1、急性殺蟲劑中毒 現(xiàn)場救治,我國農(nóng)藥工業(yè)的現(xiàn)狀與問題,我國農(nóng)藥的年產(chǎn)量為世界前三位，其中40%以上出口100多個國家，也是出口大國,但利潤低. 農(nóng)藥品種結(jié)構(gòu)與以前相比有了很大改善，殺蟲劑比重不斷下降(降到了50%以下)，而殺菌劑和除草劑逐漸上升。生物農(nóng)藥增加。 殺蟲劑：除草劑：殺菌劑的產(chǎn)量比大概為50:40:10。 而 發(fā)達國家比值為 30: 50: 20 發(fā)展方向：低毒、低殘留、綠色環(huán)保,我國農(nóng)藥工業(yè)的現(xiàn)狀與問題,2000年以來，我國加快了高毒有機磷農(nóng)藥的替代和轉(zhuǎn)換，著重研發(fā)了一些新型農(nóng)藥： （1）雜環(huán)類殺蟲劑：吡蟲啉、吡蟲腈、溴蟲腈、氟蟲腈、噻蟲嗪、噻蟲胺等； （2）生物農(nóng)藥：阿維菌素、甲胺

2、基阿維菌素； （3）新型低毒有機磷殺蟲劑：毒死蜱、二嗪磷、硝蟲硫磷、氯甲胺磷、甲基毒蟲畏、甲基噁唑磷和吡唑硫磷等 2007年1月1日起，我國全面禁用甲胺磷、甲基對硫磷、對硫磷、久效磷、磷胺5種高毒有機磷殺蟲劑。占我國農(nóng)藥總用量的1/4。 氧化樂果等60多個品種也在國際公約禁用之列將面臨淘汰；乳油劑型農(nóng)藥逐步淘汰。,我國農(nóng)藥工業(yè)的發(fā)展方向,通過資源整合，強強聯(lián)合, 建造我國農(nóng)藥國際”品牌” 加大投入,加強新工藝、新農(nóng)藥和新劑型的研究開發(fā). 調(diào)整農(nóng)藥產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，加快殺菌劑、除草劑的開發(fā). 從工藝改革入手，徹底改善農(nóng)藥生產(chǎn)環(huán)境. 按照現(xiàn)代化企業(yè)標(biāo)準(zhǔn),防治職業(yè)病危害,保護職工健康. 治理生產(chǎn)過程的三廢，

3、保護社會環(huán)境,造福人類.,我國農(nóng)藥中毒發(fā)病情況,目前農(nóng)藥中毒仍是我國最重要的職業(yè)衛(wèi)生問題. 據(jù)推測, 我國急性有機磷中毒超過10萬人/年. 據(jù)流調(diào)資料1 ,生產(chǎn)性中毒發(fā)病率約9.91%. 我省是農(nóng)藥大省,縣級醫(yī)院年救治100200人次. 口服農(nóng)藥中毒是我國當(dāng)前重大公共衛(wèi)生問題之一。 嚴重的致死病例多數(shù)是口服中毒. 農(nóng)藥中毒也是突發(fā)事件和化學(xué)恐怖襲擊的常見原因. 除草劑中毒逐漸增多, 百草枯多見.病死率高.（口服多見） 其他新型農(nóng)藥中毒病例漸有報道, 需要摸索經(jīng)驗.,農(nóng)藥殺蟲劑分類,急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP),我國農(nóng)藥中毒- 仍然以AOPP最常見 . 80S我國每年農(nóng)藥中毒10余萬人，病死率

