1、,新農(nóng)合按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)管理,柳州市衛(wèi)生局基層醫(yī)療衛(wèi)生管理科 柳州市新農(nóng)合管理中心,8/15/2020,實(shí)施意義,是新農(nóng)合支付改革的重要內(nèi)容，也是我市推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作重大舉措，是緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題的一項(xiàng)新探索。通過(guò)實(shí)施新農(nóng)合按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)工作，探索建立適合我市的按病種付費(fèi)管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范臨床診療行為，合理檢查、合理用藥、合理治療，充分發(fā)掘醫(yī)院管理潛力及行業(yè)自律，著力控制醫(yī)療成本，進(jìn)而有效控制群眾醫(yī)療費(fèi)用，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以在保證醫(yī)院能正常運(yùn)營(yíng)和發(fā)展的情況下，達(dá)到為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的

2、醫(yī)療服務(wù)，使患者及醫(yī)院獲得雙贏的目的。,8/15/2020,什么是按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)管理,新農(nóng)合按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)方式，是指新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照衛(wèi)生行政部門確定的病種臨床路徑治療規(guī)范為參合人員提供醫(yī)療服務(wù)，完成全程治療的醫(yī)藥費(fèi)用按定額限額標(biāo)準(zhǔn)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用，新農(nóng)合基金、農(nóng)村醫(yī)療救助基金和患者三方按定額限額標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定比例分擔(dān)。如醫(yī)藥費(fèi)用超出定額限額標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，仍按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。,8/15/2020,衛(wèi)生行政部門確定的病種臨床路徑治療規(guī)范，主要是指國(guó)家衛(wèi)生部出臺(tái)的病種臨床路徑治療規(guī)范。對(duì)國(guó)家衛(wèi)生部暫未出臺(tái)臨床路

3、徑治療規(guī)范的病種，可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身服務(wù)能力，參照國(guó)家衛(wèi)生部病種臨床路徑治療治療規(guī)范，制定擬實(shí)施臨床路徑管理的病種治療規(guī)范，以及測(cè)算全程治療費(fèi)用，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核通過(guò)，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定實(shí)施細(xì)節(jié)后，納入新農(nóng)合按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)管理。,8/15/2020,按病種治療臨床路徑確定的定額限額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者按照相應(yīng)疾病的臨床路徑、臨床技術(shù)操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化診療方案實(shí)施住院治療的全程醫(yī)藥費(fèi)用。對(duì)出院后仍需定期或不定期復(fù)查的病種，可由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，確定復(fù)查有效時(shí)限和費(fèi)用水平，納入定額限額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)管理。,8/15/2020,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為

4、患者制定的相應(yīng)疾病的臨床路徑、臨床技術(shù)操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，原則上應(yīng)在新農(nóng)合用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄和耗材目錄內(nèi)制定，治療藥物應(yīng)優(yōu)先選擇國(guó)家基本藥物和自治區(qū)納入基本藥物管理的藥品。對(duì)治療過(guò)程中必須的、超出新農(nóng)合用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄和耗材目錄的項(xiàng)目，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者參合所在地的縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)批準(zhǔn)，并上報(bào)市級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，可納入制定的臨床路徑治療規(guī)范。,8/15/2020,衛(wèi)生行政部門已經(jīng)下文明確病種臨床路徑定額限額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照確定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償方式、比例等進(jìn)行結(jié)算。衛(wèi)生行政部門尚未明確病種臨床路徑定額限額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定。,8/15/2020,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合患者開(kāi)展診療服務(wù)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)方式開(kāi)展診療服務(wù)。在開(kāi)展診療活動(dòng)前，應(yīng)與參合患者簽定按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)協(xié)議書，明確病種、臨床路徑項(xiàng)目、可能退出臨床路徑的情況、新農(nóng)合定額限額付費(fèi)方式等內(nèi)容。如患者因病情變化不適宜繼續(xù)采用按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)方式，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向患者說(shuō)明病情，簽定退出按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)協(xié)議書，重新按照新農(nóng)合傳統(tǒng)支付方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。,8/15/2020,納入按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)管理的病種,（一）國(guó)家衛(wèi)生部公布有明確臨床路徑的病種； （二）自治區(qū)確定納入重大疾病保障范圍

