1、第二節(jié) 鉀代謝失常,鉀代謝失常,鉀的主要生理作用： 維持細(xì)胞的正常代謝和酸堿平衡； 細(xì)胞膜的應(yīng)激性和心肌的正常功能。 體內(nèi)鉀總量：男性：50-55mmol/kg；女性：40-50mmol/kg. 98%的鉀分布在細(xì)胞內(nèi)；2%分布在細(xì)胞外。 血鉀調(diào)節(jié)主要靠細(xì)胞膜上的“鈉泵”排鈉保鉀。,鉀缺乏和低鉀血癥,低鉀血癥：血清鉀小于3.5mmol/l 低鉀血癥的主要原因是體內(nèi)總鉀量丟失，稱為鉀缺乏癥。,病因、分類及發(fā)病機(jī)制,（一）缺鉀性低鉀血癥： 表現(xiàn)為體內(nèi)總鉀量、細(xì)胞內(nèi)鉀和血清鉀濃度降低。 1、攝入不足：鉀攝入量低于3g/天，持續(xù)2周以上。 2、鉀排出過多： （1）胃腸道丟失 （2）腎臟失鉀：,病因、分

2、類及發(fā)病機(jī)制,腎臟疾病：急性腎衰多尿期，腎小管酸中毒、失鉀性腎病、尿路梗阻解除后利尿。 內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)或繼發(fā)性醛固酮增多癥。 利尿藥：呋塞米、氫氯噻嗪等排鉀性利尿藥以及高滲糖等滲透性利尿藥。 補(bǔ)鈉過多造成腎小管鈉-鉀交換加強(qiáng)，鉀排出過多； 堿中毒或酸中毒恢復(fù)期。 某些抗生素：青霉素、慶大霉素、羧芐西林、多粘菌素B等。,病因、分類及發(fā)病機(jī)制,3、其他原因失鉀： 大面積燒傷、放腹水、腹腔引流、腹膜透析、不適當(dāng)血透。 （二）轉(zhuǎn)移性低鉀血癥： 因細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為體內(nèi)總鉀量正常，細(xì)胞內(nèi)鉀增多，血鉀濃度降低。 主要見于：,病因、分類及發(fā)病機(jī)制,代謝性或呼吸性堿中毒或酸中毒恢復(fù)期，一般血PH每

3、升高0.1，血鉀約下降0.7mmol/L。 使用大量葡萄糖液（特別是同時使用胰島素）。 周期性癱瘓； 急性應(yīng)激狀態(tài)；應(yīng)激狀態(tài)時腎上腺素分泌增多，促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 棉籽油或氯化鋇中度； 使用維生素B12 、葉酸治療貧血。,病因、分類及發(fā)病機(jī)制,反復(fù)輸入冷存洗滌過的紅細(xì)胞，冷存過程中可丟失50%左右，進(jìn)入人體后，細(xì)胞外鉀迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 低溫療法使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 （三）稀釋性低鉀血癥： 水過多或水中毒時，或過多過快補(bǔ)液而未及時補(bǔ)鉀。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)： （一）缺鉀性低鉀血癥： 1、骨骼肌表現(xiàn)：當(dāng)血鉀低于3.0mmol/L時，有疲乏、軟弱、乏力； 低于2.5mmol/L時，全身性肌無力，鍵反射減

4、弱或消失，甚至膈肌麻痹、呼吸肌麻痹，呼吸困難。吞咽苦難，嚴(yán)重時可窒息。,臨床表現(xiàn),2、消化系統(tǒng)表現(xiàn)：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘、腸蠕動減弱或腸麻痹。 3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：萎靡不振、反應(yīng)遲鈍、定向力障礙、嗜睡或昏迷。 4、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：早期可有心動過速，房性、室性心律失常；心電圖可見：T波低平；嚴(yán)重時可見U波，T波倒置； 更嚴(yán)重：室顫、心臟驟停。,臨床表現(xiàn),5、泌尿系統(tǒng)：長期或嚴(yán)重失鉀，可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞空泡變性壞死，尿濃縮功能下降，出現(xiàn)口干、多飲和夜尿多。 6、酸堿平衡紊亂：細(xì)胞內(nèi)缺鉀，細(xì)胞外鈉離子與氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，腎遠(yuǎn)端小管鉀離子與鈉離子交換減少而氫離子與鈉離子交換增多，導(dǎo)致代謝性堿