4、近20%； 1992-1996年26省市5年間報告農(nóng)藥中毒: 24 7349例， 病死率9.95%，生產(chǎn)性61102例(24.7%)，89.5%是因使用殺蟲劑引起的，又以高毒類有機磷殺蟲劑甲基對硫磷和甲胺磷為主； 1997-2003年報告農(nóng)藥中毒: 10 8372例， 生產(chǎn)性27511例，僅占25.39%，病死率0.72%; 非生產(chǎn)性80861例，占74.61%， 病死率8.95% . 現(xiàn)在AOPP的救治成功率已達95%以上。,急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP),2007年山東省共報告AOPP 2096例，其中生產(chǎn)性中毒186例（8.87%），死亡1例；非生產(chǎn)性中毒1910例（91.12%），死亡

5、186例，總病死率8.92%，非生產(chǎn)性中毒病死率9.74%。 近年來我省百草枯中毒增多，多數(shù)為口服。中毒死亡率高。 2010-2012年近三年 農(nóng)藥中毒情況,急性有機磷農(nóng)藥中毒 (一) 機制研究進展,以往:對AOPP發(fā)病機理認識局限于對乙酰膽堿酯酶的抑制. 臨床僅限于急性膽堿能危象（ACC)三組征候群:中樞神經(jīng)癥狀群 C、毒蕈堿樣癥狀群M、煙堿樣癥狀群 N 研究表明： 有機磷還影響丁酰膽堿酯酶 羧酸酯酶; 影響膽堿能神經(jīng)受體興奮性谷氨酸受體(NMDA) 影響神經(jīng)肌肉接頭; 抑制神經(jīng)病靶酯酶；等 臨床病例觀察到另外兩組特征和其它并發(fā)癥. *中間期肌無力綜合征（IMS） *有機磷誘導(dǎo)的遲發(fā)周圍神經(jīng)

6、病變（OPIDP）,M2,M1,M5,-,有機磷,急性有機磷農(nóng)藥中毒 (二) AOPP臨床表現(xiàn),1 潛伏期:皮膚吸收一般2-6h; 口服數(shù)分鐘-1h; 2 急性膽堿能危象 (ACC)表現(xiàn) A 毒蕈堿樣癥狀: 多汗 流涎 肺水腫; 呼吸困難;腹痛 惡心 嘔吐; 大小便失禁; 瞳孔縮小; B 煙堿樣癥狀: 血壓升高, 心動過速 , 肌肉震顫 ,肌肉痙攣. C 中樞神經(jīng)癥狀: 頭痛 頭暈 煩燥; 腦水腫; 意識障礙; 中樞呼吸麻痹,急性有機磷農(nóng)藥中毒 (三) AOPP臨床診斷分級,診斷分級主要參照急性膽堿能危象的三大癥狀群, 預(yù)后判定要結(jié)合并發(fā)癥: 輕度: 毒蕈堿樣癥狀群; 中度: 毒蕈堿樣癥狀群+

7、煙堿樣癥狀群（肌顫）; 重度: 嚴重毒蕈堿樣癥狀群+煙堿樣癥狀群 +中樞神經(jīng)癥狀群 ( 有肺水腫 腦水腫 昏迷 呼吸衰竭 四項之一). 死亡者多合并致死并發(fā)癥：心臟并發(fā)癥，中間綜合征，急性壞死性胰腺炎等,(四) AOPP嚴重并發(fā)癥,1 中間期肌無力綜合征(IMS) 發(fā)生時間介于ACC與OPIDP之間，主要特點是頭頸部、肢體近端肌肉無力,重者呼吸肌無力癥狀群. 臨床報道發(fā)生率510%，病死率19%。 IMS是以往報道的“致死性反跳”的主要原因之一。 目前發(fā)病機理不清楚,可能與N-M接頭抑制有關(guān)。 臨床表現(xiàn): 中毒后2-4天,一般一周內(nèi),ACC癥狀好轉(zhuǎn)后,病人又呼吸困難加重,吞咽困難、聲音嘶啞,抬