6、內(nèi)的病種； （三）農(nóng)村兒童“兩病”病種； （四）國(guó)家衛(wèi)生部暫未公布有明確臨床路徑，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身診療資質(zhì)和診療條件，申請(qǐng)納入按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)管理且通過(guò)衛(wèi)生行政部門臨床路徑申請(qǐng)，并與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)達(dá)成協(xié)議的病種。,8/15/2020,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍：具有保障病種診療資質(zhì)和診療條件的柳州市各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含結(jié)核病診療機(jī)構(gòu)），均可作為納入按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。自治區(qū)和柳州市已下文明確病種定點(diǎn)治療醫(yī)院的，按照自治區(qū)和柳州市文件執(zhí)行。,8/15/2020,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定：各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身診療資質(zhì)和診療條件，制定病種

7、的臨床路徑及費(fèi)用核算標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)衛(wèi)生行政部門審核。衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)組織醫(yī)學(xué)專家及新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行病種臨床路徑及費(fèi)用核算標(biāo)準(zhǔn)審核。審核通過(guò)后，由衛(wèi)生行政部門向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具審核通過(guò)意見(jiàn)書。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持審核通過(guò)意見(jiàn)書到當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案，并在新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)設(shè)置病種的補(bǔ)償參數(shù)后，即可作為新農(nóng)合按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)。,8/15/2020,衛(wèi)生行政部門明確指定有病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得申報(bào)同一病種實(shí)行按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)管理，繼續(xù)采用新農(nóng)合傳統(tǒng)支付方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。,8/15/2020,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理流程,柳州市范圍內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)縣級(jí)

8、和縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及市本級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向市合管中心提出開(kāi)展按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)管理申請(qǐng)。申請(qǐng)材料包括：申請(qǐng)報(bào)告、臨床路徑清單、費(fèi)用核算清單、臨床路徑和費(fèi)用核算清單編制說(shuō)明。市合管中心在收到申請(qǐng)材料之日起（不含材料不足需補(bǔ)齊時(shí)間）15個(gè)工作日內(nèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的材料進(jìn)行初步審核，并在初步審核結(jié)束后的5個(gè)工作日內(nèi)將初步審核情況提交市衛(wèi)生局醫(yī)政科，由市衛(wèi)生局醫(yī)政科組織相關(guān)業(yè)務(wù)科室、醫(yī)學(xué)專家、市、縣衛(wèi)生局及新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專家進(jìn)行復(fù)核審定。如通過(guò)復(fù)核審定，由市衛(wèi)生局醫(yī)政科向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具審核通過(guò)意見(jiàn)書，醫(yī)療機(jī)構(gòu)持審核通過(guò)意見(jiàn)書到市合管中心備案，設(shè)置好病種補(bǔ)償參數(shù)后即可開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)。

9、,8/15/2020,各縣新農(nóng)合定點(diǎn)縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向當(dāng)?shù)乜h合管中心提出開(kāi)展按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)管理申請(qǐng)。申請(qǐng)材料包括：申請(qǐng)報(bào)告、臨床路徑清單、費(fèi)用核算清單、臨床路徑和費(fèi)用核算清單編制說(shuō)明。縣合管中心在收到申請(qǐng)材料之日起（不含材料不足需補(bǔ)齊時(shí)間）15個(gè)工作日內(nèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的材料進(jìn)行初步審核，并在初步審核結(jié)束后的5個(gè)工作日內(nèi)將初步審核情況提交縣衛(wèi)生局醫(yī)政股，由縣衛(wèi)生局醫(yī)政股組織相關(guān)業(yè)務(wù)股室、醫(yī)學(xué)專家，及新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專家進(jìn)行復(fù)核審定。如通過(guò)復(fù)核審定，由縣衛(wèi)生局醫(yī)政股向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具審核通過(guò)意見(jiàn)書，醫(yī)療機(jī)構(gòu)持審核通過(guò)意見(jiàn)書到縣合管中心備案，設(shè)置好病種補(bǔ)償參數(shù)后即可開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)。,8/15/

