1、,JR指引導(dǎo)管在復(fù)雜病變中的應(yīng)用要點,1,指引導(dǎo)管概述,2,更多的高齡患者 更多的復(fù)雜冠脈病變（適應(yīng)癥拓寬） 性能良好的介入器械（球囊、導(dǎo)絲、支架等） 對冠脈介入治療認(rèn)識進(jìn)一步提高（腔內(nèi)影像及功能學(xué)檢查） 成功率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低 橈動脈入路為主流 新的抗凝、抗血小板藥物,當(dāng)代冠脈介入的特點,在PCI的操作過程中，導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇及操作 至關(guān)重要，直接關(guān)系到PCI的成功與失敗,3,輸送各種介入器械 為器材輸送提供支撐 注射造影劑及各種相關(guān)治療、搶救藥物 血流動力學(xué)監(jiān)測,指引導(dǎo)管功能,4,中國已全面進(jìn)入橈動脈時代,2015中國TRI 89.45%,5,對指引導(dǎo)管的全面性能需求,有力支撐,支撐力

2、全面滿足臨床需求： 超長支架輸送 攻克CTO 支撐旋磨頭，挑戰(zhàn)極端鈣化,超大內(nèi)腔,卓越的器械兼容性： 6F 順利完成多種Kissing 兼容大尺寸特殊器械 處理復(fù)雜病變更有信心,靈活操控,靈活操控： 靈活且不僵硬 易入冠、易進(jìn)退 融合成多種操作模式，全面配合您的精湛技術(shù),安全無創(chuàng),安全無創(chuàng)： 柔順、安全的頭端 減少血管并發(fā)癥和器械剮蹭 給術(shù)者信心、令術(shù)者放心,型號齊全,適應(yīng)不同的冠脈開口走向 適合冠脈開口變異,6,右冠PCI對指引導(dǎo)管的選擇要求,7,右冠指引導(dǎo)管選擇相關(guān)解剖因素,鎖骨下動脈 / 無名動脈 鎖骨下動脈、頭臂干/無名動脈迂曲 無名動脈開口及角度變異 食道后走形變異 / Arteri

3、a Lusoria 主動脈 正常 / 增寬 / 縮窄 RCA開口位置 正常 / 高位 / 低位 正常 / 偏前 / 偏后 RCA開口異常（右竇偏前上、左竇偏前等） RCA起始段走行方向： 水平、向下、向上 （牧羊鉤樣）,8,向下,水平,右冠狀動脈開口常見的類型,牧羊鞭狀,橋血管,9,右冠狀動脈的常見開口方向,水平,向下,向上,10,根據(jù)亞洲人主動脈寬度選擇 JR 導(dǎo)管,偏窄選擇 JR30/35,正常選擇 JR40,偏寬選擇 JR45/50,11,頭臂干/無名動脈解剖變異,頭臂干/無名動脈迂曲,頭臂干/無名動脈開口偏左,12,頭臂干/無名動脈解剖變異,Normal,Z-Loop,Roller-C

4、oaster Loop,Cobra Loop,13,鎖骨下-無名動脈迂曲右冠導(dǎo)管選擇,無名動脈至升主動脈迂曲、 升主動脈增寬,球囊錨定下可后座深插增加支撐力,14,右冠指引導(dǎo)管選擇的病變相關(guān)因素,右冠PCI手術(shù)面臨的挑戰(zhàn)和臨床需求 CTO比例是LCA病變的2倍 鈣化、旋磨比例高 后三叉分叉病變 RCA近端迂曲 長支架輸送 血栓負(fù)荷重、或位于遠(yuǎn)端，需要抽吸,15,右冠脈指引導(dǎo)管的選擇：病變,16,右冠指引導(dǎo)管Curve分類與特點,長頭C/U型,特殊構(gòu)型,JR,主要依賴 導(dǎo)管被動支撐,SR,Judkins Right 型,AL,SAL,Amplatz 型,主動操控 可實現(xiàn)多種支撐,更多依賴 導(dǎo)管被