8、頭聳肩困難，眼球活動受限等癥狀;此時應(yīng)注意密切觀察;,1 中間期肌無力綜合征(IMS),重者來勢兇險,突然呼吸困難, 繼之呼吸肌麻痹. 經(jīng)呼吸機等綜合搶救,多于37日恢復(fù),慢者可持續(xù)2周以上. 常見毒物:對硫磷 甲胺磷 樂果 氧化樂果 敵敵畏 久效磷等 2 心臟并發(fā)癥： 是恢復(fù)期死亡的主要原因之一。主要表現(xiàn)：心率加快或過緩，心肌病變，心律失常等。加強心電監(jiān)護。 常見毒物：,3 遲發(fā)周圍神經(jīng)病變（OPIDP）,潛伏期560天,多在26周.屬于中樞-外周遠端型軸索病.發(fā)生率252.7%.一般9-12%。 與中毒程度:越重發(fā)生率高,但輕、中度也有發(fā)生. 品種選擇性強:磷酸三磷甲苯酯(TOCP) 甲胺

9、磷、敵敵畏、敵百蟲、樂果、馬拉硫磷、EPN、對硫磷? 國內(nèi)報道TOCP事件:,3 遲發(fā)周圍神經(jīng)病變（OPIDP）,臨床表現(xiàn)：先感腓腸肌酸痛，數(shù)日后出現(xiàn)下肢進行性無力,呈遲緩性麻痹,上肢較輕。伴遠端淺感覺減退。有自主神經(jīng)功能紊亂.可有深感覺障礙.檢查:肌力下降,肌張力減弱,跟腱反射消失等。12月后，肌肉萎縮。恢復(fù)過程中，可出現(xiàn)上運動神經(jīng)元麻痹的體征：肌張力增高，反射亢進。病理征陽性可持續(xù)數(shù)年。 恢復(fù)期臨床演變過程: 軟癱 硬癱 終生殘疾 (上運動神經(jīng)軸索遠端變性不能再生,表現(xiàn)脊髓側(cè)索綜合征),恢復(fù),DDV中毒性周圍神經(jīng)病,病例一， 張XX 女 21歲 工人 1992年1月10日入院。 (一)主訴

10、：四肢無力，進行性加重半月。 (二)現(xiàn)病史；1個月前患者誤服DDV后即出現(xiàn)昏迷，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切 開洗胃及肌注阿托品等搶救8h后清醒，肢體活動正常。 半個月后出現(xiàn)四肢無力，以遠端為著，但無肢體的麻木和疼痛，大 小便功能正常，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按阿托品過量治療癥狀無好轉(zhuǎn)，為進一 步治療來診。我院急診檢查一般情況尚好、顱神經(jīng)未見異常、四肢 近端肌力正常、遠端肌力較差。病后患者無頭痛、惡心、嘔吐，無 發(fā)熱、腹痛、腹瀉及其它感染性疾病史。 (三)既往史：無特殊疾患。 (四)家族史：無類似疾病。,(五)入院體檢：Bp 14.00/9.33kPa(105/70mmHg)，R 18/min P 70/min，一般情況好

11、，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；眼、耳、鼻、咽喉、 口腔未見異常；心、肺、腹正常；神志清楚，精神及智能正常，言 語流利，腦膜刺激征陰性；顱神經(jīng)未見異常；四肢無肌肉萎縮，雙 腕關(guān)節(jié)肌力4級，雙側(cè)足趾和踝關(guān)節(jié)肌力4級，肌張力低，其它部位 肌力及肌張力正常； (六)經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 1定位診斷：根據(jù)患者四肢遠端無力，雙側(cè)膝腱反射減弱，雙側(cè) 跟腱反射消失，無病理反射，故病變之部位在周圍神經(jīng)。,附記： 11992年1月16日腦脊液化驗常規(guī)和生化正常。 21992年1月21日肌電圖示：有自發(fā)電位，運動單位減 少；運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度右腓及雙側(cè)脛神經(jīng)失神經(jīng)傳導(dǎo)，余傳導(dǎo) 速度減慢，以雙正中神經(jīng)為著；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度右正中

