1、遵義中醫(yī)院護理人員中醫(yī)藥知識培訓病機(2015年8月17日) ppt課件,第五章病因病機 第二節(jié) 病機 病機，是指疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及轉(zhuǎn)歸的機制，是分析疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、辯證、預防、治療的內(nèi)在根據(jù)和理論基礎(chǔ)。,一、發(fā)病 疾病的發(fā)生和變化，雖然錯綜復雜，病機各異，但總體來說，不外乎正氣和邪氣兩個方面，邪正交爭是疾病發(fā)生發(fā)展的基本原理。,所謂正氣，是指人體正常功能活動以及抗病能力和康復能力，簡稱為“正”。所謂邪氣，泛指對人體有害的各種致病因素，簡稱“邪”，如外感六淫、內(nèi)傷七情、疫氣、飲食、痰飲、瘀血、等等。 中醫(yī)學認為，疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化，都是在一定條件下邪正斗爭的反映。,1、正氣不足是

2、疾病發(fā)生的內(nèi)在根據(jù) 中醫(yī)學認為人體臟腑功能強健，正 氣充足，衛(wèi)外固密，病邪難于入侵，疾病無從發(fā)生。素問刺法論“正氣內(nèi)存，邪不可干”。當人體正氣虧虛，臟腑功能活動低下，對疾病防御能力減弱，或者由于病邪過于強大，超過正氣的抗邪能力是，疾病才會發(fā)生。素問評熱病論“邪 之所湊，其氣必虛”。,2、邪氣是疾病發(fā)生的重要條件 中醫(yī)學強調(diào)正氣在發(fā)病中的主導地位，同時認為邪氣對疾病的發(fā)生有重要影響，在一定條件下可以起主導作用，如疫氣，無論男女老幼，身體強弱，均可感染發(fā)病。所以內(nèi)經(jīng)既提出“正氣內(nèi)存，邪不可干”，又強調(diào)注意“避其毒氣”的預防措施。,3、正邪相爭的勝負決定發(fā)病與否 （1）正勝邪卻則不發(fā)??； （2）邪勝

3、正負則發(fā)病。,二、基本病機 （一）邪正盛衰 邪正盛衰，是指在疾病發(fā)生發(fā)展變化過程中，正氣與邪氣之間相互斗爭所發(fā)生的盛衰變化。,1、邪正盛衰與虛實變化 （1）虛實病機 虛與實是相對的病機概念，即是不足和有余的一對病理矛盾之反映。實，主要是指邪氣亢盛，以邪氣盛為矛盾主要方面的一種病理反映。主要表現(xiàn)為致病邪氣比較亢盛，而機體的正氣未衰，尚能積極與病邪抗爭，故正邪相搏，斗爭劇烈，反應明顯，臨床上可以出現(xiàn)一系列病理反應比較劇烈的證候表現(xiàn)。,虛，主要是指正氣不足，是以正氣虛損為矛盾主要方面的一種病理反映。主要表現(xiàn)為機體的精、氣、血、津液虧少和功能衰弱，臟腑經(jīng)絡的生理功能減退，抗病能力低下，因而機體正氣對邪

4、氣的斗爭，難以出現(xiàn)較劇烈的病理反應。,（2）虛實變化 病機的虛與實是相對的而不是絕對的?？僧a(chǎn)生單純的或虛或?qū)嵉牟±碜兓?，還會出現(xiàn)虛實之間的多種變化，如虛實錯雜，虛實轉(zhuǎn)化及虛實真假等。甚至會出現(xiàn)某些與疾病本質(zhì)不符的假象，而有“至虛有盛候”的真虛假實和“大實有羸狀”的真實假虛。,2、邪正盛衰與病勢趨向和轉(zhuǎn)歸經(jīng)過正邪的斗爭，疾病的轉(zhuǎn)歸通常有三種： 正勝邪退，邪勝正虛和邪去正虛。,（二）陰陽失調(diào)1、陰陽偏勝 （1）陽偏勝，多由于感受溫熱陽邪；或感受陰寒之邪，入里化熱；或情志內(nèi)傷，五志過極而化火；或因氣滯、血瘀、食積等郁而化火所致。陽以熱、動、燥為特點。,（2）陰偏勝，多由感受寒濕陰邪，或過食生冷，寒滯

5、中陽，遏抑陽氣溫煦作用的發(fā)揮，從而導致陽不制陰，陰寒內(nèi)盛。陰以寒、靜、濕為特點。,2、陰陽偏衰 （1）陽偏衰 即陽虛，是指機體陽氣虛損，機能減退或衰弱，機體反應性低下，陽熱不足的病理狀態(tài)。多由于先天稟賦不足，或后天飲食失養(yǎng)，或勞倦內(nèi)傷，或久病損傷陽氣所致。陽氣不足，一般以脾腎陽虛為主，尤其以腎陽虛衰（命名之火不足）最為重要。陽偏衰時，表現(xiàn)為溫煦、推動和興奮功能的減退。,（2）陰偏衰 即陰虛，指人體之精、血、津液等陰液不足，以及陰不制陽，導致陽相對亢盛，機能虛性亢奮的病理狀態(tài)。一般其病機特點多表現(xiàn)為陰液虧少和滋養(yǎng)、內(nèi)守、寧靜功能減退，以及陽相對亢盛的虛熱證。陰偏衰多由于陽邪傷陰，或因五志過極，化

