antiarrhythmic medication for symptomatic persistent AF, when a rhythm control strategy is desired. (Level of Evidence: C),持續(xù)性房顫消融各領(lǐng)風(fēng)騷,32項(xiàng)LPAF消融薈萃分析（累計(jì)成功率）,Brook AG et al. Heart Rhythm. 2010;7:835-846,消融術(shù)式繁雜 同一術(shù)式結(jié)果差異性大 無法評(píng)價(jià)孰優(yōu)孰劣,主要結(jié)論：持續(xù)性房顫傾

4、向于PVI作為首次消融術(shù)式。附加消融步驟和消融終點(diǎn)不統(tǒng)一反映了最優(yōu)消融術(shù)式的不確定性,歐洲心律學(xué)會(huì)持續(xù)性房顫消融技術(shù)最新調(diào)查,激進(jìn)消融術(shù)式的代表stepwise ablation,Mark D. ONeill, J Interv Card Electrophysiol (2006) 16:153167,Chen SA, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:514-520.,消融術(shù)式：序貫消融 單次消融3年隨訪結(jié)果：房顫房速復(fù)發(fā)率71.6 CHADS2積分3或者左房內(nèi)徑44 mm 1年內(nèi)復(fù)發(fā)率100 三次消融后總成功率51,Stepwise a

5、blation不是終極術(shù)式,Takahashi. J Cardiovasc Electropysiol, 2005,16: 1104 Takahashi Y, et al. J Am Coll Cardiol,2007,49:13061314 Weerasooriva R. JACC 2011;57:160,激進(jìn)消融伴隨的風(fēng)險(xiǎn)不可輕視,Less is more？,近期幾項(xiàng)研究顯示肺靜脈隔離基礎(chǔ)上附加消融并不能增加成功率 Dixit, S. et al. Randomized ablation strategies for the treatment of persistent atrial f

6、ibrillation: RASTA study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5: 287294 Verma A, et al. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2015;372:1812-22 ,STAR AF II Trial (The Substrate and Trigger Ablation Reduction of Atrial Fibrillation Trial Part II),Verma A, et al

7、. N Engl J Med 2015;372:1812-22,N=589,R,1:4:4,各組基線資料,主要結(jié)果,隨訪18個(gè)月，首次消融無房顫復(fù)發(fā)率 PVI組59% PVI+CFAE組49% PVI+線性消融組46% （P=0.15） 二次消融無房性心律失常復(fù)發(fā)率 PVI組61% PVI+CFAE組50% PVI+Linear組48% （p=0.24）,術(shù)中參數(shù) PVI隔離成功率三組類似（97%） PVI+CFAE組：80%病例CFAE完全消除率 PVI+線性消融組：74%消融線徑阻滯率,生存曲線,結(jié)論：肺靜脈隔離基礎(chǔ)上附加碎裂電位消融或線性消融不能減少術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率,德國漢堡中心經(jīng)驗(yàn)：CP

8、VI效果取決于病人選擇,Tilz RR. JACC 2012;60:1921-9,PVI+線性消融術(shù)式2C3L,基線數(shù)據(jù),主要結(jié)果,術(shù)中主要結(jié)果 肺靜脈隔離成功率100% 消融線徑阻斷成功率86%（MI），頂部線97%，CTI 92%,隨訪12個(gè)月單次成功率 2C3L組：67% SA組：60% （p=0.16） 隨訪21個(gè)月總成功率（平均1.4次手術(shù)） 2C3L組：84.9% SA組：80.8% （p=0.60）,生存曲線,單次消融 二次消融,結(jié)論：2c3l術(shù)與SA術(shù)臨床效果相近，而X線時(shí)間和手術(shù)時(shí)間縮短,比較上述兩項(xiàng)研究,兩項(xiàng)研究入選的房顫病人基線資料（病程，左房內(nèi)徑，合并癥）大致相仿 4種

9、術(shù)式單次消融12年成功率在46%67%之間 二次消融總成功率：2C3L明顯高于STAR AF II，是否 歸因于病例LAD相對(duì)較小？ 歸因于2C3L線性消融阻滯成功率更高？,一項(xiàng)meta分析顯示肺靜脈隔離基礎(chǔ)上附加碎裂電位消融或線性消融不能增加消融成功率，反而增加消融時(shí)間和X線時(shí)間,多中心隨機(jī)對(duì)照研究 線性消融阻斷率：頂部線90%，二尖瓣峽部83%，三尖瓣峽部96% 消融復(fù)發(fā)率PVI32%，PVI+line 38% 手術(shù)時(shí)間、放電時(shí)間、曝光時(shí)間PVI+line組顯著延長,Wynn G. Heartrhythm 2015 in press,Rotor定義：圍繞某個(gè)中心旋轉(zhuǎn)的順鐘向或逆鐘向激動(dòng)，向

10、外發(fā)散并控制局部房顫的激動(dòng),Rotor消融曇花一現(xiàn)還是希望所在？,Rotor標(biāo)測系統(tǒng),Rotor標(biāo)測問題多多,Ouyang F中心資料,其它術(shù)式7字消融可重復(fù)性？,房顫心房基質(zhì)的研究,Kottkamp H提出人類房顫基質(zhì)的新概念：纖維化性心房心肌病,延遲增強(qiáng)MRI評(píng)價(jià)左房纖維化分級(jí),Mahnkopf C. Hear t Rhythm;2010;7:1475-1481 Oakes RS. Circuation 2010;21:1085-1093,心房基質(zhì)與LPAF消融成功率密切相關(guān),Mahnkopf C. Hear t Rhythm;2010;7:1475-1481,延遲增強(qiáng)MRI技術(shù)（延遲增強(qiáng)

11、部位代表疤痕區(qū)域） Utah IIV代表心房纖維化不斷加重 可見隨著心房纖維化加重，房顫消融復(fù)發(fā)率明顯上升,不同房顫個(gè)體的基質(zhì)是不一樣的,年齡、器質(zhì)性心臟病匹配的陣發(fā)性房顫患者：前者盡管病史12年，但房顫最長發(fā)作2h，心房無病變；后者盡管病史7m，但房顫發(fā)作2436h，左房明顯纖維化,持續(xù)性房顫心房病變明顯,TeH AW. JCE 2012;23:232 Stiles MK. JACC 2009;53:1182,對(duì)照組,LPAF,心房基質(zhì)評(píng)價(jià)的作用,目前心房基質(zhì)評(píng)價(jià)的可重復(fù)性（MRI軟件） 心房基質(zhì)評(píng)價(jià)的作用： 根據(jù)心房纖維化預(yù)測消融效果 根據(jù)心房基質(zhì)設(shè)計(jì)個(gè)體化的消融策略,Spragg D.

12、Heartrhythm 2012;9:2003,心房基質(zhì)評(píng)價(jià)的替代方法,Oakes RS. Circulation 2010;21:1085-1093,JCE 2015; doi:10.1111/jce.12830,Kottkamp H. Doi:10.1111/jce.12879,個(gè)體化基質(zhì)改良纖維化區(qū)Box隔離,前上壁Box隔離示例,Kottkamp H. Doi:10.1111/jce.12879,持續(xù)性房顫個(gè)體化基質(zhì)改良的方法,Kottkamp H. Doi:10.1111/jce.12879,Kottkamp H. Doi:10.1111/jce.12879,Kottkamp H. Doi:10.1111/jce.12879,針對(duì)心房基質(zhì)的個(gè)體化術(shù)式:Stable SR,LVZ,Individualized Substrate