12、及雙 脛神經(jīng)稍減慢。提示周圍神經(jīng)損害。,病倒二：朱XX 男 21歲 中學(xué)生 1993年8月12日入院。 (一)主訴：自服DDV后四肢無力17天。 (二)現(xiàn)病史：患者于入院前17天因高考落榜而自服DDV約 20ml，當(dāng)時即出現(xiàn)惡心及嘔吐，繼之神志不精、口吐白沫，遂 到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行洗胃、輸液和靜注阿托品等搶救治療。于病后 第4天神志清醒，但發(fā)現(xiàn)言語不利、表情呆滯、四肢不能活 動，大小便正常，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療四肢無力無好轉(zhuǎn)，為進一步 治療來至我院。門診檢查頭顱CT及腰穿腦脊液化驗均未見異 常，以“DDV中毒性腦病，四肢無力原因待查”收住院。發(fā)病前、 后患者無發(fā)熱、肢體抽搐、腹痛、腹瀉及其它感染性疾病史

13、。 (三)既往史：既往身體健康。 (四)家族史：無類似疾病。,(五)入院體檢：T 36.7，Dp 16.00/10.67kPa(120/80mmHg)，R 20/min，P 80/min，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；眼、耳、鼻、咽、口 腔未見異常,肺、腹未見異常；神志清楚；精神及智能正常， 言語不清；頸稍有抵抗，四肢肌肉輕度萎縮，四肢近端肌力o1級，遠端肌力2級，肌張力減低；無不自主運動；雙上肢肘關(guān)節(jié)以下和雙下肢膝關(guān)節(jié)以下淺感覺減退，深感覺正常；腹壁反射上、中、下均消失，足跖反射存在， 四肢腱反射減弱，踝陣攣陰性；,(六)經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 1定位診斷：根據(jù)患者四肢肌力在02級之間，四肢腱反射減弱，以

14、及四肢遠端的淺感覺減退，而錐體束征陰性。故考慮為下運動神經(jīng)元受損。 2定性診斷：DDV中毒性周圍神經(jīng)?。夯颊哂忻鞔_的DDV中毒 史，經(jīng)搶救后發(fā)現(xiàn)四肢無力、四肢遠端的淺感覺減退等周圍神經(jīng)損害的表現(xiàn)，故考慮為DDV中毒性周圍神經(jīng)病。 附記：1993年8月26日肌電圖檢查：所檢查肌肉均有自發(fā)電位，肌肉均無力收縮。 所檢查肌肉運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度部分有失神經(jīng)傳導(dǎo)，部分有傳導(dǎo)減慢。提示神經(jīng)原性損害。,磷酸3鄰甲苯酯中毒性神經(jīng)病 病倒一：尹XX 女 39歲 農(nóng)民 1990年7月3日入院。 (一)主訴：雙側(cè)小腿酸、脹痛8天，雙下肢無力1天。 (二)現(xiàn)病史：患者于入院前8天不明原因地自覺雙小腿酸脹樣疼痛, 無燒灼

15、樣感覺。未經(jīng)特殊治療。入院前1天患者雙小腿脹痛減輕，但 出現(xiàn)雙下肢無力，以踝關(guān)節(jié)以下明顯，以至行走困難，門診以“多發(fā) 性周圍神經(jīng)病”收住院?；颊卟『鬅o發(fā)熱、意識喪失、肢體抽搐、嘔 吐、腹瀉、胸悶、氣短等癥狀；進食、睡眠及大小便正常。 患者該村同期有約50人患類似疾病，病前1月均食用過有“機油味” 的面粉：否認農(nóng)藥接觸史。 (三)既往史：既往身體健康。 (四)家族史：與其同餐的患者之公爹、公婆也有類似癥狀，但較 輕；患者之一子有類同癥狀。,(五)入院體檢：T 36.8,Bp 14.67/10.67kPa(110/80mmHg)，R 20/min，P 82/min，一般情況好，營養(yǎng)中等：頭顱無畸形