6、火傷陰，或因久病傷陰所致。 陰虛病變以肺、肝、腎之陰虛為主，其中肺腎陰虛或肝腎陰虛為多見。,3、陰陽互損 陰陽互損，是指陰或陽任何一方虛損到相當程度，病變發(fā)展影響及相對的一方，形成陰陽兩虛的病機。 4、陰陽格拒 （1）陰盛格陽 又稱格陽，是指陰寒之邪壅盛于內(nèi)，逼迫衰極之陽浮越于外，使陰陽不相維系，相互格拒的一種病理狀態(tài)。其本為陰寒內(nèi)盛。,（2）陽盛格陰 又稱格陰，是指邪熱極盛，深伏于里，陽氣被郁，不得外達四肢而格陰于外的一種病理狀態(tài)。其本為陽盛于內(nèi)。 5、陰陽亡失 （1）亡陽 是指機體的陽氣大量亡失，使全身技能突然嚴重衰竭，而導致生命垂危的一種病理狀態(tài)。多由于陽氣損失太多；或素體陽虛；或汗下太

7、過，及失血過多，而氣隨津脫等，均可使陽氣虧損殆盡，而出現(xiàn)亡陽。,（2）亡陰 是指機體的陰氣大量亡失，使屬于陰的功能突然嚴重衰竭，因而導致生命垂危的一種病理狀態(tài)。多由于邪熱熾盛，或邪熱久留，嚴重傷陰所致；亦有因長期慢性消耗，日久形成亡陰者。,（三）氣血失常 氣血失常，是指在疾病過程中，由于邪正斗爭的盛衰，或臟腑功能失調(diào)，導致氣血不足，運行失常，以及氣血關(guān)系失調(diào)等病理變化。,1、氣的失常 （1）氣虛 是指氣不足，導致臟腑組織功能低下或衰退，抗病能力下降的病理狀態(tài)。引起氣虛的原因主要為兩方面：一是先天精氣來源匱乏，或脾胃虛弱，或肺虛而吸入清氣不足等導致氣之化生不足。二是勞倦內(nèi)傷，或久病不復等使氣消耗

8、過多。,（2）氣機失調(diào) 即氣的升降出入運動失調(diào)而引起的氣滯、氣逆、氣陷、氣閉和氣脫等病理變化。 1）氣滯：即氣的運行、流通障礙。主要由于情志抑郁，或因痰、濕、食積、瘀血等有形之邪阻礙氣機，形成局部或全身的氣機不暢或阻滯，從而導致臟腑、經(jīng)絡的功能障礙。,2）氣逆： 即氣機升多降少，臟腑之氣上逆的病理狀態(tài)。氣逆病變多由于情志內(nèi)傷，或因飲食冷熱不適，或因痰濁壅滯所致。氣逆最常見于肺、胃、肝等臟腑。 3）氣陷： 即氣的上升力量不足或氣的下降力量過強的病理狀態(tài)。氣陷病變，多由氣虛病變發(fā)展所致，與脾氣虛損關(guān)系最為密切。,4）氣閉和氣脫： 氣閉和氣脫都是以氣的出入異常為主的病理狀態(tài)，臨床表現(xiàn)多為厥、脫等重證

9、。氣閉為氣的外出受阻，從而出現(xiàn)閉厥的病理狀態(tài)。氣脫為氣不內(nèi)守而外脫，或因大出血、大汗出等，致使氣隨血脫或氣隨津泄等所致。,2、血的失常 血的失常，主要包括血虛、血瘀、血熱、出血幾個方面。 （1）血虛 是指血液不足或血的濡養(yǎng)功能減退的病理狀態(tài)。失血過多，或脾胃虛弱，或久病不愈等均可導致血虛。血虛時可出現(xiàn)全身或局部的失榮失養(yǎng)，而以肝和心表現(xiàn)最為明顯。血虛的臨床表現(xiàn)有面色不華，唇舌爪甲色淡，頭面眩暈，心悸怔忡，神疲乏力，或手足麻木，關(guān)節(jié)屈伸不利，或兩目干澀，視物昏花等。,（2）血瘀 血瘀是指血液運行遲緩或流行不暢，甚則血液瘀結(jié)停滯成積的病理變化。血瘀病變多由于氣滯而血行不暢；或氣虛推動無力而血行遲緩