5、中毒，細(xì)胞內(nèi)酸中毒，反常酸性尿。,臨床表現(xiàn),（二）轉(zhuǎn)移性低鉀血癥： 周期性癱瘓，常于凌晨或半夜突然起病。主要表現(xiàn)為：雙下肢軟癱或肢體軟弱無力。,診斷,反復(fù)發(fā)作的周期性癱瘓是轉(zhuǎn)移性低鉀血癥的重要特點(diǎn)；其他類型的低鉀血癥缺乏特異的癥狀和體征。 根據(jù)病史，血清鉀濃度可作出診斷。 病因鑒別時，首先要區(qū)分腎性（尿鉀大于20mmol/L）或腎外性。,防治,（一）補(bǔ)鉀量 輕度缺鉀：血鉀3.0-3.5mmol/L，補(bǔ)鉀100mmol，相當(dāng)于氯化鉀8g。 中度缺鉀：血鉀2.5-3.0mmol/L，補(bǔ)鉀300mmol，相當(dāng)于氯化鉀24g。 重度缺鉀：血鉀2.0-2.5mmol/L，補(bǔ)鉀500mmol，相當(dāng)于氯化鉀

6、40g。 一般每日補(bǔ)鉀不超過200mmol，氯化鉀15g,防治,（二）補(bǔ)鉀種類： 最好飲食補(bǔ)鉀，肉、青菜、水果、豆類含鉀最高，100g約含鉀0.2-0.4g。 藥物補(bǔ)鉀： 氯化鉀：最常用，含鉀13-14mmol/g。 枸櫞酸鉀：含鉀9mmol/g. 醋酸鉀：含鉀10mmol/g，適用于伴高氯血癥者。,防治,谷氨酸鉀：含鉀4.5mmol/g.適用于肝衰竭伴低鉀血癥。 門冬氨酸鉀鎂：含鉀3.0mmol/10ml和含鎂3.5mmol/10ml。門冬氨酸和鎂促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。,防治,（三）補(bǔ)鉀方法： 1、途徑：口服補(bǔ)鉀以氯化鉀為主，嚴(yán)重時靜脈補(bǔ)鉀。 2、速度：靜脈補(bǔ)鉀每小時20-40mmol為宜，

7、不超過50-60mmol. 3、濃度：1.5-3.0g/L。,注意事項(xiàng),1、檢查腎功和尿量：每日尿量大于700ml；每小時大于30ml，安全補(bǔ)鉀。 2、停止靜脈補(bǔ)鉀24小時后，血鉀正常，可改為口服補(bǔ)鉀。 3、監(jiān)測。 4、注意一過性高鉀血癥。 5、低鉀糾正后出現(xiàn)低血鈣，而導(dǎo)致手足搐搦，要及時補(bǔ)鈣。,高鉀血癥,高鉀血癥：血鉀濃度大于5.5mmol/L的一種病理狀態(tài)。 病因、發(fā)病機(jī)制 （一）鉀過多性高鉀血癥： 1、腎排鉀過少：腎小球率過濾下降（急性腎衰少尿期或慢性腎衰）。或使用保鉀類利尿劑。,病因、發(fā)病機(jī)制,2、鉀攝入過多：在少尿基礎(chǔ)上，進(jìn)食過多含鉀食物或靜脈補(bǔ)鉀過多過快，或輸入大量庫存血。 （二）

8、轉(zhuǎn)移性高鉀血癥： 1、組織破壞：重度溶血性貧血、橫紋肌溶解，大面積燒傷、創(chuàng)傷。 2、細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙：代酸時鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血PH降低，血鉀升高。 （三）濃縮性高鉀血癥：脫水、失血、休克，血液濃縮。,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)：心肌收縮功能降低，心音低鈍、心率減慢，心率失常。 心電圖：T波高尖。,診斷,血清鉀大于5.5mol/L。 心電圖表現(xiàn)可確診。,防治,（一）對抗鉀對心肌抑制作用： 1、乳酸鈉或碳酸氫鈉（1）作用機(jī)制： 造成藥物性堿血癥，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。 鈉拮抗鉀的心臟抑制作用； 增加遠(yuǎn)端腎小管鈉鉀交換，尿鉀排出增多； 鈉離子擴(kuò)張血容量，稀釋性降低血鉀。,防治,鈉離子可

9、拮抗迷走神經(jīng)作用，提高心率。 （2）方法：急重癥時： 4-5%的碳酸氫鈉注射液100-200ml靜脈滴注； 11.2%的乳酸鈉注射液60-100ml靜脈注射。,防治,2、鈣劑：對抗鉀的心肌毒性。 10%的葡萄糖酸鈣10-20ml加入等量25%的葡萄糖注射液緩慢靜脈注射。數(shù)分鐘起作用，需多次應(yīng)用。 3、高滲鹽水：機(jī)制與乳酸鈉相同； 3-5%的氯化鈉100-200ml靜脈滴注，但增加循環(huán)血容量，需監(jiān)護(hù)心肺功能。,防治,4、葡萄糖和胰島素：使血清鉀轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，用25-50%的葡萄糖注射液，4g葡萄糖1u胰島素滴注。 5、選擇性B2受體激動劑：,防治,（二）促進(jìn)排鉀： 1、經(jīng)腎排鉀：呋塞米，高滲鹽水。