1、外側(cè)裂分離及血腫清除技巧,宣武醫(yī)院神經(jīng)外科 諶燕飛 2010-12-26,1,外側(cè)裂的解剖及變異,2,M.G.Yaargil. Microneurosurgery Volume IVA. p 205, 1994,3,Yasargil, Cont. Neurosurgery, Vol 24, 2002,4,側(cè)裂池的不同寬度和大腦中動脈（M）在其中的位置（Tem=顳葉，F(xiàn)r=額葉）,5,外側(cè)額眶回（Fr）的近端突入顳葉（Tem）顳上回的近端突入外側(cè)額眶回（M=大腦中動脈）,6,Diagram of typical branching of sylvian vein,7,TYPE ,TYPE III

2、,1:淺表側(cè)裂靜脈缺如或發(fā)育不良 2:淺表側(cè)裂靜脈單一主干 3:淺表側(cè)裂靜脈雙主干,8,分離側(cè)裂的術(shù)前影像評估,術(shù)前DSA手術(shù)側(cè)側(cè)位像： 1 額葉顳葉的靜脈主引流方向:上矢狀竇，側(cè)裂靜脈，labbe靜脈. 2 側(cè)裂靜脈的發(fā)育情況: 引流靜脈粗大且數(shù)量眾多時，必須術(shù)中小心 保護，若損傷過多有可能造成術(shù)后主引流側(cè)腦葉的出血或是腦組織腫脹。引流靜脈缺如或是極度發(fā)育不良的無此擔(dān)心。,9,TYPE I,10,TYPE ,11,TYPEIII,12,13,14,側(cè)裂靜脈的引流（1）,15,側(cè)裂靜脈的引流（2）,16,分離側(cè)裂的必要性,1、充分地分離側(cè)裂可以使額葉和顳葉分離，從而在手術(shù)過程中減少對腦組織的牽

3、拉 2、分離側(cè)裂可以充分地顯露頸內(nèi)動脈及其分支，便于對載瘤動脈進行控制和阻斷，以及顯露動脈瘤頸 3、可以充分的清除各個腦池中的積血，減輕術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生 4、術(shù)中打開側(cè)裂池 ，釋放腦脊液，可改善腦腫脹,17,分離外側(cè)裂的實質(zhì),分離外側(cè)裂的定義：將位于額顳葉表面之間的整個側(cè)裂靜脈束支從靠近額側(cè)分離開，同時盡可能多的保留從額側(cè)方向匯入外側(cè)裂靜脈的引流支。其實質(zhì)即是將包繞側(cè)裂靜脈，動脈相互之間的蛛網(wǎng)膜以及蛛網(wǎng)膜小梁分離開。從而利用額顳葉之間之正常腦裂外側(cè)裂，最終達到將額顳葉最大限度的分離開，通過一定限度的牽拉額(或/和)顳葉顯露深面之手術(shù)結(jié)構(gòu)。,18,分離器械（1）,2mm左右直徑的顯微吸引器

4、選擇原則: 1，相對中等適度的吸力清理術(shù)野,包括蛛網(wǎng)膜下腔出血凝塊清除等等； 2，并且同時有一定的自身硬度，可以起到臨時牽拉腦葉顯露術(shù)野的作用； 3，長度20cm左右，因術(shù)者雙手操作距離遠近習(xí)慣不同有一定的個人差異。 4，接近動脈瘤所在腦池附近時，可更換更加精細的小于2mm的顯微吸引器。 不同長度粗細的膝狀雙極電凝鑷子（鑷子尖端因準(zhǔn)備分離的組織間隙大小而分粗頭和細頭，長度因術(shù)野深入由短至長逐漸更換）。inside-outside技術(shù)。,19,分離器械（2）,普通的一毫升注射器和針頭（用于蛛網(wǎng)膜的銳性劃開） 不同長度的顯微剪刀，包括直的和彎的。（終板池和縱裂池其銳性分離角度更適合彎剪刀） 不同規(guī)

5、格大小的棉片，止血紗布或明膠海綿，軟軸牽開器，神經(jīng)剝離子等等。,20,關(guān)鍵點細節(jié)技巧,靠近側(cè)裂近心端的蛛網(wǎng)膜較厚較韌，一般均需要銳性剪開，尤其是遇到蛛網(wǎng)膜小梁時。 靜脈性出血時一般明膠海綿（或止血紗布）和棉片臨時壓蓋止血即可。 吸引器，雙極電凝牽拉剝離腦葉，血管達到一定力度時，均需要大小適度的棉片予以保護。 在顯微鏡下找到并沿蛛網(wǎng)膜間隙進行分離，要有方向感，垂直進入，腦棉保護兩側(cè)的血管。,21,分離側(cè)裂器械的應(yīng)用技巧,因為手術(shù)器械的差異，操作時的技巧或感受都是有差別的,分離側(cè)裂一般少用鉤剪，而是主要靠吸引器和棉片起到牽拉的作用，雙極電凝鑷子進行分離蛛網(wǎng)膜。 切開蛛網(wǎng)膜可以選擇蛛網(wǎng)膜刀，或用五號

6、針頭代替，五號針頭很尖，切開蛛網(wǎng)膜效果很好 分血管的第一步很重要，不用直接分離血管，在血管和額葉粘連邊界靠額葉2mm處分開蛛網(wǎng)膜，順勢而下。 用牽開器稍微牽開額葉，暴露側(cè)裂稍近端部分，在腦池比較明顯處打開蛛網(wǎng)膜， 留置棉片持續(xù)放出腦脊液,22,分離側(cè)裂時側(cè)裂動靜脈的處理,分離側(cè)裂血管要注意縱分橫斷,即縱向平行側(cè)裂的血管用分法,橫向垂直于側(cè)裂的血管要電凝后剪斷。橫斷前應(yīng)沿其走形將其游離出一段距離，這樣可以根據(jù)具體牽開后的顯露情況決定是否將其最終橫斷。血管離斷靠近額葉側(cè),顳葉側(cè)的血管保留,動脈血管牽向額側(cè)，靜脈血管牽向顳側(cè)，由淺入深,慢慢進入。 往往在外側(cè)裂中后部總有一根較粗的靜脈橫跨在外側(cè)裂上，

7、這時可以將其兩端適當(dāng)分離（分別分離其額葉和顳葉段），即可不用切斷該靜脈，照樣能將外側(cè)裂分開，不會妨礙進一步手術(shù)。,23,急性動脈瘤破裂腦池內(nèi)積血清除,腦池示意圖,24,常規(guī)翼點入路術(shù)中腦池所見示意圖-頸動脈池,25,常規(guī)翼點入路術(shù)中腦池所見示意圖-終板池,26,常規(guī)翼點入路術(shù)中腦池所見示意圖-側(cè)裂池,27,Yasargil, Microneurosurgery, Vol 1, Thieme, 1984,28,SAH急性期分離外側(cè)裂的注意點,急性期臨床分級III級以上的病人腦腫脹，腦血管痙攣發(fā)生率顯著提升。 麻醉成功后行腰池引流術(shù)或是剪開硬膜后先行腦室穿刺留置引流管緩慢放出腦脊液減壓 隨著側(cè)裂池內(nèi)血塊的清除，分離側(cè)裂的空間會逐漸擴大。清