1、衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院,正確填報(bào)病歷首頁(yè)數(shù)據(jù),焦建軍,病案首頁(yè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則,可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集。 科學(xué)性：每一項(xiàng)目的制定應(yīng)該有明確的意義（如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。 客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目（如：刪除了出院情況、入院時(shí)情況）。 減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過(guò)HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通過(guò)其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。,病案首頁(yè)容易發(fā)生問(wèn)題診療項(xiàng)目的填報(bào)：,入院情況：1.有、2.臨床未確定、3.情況不明、4.無(wú) 切口 離院方式：1.醫(yī)囑離院、2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、4.非醫(yī)囑離院、5.死亡、9其他 是否有

2、出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間,入院（時(shí)）情況,1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,入院（時(shí)）情況,3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考

3、慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,切口,1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP。 2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 3.腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、類型決定具體切口情況 注：目前仍按類切口，根據(jù)情況再研究確定何時(shí)啟用類切口,離院方式,離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： 1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為

4、2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。,離院方式,4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 5.死亡（代碼為5）。指患者

5、在住院期間死亡。 6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。,31天內(nèi)再住院計(jì)劃,是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃： 指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：某些明確分期的手術(shù)。,顱腦損傷患者昏迷時(shí)間,顱腦損傷患者昏迷時(shí)間： 指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。 只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。,前 言,DRGs分組對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵贒RGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)估造

6、成很大影響 同時(shí)其他診斷、手術(shù)和操作也會(huì)影響到DRGs分組 診療信息是通過(guò)疾病分類和手術(shù)操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù),DRGs 簡(jiǎn)介,DRGs分組的基本程序,主要診斷,其他診斷,反映基本職能的20類疾病,為什么首頁(yè)診療信息重要,例一 主要診斷 I21.1 心肌梗塞 DRG F60B, 價(jià)格2900 例二 主要診斷I21.1 心肌梗塞 其他診斷 肺炎, 心衰, 膿毒癥 DRG F60A, 價(jià)格4400 例三 主要診斷I21.1 心肌梗塞 其他診斷 肺炎, 心衰, 敗血癥 操作 PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管 DRG F24A，價(jià)格7800 額外的機(jī)械通氣10天，總價(jià)格18300 ,DGR在德國(guó),

7、規(guī)范住院病案首頁(yè)填報(bào)工作,北京經(jīng)驗(yàn)介紹關(guān)于規(guī)范住院病案首頁(yè)填報(bào)工作的通知要求：,根據(jù)北京市衛(wèi)生局京衛(wèi)醫(yī)字200717號(hào)關(guān)于規(guī)范住院病案首頁(yè)填報(bào)工作的通知的相關(guān)要求，按照 ICD-10臨床版及ICD-9臨床版中的規(guī)范名稱填寫病案首頁(yè)上出院診斷名稱及手術(shù)、操作名稱。 正確選擇主要診斷。 正確全面填寫其他診斷欄目。 使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷 診斷依據(jù)充分 主要手術(shù)、操作選擇 一般手術(shù)、操作的填寫 規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫病案首頁(yè)全部項(xiàng)目,病案首頁(yè)內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問(wèn)題：,病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。 醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。 重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo),病案

8、首頁(yè)內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問(wèn)題,現(xiàn)狀舉例,病因診斷在前，疾病診斷在后： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性心肌梗死 竇性心律不齊 心功能級(jí),現(xiàn)狀舉例,未特指的情況在前，特指的情況在后： 上消化道出血 食管靜脈曲張,現(xiàn)狀舉例,“嚴(yán)重”疾病在前，“一般”疾病在后： 原發(fā)肝癌 急性胃腸炎,現(xiàn)狀舉例,書寫習(xí)慣： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC,病案首頁(yè)涉及的人員：,臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等） 編碼員：ICD-10臨床版、ICD-9臨床版 計(jì)算機(jī)程序：開發(fā)商、信息中心,對(duì)于醫(yī)師的要求：,主要診斷及主要手術(shù)和操作-選擇 其他診斷及手術(shù)、操作-填全,對(duì)于編碼員的要

9、求（Translator,翻譯）,主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定 對(duì)于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理解 豐富的編碼知識(shí)、經(jīng)驗(yàn) 了解相關(guān)的臨床知識(shí)，通讀病歷 （疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGs分組的主要依據(jù) ）,對(duì)于信息部門的要求,完善首頁(yè)管理系統(tǒng)程序 擴(kuò)展診斷、手術(shù)和操作的錄入、上報(bào)條目 使用規(guī)范的字典庫(kù)（ICD-10臨床版、ICD-9臨床版、收費(fèi)分類等） 按照相關(guān)接口要求和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確上報(bào)首頁(yè)數(shù)據(jù),病案首頁(yè)診療項(xiàng)目填寫指南（醫(yī)師填寫的部分）,病案首頁(yè)主要診療項(xiàng)目,診斷： 1、主要診斷 2、其他診斷 3、病理診斷 手術(shù)及操作： 1、主要手術(shù)和操作 2、其它手術(shù)和操作,出院診斷的概念,出院診斷