16、；心、肺、 腹檢查未見異常；神志清楚。精神及智能檢查正常；言語流利；跨越步態(tài)；四肢肌肉無萎縮。雙側(cè)肩及肘關(guān)節(jié)肌力5級，雙手握力 4級，雙髖關(guān)節(jié)肌力5級，雙膝關(guān)節(jié)肌力5級弱，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及趾關(guān)節(jié)肌力0級，無不自主運動，指鼻和跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)，輪替試驗靈活； 經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過： 定位診斷：根據(jù)患者表現(xiàn)為雙側(cè)小腿酸、脹疼痛，然后出現(xiàn)雙手和雙下肢的無力，并以雙側(cè)踝關(guān)節(jié)以遠為重，病變呈對稱性分布,無感覺障礙，故考慮病變在周圍神經(jīng)和肌肉。,附記： 1. 1990年7月24日全血膽堿酯酶測定為1.1m/0.01ml/30，(正常值2.4 0.5 m/0.02ml/30)，提示可能為有機磷中毒。 2. 1990年

17、7月27日北京市衛(wèi)生防疫站報告已從有“機油味”的面粉中測出 “磷酸-3-鄰甲苯酯”。 3. 1990年7月28日肌電圖檢查：有自發(fā)電位，運動單位減少；雙側(cè)上下 肢運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度均減慢，提示神經(jīng)原性損害。 (八)診斷分析：本例病情符合周圍神經(jīng)病。進一步問病史，到1990年7月 29日止，該村已有90余人40余家發(fā)病。北京市衛(wèi)生防疫站已查明有“機油味”的面粉中有磷酸一3一鄰甲苯酯，故本例為該化學(xué)物質(zhì)中毒。磷酸一3一鄰甲苯酯中毒后主要損害周圍神經(jīng)和脊髓傳導(dǎo)束的軸束，而產(chǎn)生變性改變， 臨床上可分為輕、中、重三型。本患者有雙側(cè)跟腱反射減輕，雙膝關(guān)節(jié)肌 力5級弱，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及趾關(guān)節(jié)肌力2級，無感覺障礙，

18、雙手肌力4級，符合 中型的診斷。對此病目前尚無有效的治療方法，對阿托品和解磷定無效； 可試用小劑量的地塞米松。對癥處理和加強功能鍛煉對肢體功能的恢復(fù)有 幫助。,磷酸-3-鄰甲苯酯是一種工業(yè)用原料，而不是農(nóng)藥。它具 有遲發(fā)性神經(jīng)毒作用，可經(jīng)口、呼吸道或皮膚吸收而引起中毒。 經(jīng)口中毒者多在12天內(nèi)有惡心、嘔吐等消化道癥狀，8-1.2天出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。 本批病人沒有消化道癥狀，而且潛伏期多在1040天之間，此乃與長期低濃度進入體內(nèi)致蓄積性中毒有關(guān)。 本批病人中毒的原因是：該村的面粉機用了被磷酸一3一鄰 甲苯酯污染的機油(機油盛在曾經(jīng)被用來裝磷酸一3一鄰甲苯酯 的空容器內(nèi))，而該面粉機漏油而污染了面粉。

19、在進食被污染的 面粉后發(fā)病。,4 其它并發(fā)癥,1 ） 急性胃腸炎和消化道出血 2 ）肝臟損害、腎臟損害 3 ） 急性出血性壞死性胰腺炎 4 ） 猝死:早期中樞性(呼衰腦疝 ) 恢復(fù)期心源性、外周性呼衰 5） 其它：精神障礙、癲癇發(fā)作、哮喘發(fā)作、 低T3、T4綜合征等。,(五) 診斷與鑒別診斷,確切OP接觸史: 吸入 皮膚 自殺 誤服誤用;投毒 特征性臨床表現(xiàn):多汗 流涎 瞳孔縮小 肌顫 肺水腫 輔助檢查: 1 生物標(biāo)志物: AChE /op測定 /尿代謝產(chǎn)物 2 電生理: EMG:皆有纖顫和正銳波.MCV SCV減慢. MEP反映脊髓病變. SSEP反映深感覺障礙. 3 診斷治療實驗:_阿托品