10、；或痰濁阻滯脈道而血行受阻；或寒邪入血，血得寒而凝澀不流；或邪熱入血而煎灼血液，血稠難流而成瘀。 血瘀病變，主要病機為血行不暢，所以，血瘀為病則表現(xiàn)為疼痛，痛有定處，得寒溫而不減，甚則形成腫塊，固定不移。另外，可伴見面目黧黑，肌膚甲錯，唇舌紫暗及瘀點、瘀斑等征象。,（3）血熱 是指血內(nèi)有熱，使血行加速，或使血液妄行而出血的病理狀態(tài)。多由邪熱入于血分所致，也可因情志郁結(jié)，五志過極化火而引起。血熱的臨床表現(xiàn)以既有熱象，又有耗血、動血和傷陰為其特征。,（4）出血 是指血液運行不循常道，溢出脈外的一種病理變化。原因雖多，但其病機不外乎火熱迫血妄行、氣虛不能攝血及脈絡損傷幾個方面。出血形式主要有吐血、咳

11、血、便血、尿血、月經(jīng)過多、以及鼻衄、齒衄等。,3、氣血關(guān)系的失調(diào) 氣與血的關(guān)系極為密切，生理上互相滋生、依存、為用，病理上互相影響，變現(xiàn)在以下幾個方面： （1）氣滯血瘀：是指氣滯與血瘀并存的一種病理變化。多因情志不遂，氣機阻滯導致瘀血形成，氣滯則血瘀，血瘀則氣阻，脈絡不通，不通則痛。與肝的生理功能失調(diào)關(guān)系密切。,（2）氣不攝血： 是指氣虛不足，不能固攝血液，以致血不循常道，溢出脈外的各種出血的病理變化。除了出血癥外，還伴有少氣懶言、倦怠乏力、面色無華、舌淡脈弱無力等氣虛癥狀。,（3）氣隨血脫： 是指在大出血的同時，氣也隨著血液大量流失而散脫，從而形成氣血兩虛或氣血并脫的病理變化。大量出血的同時

12、，伴有冷汗淋漓，四肢厥冷，甚至暈厥等癥狀。,（4）氣血兩虛： 是指氣虛與血虛同時存在的一種病理狀態(tài)。臨床常見少氣懶言、倦怠乏力、面色無華、心悸失眠，唇甲不榮、肌膚干燥、肢體麻木、婦女月經(jīng)量少色淡等癥狀。,（5）氣血不榮經(jīng)脈： 是指因氣血兩虛，導致氣血相互為用的功能減退，對經(jīng)脈、肌肉、皮膚的濡養(yǎng)作用減弱，從而產(chǎn)生運動失調(diào)或感覺異常的病理狀態(tài)。臨床常見狀態(tài)麻木不仁、筋脈拘急、手足震顫、肌膚干燥、皮膚瘙癢、肌膚甲錯等癥狀。,入院記錄書寫要求,(七)?？魄闆r： 應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 (八)輔助檢查： 指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在

13、其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。入院后作的輔助檢查就應在病程中分析記錄。,入院記錄書寫要求,(九)初步診斷： 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷（含中西醫(yī)診斷）。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 (十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。,病程記錄的要求及內(nèi)容,病程記錄的要求及內(nèi)容,病程記錄： 是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,病程

14、記錄的要求及內(nèi)容,（一）首次病程記錄： 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,首次病程記錄的要求及內(nèi)容： 1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(二)日常

15、病程記錄： 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(三)上級醫(yī)師查房記錄： 是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充

16、的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(四)疑難病例討論記錄： 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(五)交

17、(接)班記錄: 是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(六)轉(zhuǎn)科記錄： 是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(七)階段小結(jié)： 是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日

18、期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(八)搶救記錄： 是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(九)有創(chuàng)診療操作記錄： 是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。

19、內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(十)會診記錄(含會診意見)： 是指患者在住院期間因病情需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要注明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科室或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 常規(guī)會

20、診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(十一)術(shù)前小結(jié)： 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(十二)術(shù)前討論記錄： 指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的

21、姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄：（手術(shù)前術(shù)者、麻醉醫(yī)師查看病人的記錄） 是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 (十四)麻醉記錄：（指有麻醉科參與的麻醉記錄） 是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(十五)手術(shù)記錄: （缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時完成或無術(shù)者簽字或記錄內(nèi)容有明確缺陷。單向否決。） 是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完

22、成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。 手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,（十六)手術(shù)安全核查記錄： 是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(十七)手術(shù)清

23、點記錄： 是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(十八)術(shù)后首次病程記錄： 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄： 是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在

24、病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(二十)出院記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(二十一)死亡記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演

25、變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(二十二)死亡病例討論記錄： 是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(二十三)病重(病危)患者護理記錄： 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間

26、、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。,手術(shù)同意書,是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,麻醉同意書,是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外

27、情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,輸血治療知情同意書,是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,特殊檢查、特殊治療同意書,是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,病危(重)通知書,是指

28、因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,注意：缺特殊檢查、治療同意書（含自費應用的藥品、醫(yī)用耗材設備、假體、手術(shù)、輸血、麻醉等）或同意書無患者/家屬/代理人或醫(yī)師簽字。單向否決,醫(yī) 囑,是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單：包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。 臨時醫(yī)囑單：包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。,醫(yī) 囑,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個