1、拔牙概述,（一）病員術(shù)前的思想準(zhǔn)備,病員術(shù)前的思想準(zhǔn)備 醫(yī)生要關(guān)切病人的信心和維持其心理上的平衡 耐心聽取其病痛的敘述。,術(shù)前解釋非常重要： 1、應(yīng)向病員簡(jiǎn)單介紹病情； 2、手術(shù)的必要性，準(zhǔn)備進(jìn)行的手術(shù)； 3、術(shù)中及術(shù)后的注意事項(xiàng)，估計(jì)有可能在術(shù)中發(fā)生的情況。使病人有充分的思想準(zhǔn)備和建立信心。 4、拔牙費(fèi)用及簽手術(shù)同意書。,（二）術(shù)前檢查,需要詢問病史，拔牙史，特別注意對(duì)局麻藥的反應(yīng)，術(shù)后的出血情況等。及拔牙禁忌證。必要時(shí)應(yīng)作各種補(bǔ)充檢查，如化驗(yàn)、胸透等。,局部檢查,局部檢查： 1、確定所要拔除的牙，告知病員并取得病員同意。 2、死髓或活髓； 3、牙大小、形狀、牙根數(shù)目、根周情況、根位置及與鄰

2、牙的關(guān)系。,牙齒形成程度拔牙困難度,術(shù)前檢查的目的是要明確： 拔何牙，為何拔，現(xiàn)在拔可否； 麻醉方法及藥物選擇； 術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及對(duì)策，以及拔牙方法和器械。,（三）病員體位 拔牙時(shí)可取坐位或臥位 術(shù)者一般應(yīng)立于病員的右前方，拔前 牙時(shí)可立于右后方,（四）手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備,應(yīng)盡一切可能減少口腔內(nèi)的細(xì)菌量： 1、不能把外界污物帶入口腔內(nèi)； 2、所有的器械和敷料均需經(jīng)嚴(yán)格的消毒處理；,3、術(shù)前應(yīng)先行刮治牙石；含漱或沖洗；復(fù)雜手術(shù)應(yīng)行口周消毒、鋪巾。,（五）器械準(zhǔn)備,拔牙鉗，牙挺，牙齦分離器、刮匙，以及切開、分離骨膜、鑿除牙槽骨、修整牙槽骨、縫合等所需用的器械。,四、拔 牙 器 械,（一）拔牙鉗： 鉗柄

3、、關(guān)節(jié)、鉗喙,（二）牙挺,牙挺：刃、柄、桿 牙挺的工作原理 （1）杠桿原理 （2）楔原理 （3）輪軸原理,牙挺,用挺原則 1、不能以鄰牙為支點(diǎn) 2、齦緣水平處頰側(cè)、舌側(cè)骨板不作支點(diǎn),牙挺,用挺原則 3、手指保護(hù)以防牙挺滑脫 4、用力須控制、方向正確,拔牙器械,（三）刮匙 （四）牙齦分離器,五、一般牙拔除術(shù),（一）基本方法和操作步驟 1、分離牙齦 2、挺松患牙 3、安放拔牙鉗 4、拔除患牙,5.拔牙創(chuàng)的檢查與處理,1，檢查牙體（完整？牙根數(shù)目） 2，牙齦有無撕裂 3，牙槽窩是否有異物、肉芽、碎骨屑。 4，復(fù)位牙槽窩，如有游離骨折片應(yīng)去除。 5，過高牙槽間隔、骨脊或牙槽突修整。 6，是否需要縫合。

4、,6.拔牙后注意事項(xiàng),第四節(jié) 拔牙創(chuàng)的愈合,愈合過程(四個(gè)階段),一、拔牙創(chuàng)出血及凝血塊形成 15min 保護(hù)創(chuàng)口/防止感染/促進(jìn)傷口正常愈合 脫落/質(zhì)量不佳拔牙創(chuàng)感染/疼痛,愈合過程(四個(gè)階段),二、凝血塊機(jī)化 牙齦組織收縮/拔牙創(chuàng)變小 24h 開始機(jī)化 3d20d纖維結(jié)締組織,愈合過程,三、骨組織修復(fù) 6d開始形成新骨 30d新骨充滿牙槽骨 3m完全形成骨組織,愈合過程,四、上皮覆蓋拔牙創(chuàng) 3d牙齦上皮向血凝塊表面生長(zhǎng) 4w內(nèi)上皮愈合完成,愈合過程,臨床上 1w牙槽窩內(nèi)形成肉芽組織 12m牙槽窩平復(fù)，有新骨形成 36m重建過程完成，正常骨結(jié)構(gòu),一周,第五節(jié) 牙拔除術(shù)的并發(fā)癥,軟組織損傷,牙