5、動支撐,3DMIGI,MB1/MPST,MAC,RBU,兩者兼顧 主/被動支撐切換,17,TRI 專用新型號,旋轉(zhuǎn)操控 常用型號3.5 & 4.0 部分專家在LCA/ RCA同時使用,經(jīng)橈專用導(dǎo)管 左冠 AND 右冠 均可使用 從對側(cè)壁&竇底 獲得強力支撐,經(jīng)橈右冠專用導(dǎo)管 易入冠、易到位 支撐力優(yōu)秀 推薦用于水平和向 上發(fā)出的RCA,經(jīng)橈右冠專用導(dǎo)管 易入冠、易到位 支撐力優(yōu)秀,18,右冠指引導(dǎo)管的選擇要領(lǐng),根據(jù)升主動脈寬度、冠脈開口情況和病變血管情況選擇合適的引導(dǎo)導(dǎo)管 應(yīng)當(dāng)充分考慮引導(dǎo)導(dǎo)管的同軸性和支持力,19,JR指引導(dǎo)管在復(fù)雜病變中的應(yīng)用及操作技巧,20,經(jīng)橈 RCA指引導(dǎo)管使用情況調(diào)

6、研,Judkins Right,Results of The First International Transradial Practice Survey Bertrand et al. JACC NO. 10, 2010,JACC 2010首屆國際經(jīng)橈臨床實踐調(diào)查,21,JR 指引導(dǎo)管的前身 - Judkins發(fā)明JL/JR造影導(dǎo)管,1959年，Melvin Paul Judkins 醫(yī)生發(fā)明了專門用于冠狀動脈造影的JL/JR導(dǎo)管，選擇性冠狀動脈造影逐步開展起來，成為冠心病診治史上的一個里程碑。,22,JR 指引導(dǎo)管的各種型號,第一彎和第二彎之間的距離決定 JR 導(dǎo)管的型號,Curve L

7、ength = Distance between P & S (cm) P = Primary Curve S = Secondary Curve,Judkins Right,S,3.0,4.0,5.0,P,23,右冠常規(guī)指引導(dǎo)管 - JR,JR Judkins Right,常規(guī)支撐,優(yōu)點： 易操控，安全性高 有通過主動操作獲得額外主動支撐的可能 缺點： 除非采用主動操作（有學(xué)習(xí)曲線），難以貼靠對側(cè)壁/竇底，支撐力較弱，輸送器械時易發(fā)生“回擺現(xiàn)象” 常用型號：JR4.0 / 3.5,24,JR 指引導(dǎo)管常規(guī)入冠 操作方法, 沿指引導(dǎo)絲送導(dǎo)管 至升主動脈, 頭端突然向右側(cè)伸展跳動, 順時針旋轉(zhuǎn)

8、同時上提導(dǎo)管, 進(jìn)入右冠狀動脈口,25,JR 導(dǎo)管 在復(fù)雜病變病變中的應(yīng)用操作技巧 （一）深插,26,JR 指引導(dǎo)管 深插技術(shù) 進(jìn)入RCA近段,Step1 順時針旋轉(zhuǎn) + 推送,Step2 JR 進(jìn)入RCA近段,27,JR 指引導(dǎo)管 深插技術(shù) 如需 進(jìn)入RCA中段,JR進(jìn)入近段后，改為逆時針旋轉(zhuǎn)+推送,JR進(jìn)入RCA中段,28,JR 指引導(dǎo)管深插技術(shù) 撤離方法,逆時針旋轉(zhuǎn) + 上提,JR回復(fù)到常規(guī)位置,29,JR 指引導(dǎo)管深插技術(shù)示例與要點,選擇頭端柔順安全，第一彎靈活操控的JR導(dǎo)管 近中段血管直徑較大，無明顯病變 深插過程中動態(tài)旋轉(zhuǎn)調(diào)整，盡可能與血管走形同軸 必要時可在球囊錨定下操作,示例：

9、右冠中段CTO，逆向Kissing Wire后，JR深插技術(shù)支撐1.25mm球囊順利通過閉塞段,30,JR 導(dǎo)管 在復(fù)雜病變病變中的應(yīng)用操作技巧 （二） Amplatz塑形技術(shù),31,JR 導(dǎo)管 Amplatz塑形技術(shù)操控手法,Step 3A 同側(cè)竇底支撐,Step 3B 對側(cè)壁支撐,Step 3C 對側(cè)竇底支撐,Step 1,Step 2,32,JR 導(dǎo)管 Amplatz塑形技術(shù)示例與要點,做彎前盡可能先將導(dǎo)管插入右冠，或調(diào)整至合適指向 必要時在球囊擴張錨定狀態(tài)下操作 旋轉(zhuǎn)與推送動作應(yīng)密切配合 注意預(yù)防竇底或血管損傷 部分解剖情況不適宜（如RCA開口過高、主動脈過寬等）,示例：JR Ampl