10、： 患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。 填寫住院病案首頁(yè)出院診斷時(shí)要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。,主要診斷選擇原則,1、主要診斷的概念,主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。 The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital .選自澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生

11、數(shù)據(jù)字典 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.選自美國(guó)AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的2012美國(guó)ICD-10編碼和報(bào)告官方指南,患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。,2、主要診斷一般應(yīng)該是：,主要診斷選擇原則,3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。 舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等,主要診斷選擇原則,4、一般情況

12、下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。 舉例： 膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損,主要診斷選擇原則,5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。 舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。,主要診斷選擇原則,6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。,主要診斷選擇原則

13、,7、根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。,主要診斷選擇原則,8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁(yè)未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找

14、未做手術(shù)原因，并編碼Z53）,主要診斷選擇原則,9、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。 舉例： 蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡,主要診斷選擇原則,10、除非醫(yī)師有其它特殊說(shuō)明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10-臨床版章節(jié)或明顯與某一個(gè)疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時(shí)，每一個(gè)都可以做為主要診斷。（參照2） 舉例： 先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在Q23主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。,主要診斷選擇原則,11、通過(guò)住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合

15、主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無(wú)法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可做為主要診斷。（參照2） 舉例： 診斷： 操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病 (醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷),主要診斷選擇原則,12、極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾病診斷，如：不是就是（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷。 舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？,主要診斷選擇原則,13、當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對(duì)比的診斷做為其他診斷編碼。 舉

16、例： 臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其他診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？,主要診斷選擇原則,14、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。 舉例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）,主要診斷選擇原則,15、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷

17、的診治極為近似。） 舉例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）,主要診斷選擇原則,16、從留觀室入院： 留觀后入院： 當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問(wèn)題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來(lái)院留觀的醫(yī)療問(wèn)題。 舉例： 患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。,主要診斷選擇原則,16、從留觀室入院： 從門診術(shù)后觀察室入院： 當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測(cè)某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。 舉例： 拔牙術(shù)-監(jiān)測(cè)心臟情況

18、 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測(cè)出血情況,主要診斷選擇原則,17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷： 如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。 舉例： 鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸,主要診斷選擇原則,17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷： 如果無(wú)并發(fā)癥或其它問(wèn)題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。 舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎,主要診斷選擇原則,17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：

19、 如果住院的原因是與門診手術(shù)無(wú)關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。 舉例： 白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,主要診斷選擇原則,18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。 舉例： 頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷,主要診斷選擇原則,19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。 舉例： 主要診斷：脾破裂 其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折,主要診斷選擇原則,20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。 舉例： 可卡因過(guò)量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其他診斷：昏迷（R40.201） 可卡

20、因依賴綜合征（F14.201),主要診斷選擇原則,21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例1： 臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC 主要診斷：前置胎盤伴出血 其他診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血,主要診斷選擇原則,21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例2： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其他診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA,主要診斷選擇原則,22、腫瘤： 當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤才有可能成為主要診

21、斷。 當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。 當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。,主要診斷選擇原則,22、腫瘤： 即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。 當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。 當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，

22、該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。 腫瘤患者住院死亡時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。,其他診斷的概念,其他診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。 并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。 伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。 由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”(住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明第十項(xiàng))，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,其他

23、診斷填寫原則,1、填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。 2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測(cè)），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁(yè)其他診斷欄目?jī)?nèi)。,其他診斷填寫原則,舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性病（如：慢性阻塞性肺?。m然未做特殊治療，但其需要評(píng)估和監(jiān)測(cè)。 判斷方法：病情嚴(yán)重度 是否使用或考慮使用不同的檢查方法 增加了護(hù)理量 對(duì)其進(jìn)行了診斷或治療 需要密切觀察 導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更,其他診斷填寫原則,舉例：除非編碼有其它要求，一個(gè)疾病的不同的病情情況，無(wú)需填報(bào) 如：患者因急性胃腸炎入院，惡心、

24、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無(wú)需填報(bào),其他診斷填寫原則,舉例：不是一個(gè)疾病中的病情情況，則需要填報(bào) 如：5歲，男孩因急性肺炎、發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥，此時(shí)應(yīng)把驚厥填報(bào)（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱則無(wú)需填報(bào)（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。,其他診斷填寫原則,3、如果既往史或家族史對(duì)本次治療有影響時(shí)，ICD-10編碼Z80-Z87對(duì)應(yīng)的病史可以作為其他診斷 4、由于在2011版的住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明中刪除了“醫(yī)院感染名稱”，因此，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填寫在其他診斷。 5、除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）應(yīng)該填寫在其他診斷，但無(wú)需編碼上報(bào)。如果針對(duì)該臨床所見異常又做其它