5、齦撕裂 原因： 分離不徹底 牙鉗夾住 后果： 術(shù)后出血 處理： 及時(shí)發(fā)現(xiàn)，再分離 撕裂后縫合,軟組織損傷,下唇損傷 行翻瓣手術(shù)時(shí)粘骨膜瓣被撕裂 軟組織刺傷 使用骨鉆去骨或分冠拔牙時(shí)將鄰近軟組織卷入,牙槽骨折斷,原因：突然使用暴力致頰側(cè)骨板折斷。 常見牙位： 上頜尖牙 ：唇側(cè)骨板薄，牙頸部骨增厚，根阻力大 上頜第一磨牙: 頰，腭根分叉大，頰側(cè)骨板薄 上頜第三磨牙:上頜結(jié)節(jié)骨疏松，與骨粘連,牙槽骨折斷,處理：如骨板折斷后一半以上已無骨膜附著 最好去除 如折斷骨片大部分有骨膜膜附著可將其復(fù)合 使其愈合,口腔上頜竇交通,原因： 解剖因素: 根尖與上頜竇僅有一薄層或無骨相隔 操作因素：取斷根時(shí)用力不當(dāng),

6、口腔上頜竇交通,后果：上頜竇感染，口腔上頜竇瘺 預(yù)防： 上頜磨牙拔除困難時(shí)，用翻瓣去骨及分拔除。 疑上頜竇穿孔時(shí)，用捏鼻鼓氣法檢查。,口腔上頜竇交通,處理： 小穿孔（2m） 常規(guī)處理 抗生素 勿用鼻腔鼓氣 中穿孔（26mm） “8”字形縫合 鼻腔噴霧可以減輕充血的藥劑 大穿孔（6mm） 轉(zhuǎn)移臨近組織關(guān)閉穿通口 術(shù)后注意事項(xiàng)（同上）,下頜骨骨折,原因： 下頜角部骨折 下8阻生 原來就存在病理性骨質(zhì)疏松狀態(tài)。,顳下頜關(guān)節(jié)脫位,原因：操作時(shí)間長(zhǎng)，習(xí)慣性脫位 防治：左手支持,鄰牙或?qū)︻M牙損傷,鄰牙大面積齲壞，修復(fù)體-術(shù)前解釋 安放牙鉗-長(zhǎng)軸一致，鉗喙過寬 牙挺-鄰牙支點(diǎn) 脫位力需控制，保護(hù),神經(jīng)損傷,

7、鼻腭神經(jīng)和頰神經(jīng)損傷 頦神經(jīng)損傷 原因：頦孔周圍的手術(shù) 預(yù)后：與神經(jīng)是否切斷與關(guān)。 預(yù)防：必須作翻瓣手術(shù)時(shí)，垂直切口應(yīng)盡可能位于前方。 舌神經(jīng)損傷 原因：遠(yuǎn)中切口偏舌側(cè),神經(jīng)損傷,下牙槽神經(jīng)損傷 原因：拔下頜阻生智齒時(shí)發(fā)生。 預(yù)后：導(dǎo)致下唇及頦部麻木或感覺異常有望在半年內(nèi)恢復(fù)，但也有相當(dāng)一部分不能恢復(fù)。,神經(jīng)損傷,下牙槽神經(jīng)損傷 預(yù)防： 術(shù)前X線評(píng)估 取斷根技術(shù) 治療：予預(yù)防水腫及減壓藥 予促神經(jīng)恢復(fù)藥 理療,斷根或牙移位,斷根進(jìn)入上頜竇或下頜管 上頜第三磨牙斷根進(jìn)入顳下間隙 位置：多在翼外板的外側(cè)、翼外肌的下方。 原因：上頜結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松，用力不當(dāng)時(shí)，斷根或牙突破骨板和骨膜被推入顳下間隙。 處