10、atz塑形，對側(cè)主動脈壁支撐，順利輸送支架,33,JR 導(dǎo)管 Amplatz塑形技術(shù)的評價,進(jìn)可攻、退可守 既可調(diào)整為同側(cè)竇底支撐，也可調(diào)整為對側(cè)竇底或主動脈壁支撐 方便主動支撐和被動支撐之間自由切換,操作有一定學(xué)習(xí)曲線 存在損傷竇底或冠脈風(fēng)險 TRI入路迂曲時難以調(diào)整為超強支撐 主動脈開口位置偏高、偏前時很難完成操作 導(dǎo)管偏硬或外徑偏大（7F）時很難完成塑形做彎 導(dǎo)管在竇底極易脫入心室,優(yōu)點,局限性,34,以下情況，JR 導(dǎo)管難以獲得有效支撐力,高位RCA：JR導(dǎo)管無法穩(wěn)定后座 & 反復(fù)彈出，易“脫垂”掉入心室,RCA向上發(fā)出或“牧羊鉤”：JR導(dǎo)管同軸不良，易彈出,35,主動脈顯著增寬：JR

11、導(dǎo)管同軸/后座不良,頭臂干/無名動脈迂曲：JR導(dǎo)管難以扭控和同軸,以下情況，JR 導(dǎo)管難以獲得有效支撐力,36,小結(jié),JR指引導(dǎo)管仍然是RCA介入主要選擇之一。 JR指引導(dǎo)管易操控，安全性高；有通過主動操作獲得額外主動支撐的可能。 在復(fù)雜病變中，JR導(dǎo)管可以通過深插及 Amplatz塑形技術(shù)獲得更好的支撐保證手術(shù)順利。,37,無論選擇那一種指引導(dǎo)管，術(shù)者的經(jīng)驗和操作技巧是最重要的因素！,多看、多想，領(lǐng)會操作要點，歸納自己的經(jīng)驗。,38,謝謝！,39,指引導(dǎo)管的重要特征,40,右冠PCI對導(dǎo)引導(dǎo)管的要求及推薦,JR AL,41,右冠脈PCI導(dǎo)引導(dǎo)管選擇依據(jù),42,最大內(nèi)腔的設(shè)計 072”內(nèi)徑改善

12、了器械的兼容性，同時提供了更好的可視性，實施雙球囊對吻術(shù)更加容易。 創(chuàng)新的混合鋼絲編織技術(shù)確保了更大的內(nèi)腔及最佳的支撐力。 PTFE內(nèi)襯使內(nèi)腔光滑，器械輸送更加順暢 TRUELUMEN技術(shù)確保了從導(dǎo)管近端至遠(yuǎn)端通體一致的內(nèi)徑，更為可靠,通體一致的 PTFE內(nèi)襯,43,創(chuàng)新型混合鋼絲編織工藝采用了兩種不同規(guī)格的鋼絲,采用兩個不同直徑的扁鋼絲兩上兩下的編織，增大了內(nèi)腔 同時這樣的編織結(jié)構(gòu)也提供了足夠的支撐力，同時擁有最為精準(zhǔn)的扭控反饋,特點1：采用創(chuàng)新的混合鋼絲編織技術(shù)設(shè)計而成,44,特點2： 采用先進(jìn)的多節(jié)段設(shè)計構(gòu)造而成,頭端無創(chuàng)且高亮可視 更佳的抗折性和更低甩邊發(fā)生率 可以在需要時通過安全的主動深插獲取額外支撐力 在持久手術(shù)中能保持形狀不變,增加了柔韌的遠(yuǎn)端段和更長、不透射線的柔軟頭端，確保：,45,Adroit導(dǎo)引導(dǎo)管 最大的內(nèi)腔，最佳的支撐,46,右冠導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇,右冠脈開口高位、向下開口,通常選擇 AL,47,右冠導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇,導(dǎo)引導(dǎo)管選擇JL4.0,RCA起源于左冠竇(約占0.48%)，可選用JL4.0,48,右冠脈導(dǎo)引導(dǎo)管的操作技巧,如果常規(guī)導(dǎo)引導(dǎo)管不能到位，不要盲目、重復(fù)操作，應(yīng)進(jìn)行升主動脈造影或左室造影，有助于發(fā)現(xiàn)冠脈開口,RCA解剖變異較大，且開口病變多見，如導(dǎo)引導(dǎo)管操作不當(dāng)可直接造成開口的撕裂,導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動脈