10、2020,補(bǔ)償政策,對(duì)參合農(nóng)民患者實(shí)行按比例補(bǔ)償。對(duì)參合農(nóng)民實(shí)行按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)管理的醫(yī)療費(fèi)用，原則上新農(nóng)合補(bǔ)償70%，參合農(nóng)民患者自付30%。自治區(qū)已經(jīng)明確有補(bǔ)償比例規(guī)定的病種醫(yī)療費(fèi)用，按自治區(qū)文件執(zhí)行。具體補(bǔ)償比例由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定。,8/15/2020,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)管理。 1.自治區(qū)已經(jīng)明確下文按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按自治區(qū)文件執(zhí)行。 2.自治區(qū)已經(jīng)明確下文按臨床路徑管理的病種，且制定自治區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額限額標(biāo)準(zhǔn)，未制定市、縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額限額標(biāo)準(zhǔn)的，市級(jí)（指市本級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和在柳區(qū)直三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額限額標(biāo)準(zhǔn)

11、按自治區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額限額標(biāo)準(zhǔn)的80%執(zhí)行，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額限額標(biāo)準(zhǔn)按自治區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額限額標(biāo)準(zhǔn)的60%執(zhí)行。,8/15/2020,3.對(duì)自治區(qū)未明確病種臨床路徑定額限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定定額限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 4.確定縣級(jí)和縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種臨床路徑定額限額標(biāo)準(zhǔn)堅(jiān)持一致協(xié)商確認(rèn)原則和“首定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”原則。一致協(xié)商確認(rèn)原則是指市、縣合管中心統(tǒng)一與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，一致確定后的定額限額標(biāo)準(zhǔn)適用于全市；“首定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”原則是指對(duì)每個(gè)實(shí)行臨床路徑定額限額付費(fèi)的病種，以第一個(gè)擬開(kāi)展該病種服務(wù)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市、縣合管中心協(xié)商確定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，適用該級(jí)

12、別其他新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該級(jí)別其他新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨后提出的臨床路徑，盡管通過(guò)審批，如無(wú)根本上調(diào)整，費(fèi)用仍按基準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)確定。,8/15/2020,醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算辦法,（一）實(shí)行按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)管理的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算實(shí)行包干制，費(fèi)用超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，如醫(yī)療費(fèi)用支出未達(dá)最高限額，仍然按確定的定額限額結(jié)算。 （二）醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償通過(guò)新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)自動(dòng)完成，采用即時(shí)結(jié)報(bào)模式。患者辦理住院手續(xù)時(shí)僅需支付其自付部分費(fèi)用，其余費(fèi)用先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支，再與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體操作方法見(jiàn)附件。,8/15/2020,（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)每月將退出臨床路徑的參合患者信息匯總統(tǒng)計(jì)表及退出路

13、徑情況說(shuō)明送患者參合所在地的縣級(jí)合管中心。合管中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的退出臨床路徑材料進(jìn)行抽查復(fù)核。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送退出臨床路徑說(shuō)明與抽查復(fù)核情況不符，合管中心可拒絕結(jié)算費(fèi)用。,8/15/2020,2012年的工作,考慮開(kāi)展按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)管理工作較繁重，且處于探索階段，需適當(dāng)控制申報(bào)時(shí)間和病種數(shù)量。2012年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)截止時(shí)間為2012年3月31日。開(kāi)展臨床路徑定額限額付費(fèi)的病種數(shù)原則上不超過(guò)20個(gè)，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)病種的時(shí)間綜合考慮確定實(shí)施的病種，優(yōu)先安排納入自治區(qū)重大疾病保障范圍的病種。,8/15/2020,2012年10月31日前縣級(jí)和縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將實(shí)施情況以書面形式報(bào)市合管中心，縣級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將實(shí)施情況以書面形式報(bào)縣合管中心（市本級(jí)縣級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)市合管中心）。市、縣合管中心應(yīng)在2012年12