8、理：6周后，牙可被纖維組織包繞而相對(duì)穩(wěn)定。此時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。,斷根或牙移位,進(jìn)入下頜舌側(cè)骨膜下或穿破骨膜進(jìn)入舌下間隙或下頜下間隙 原因：下頜骨舌側(cè)骨板越向后越薄，用力不當(dāng)。 預(yù)防：避免使用向根方的壓力 處理：在骨膜下，手指壓回牙槽窩內(nèi)取出 在骨膜下，手指固定，止血鉗鉗取 進(jìn)入間隙內(nèi)，6周后再取,術(shù)中出血,預(yù)防 病史了解 出血史 家族史 了解病員藥物使用情況“5A藥物” 了解可能引起出血的一些全身疾病,5A,阿司匹林（Aspirin）：影響血小板，使它在小動(dòng)脈中的聚集及堵塞功能降低。 抗凝劑（Anticoagulants）：多用于有心肌梗塞或腦梗塞的病患。 廣譜抗生素（Antibiotic）：可抑

9、制腸道菌叢，使維生素 K生成減少，進(jìn)而使依賴維生素K而產(chǎn)生的凝血因子減少。 酒精（Alcohol）：長(zhǎng)期大量飲酒容易產(chǎn)生肝硬化，從而使依賴肝臟合成的凝血因子減少。 抗癌藥（Anticancel）：抑制骨髓，使血小板生成減少。,術(shù)中出血,預(yù)防 實(shí)驗(yàn)室檢查 把握拔牙適應(yīng)征 術(shù)中出血的處理 壓迫 結(jié)扎,二牙拔除術(shù)后并發(fā)癥,拔牙術(shù)后出血,原發(fā)性出血 類型 繼發(fā)性出血,全身因素引起的原發(fā)性拔牙后出血 -應(yīng)以預(yù)防為主 處理：局部、全身 會(huì)診,拔牙術(shù)后出血,拔牙術(shù)后出血,局部因素引起 軟組織撕裂 牙槽骨內(nèi)殘留炎性肉芽組織 牙槽內(nèi)小血管破裂 牙槽骨骨折 血凝塊未能有效形成,拔牙術(shù)后出血,臨床表現(xiàn)： 血凝塊高出

10、牙槽窩表面，滲血。 處 理： 清除縫合壓迫碘仿紗條,拔牙術(shù)后出血,繼發(fā)性拔牙后出血 牙槽窩內(nèi)血凝塊受損造成 處理：同前,拔牙后感染,原因： 常規(guī)拔牙少見 2.異物殘留：牙碎片、結(jié)石、肉芽等 3.拔牙亦可引起間隙感染 處理： 1.徹底清創(chuàng)，去除異物，沖洗創(chuàng)口 2.減少損傷，采取預(yù)防感染的措施,拔牙后疼痛,原因：拔牙時(shí)對(duì)硬組織的損傷 拔牙時(shí)對(duì)軟組織的創(chuàng)傷： 處理：創(chuàng)傷較大的拔牙，如翻瓣去骨取根術(shù)或下頜阻生智齒的拔除，術(shù)后應(yīng)給予鎮(zhèn)痛劑。 與干槽癥的鑒別,面頰部腫脹反應(yīng),臨床特點(diǎn)： 開始1224h；消退35d 組織松軟有彈性，皮膚可捏起 與炎癥鑒別,面頰部腫脹反應(yīng),產(chǎn)生機(jī)理： 與組織滲出液沿頰溝向前擴(kuò)散有關(guān)。 影響因素： 個(gè)人體質(zhì)差異（明顯有關(guān)）； 瓣切口過低以及翻瓣時(shí)的創(chuàng)傷； 縫合過嚴(yán)。,面頰部腫脹反應(yīng),預(yù)防： 縫合不過密 冷敷 加壓包扎 處理： 抗生素預(yù)防感染 激素 熱敷，理療,干槽癥,命名： 干槽癥、纖維溶解性牙槽炎。 發(fā)生率：國(guó)外1030%，國(guó)內(nèi)14.1% 好發(fā)牙位：下頜智齒下頜第一磨牙下頜第二磨牙,干槽癥,組織病理學(xué)表現(xiàn)： 病理特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為牙槽窩骨壁的炎癥或輕微的局限性骨髓炎。,干槽癥,病因 感染學(xué)說 創(chuàng)傷學(xué)說 解剖因素學(xué)說 纖維蛋白溶解學(xué)說 其它因素,干槽癥,干槽癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：