20、實驗 阿托品2mg iv,(1)出現(xiàn)阿托品反應(yīng)(口干 眼花 心悸面紅)排除; (2)無阿托品反應(yīng),則中毒較重; (3)注射后癥狀減輕,則輕度中毒.,關(guān)于AChE測定,測定紅細胞膽堿酯酶活力或全血膽堿酯酶活力. “便攜式生化測定儀”可在5min內(nèi)半定量測定紅細胞膽堿酯酶活力.儀器體積小,攜帶方便，可床邊測定,適用于臨床快速診斷或現(xiàn)場調(diào)查.基層多用分光光度法測定全血ChE; 臨床表現(xiàn)常與膽堿酯酶活力不平行，原因： 1 全血ChE含有一定量的BuChE,后者抑制快,恢復(fù)慢; 2 外周血ChE與神經(jīng)內(nèi)ChE不一定平行; 3 臨床癥狀與ChE抑制速度也有關(guān),個體耐受差異大; 4 異常與ChE抑制無關(guān)的機

21、理 .其它機制.,臨床表現(xiàn)常與膽堿酯酶活力不平行,例如: 中等度接觸有機磷數(shù)周的工人一般在AChE 活性抑制至接觸前85 %90 % 水平時才出現(xiàn)癥狀; 而從未接觸者在意外接觸后AChE 活性迅速下降不到30 % 即可出現(xiàn)癥狀。 反復(fù)接觸有機磷, AChE 活性與中毒的嚴重度不一定平行:甚至AChE 活性很低卻無癥狀. RBC-AChE 的再生是有骨髓中紅細胞生成細胞來完成的。RBC-AChE 每日大約可恢復(fù)1 %。 神經(jīng)組織中AChE 恢復(fù)時間約3 周.所以不能只看化驗結(jié)果,而盲目用阿托品.,關(guān)于OP測定,OP測定: 已建立生物材料中常用有機磷、氨基甲酸酯、擬除蟲菊酯、毒鼠強、百草枯等農(nóng)藥的

22、氣相色譜（GC）、高效液相色譜（HPLC）和色質(zhì)聯(lián)機（GC-MS或 HPLC-MS）測定方法。高效薄層檢測方法簡便快速測定樂果 敵敵畏 甲胺磷 對硫磷. OP代謝產(chǎn)物測定: 如對硫磷- 尿中對硝基酚等.,關(guān)于鑒別診斷_很重要!,急性胃腸炎/食物中毒 中暑 心腦血管疾病 病毒性腦炎 安眠藥中毒,案例分析,(六) AOPP的治療,治療原則 1 清除毒物 2 特效“解毒”藥物 3 對證支持治療 4 保護臟器功能,及時控制并發(fā)癥,院外治療是院內(nèi)治療成功的前提,院外搶救,院前搶救,高濃度吸氧,建立經(jīng)脈通道（有條件盡量使用留置針）,應(yīng)用長托寧和氯解磷定,呼吸道分泌物多時給予吸引器吸引,有呼吸停止征兆及時給

23、予氣管插管人工呼吸,心跳呼吸驟停者給予CPR,煩躁不安患者給予地西泮10mg靜注,1 清除毒物,清洗皮膚: -注意幾點！ 1 脫去衣物,徹底清洗; 注意頭發(fā) 陰部; 2 清洗液:最好小蘇打水(2-3%)或肥皂水,溫度37-40。 3 眼睛:用1-2%小蘇打或NS徹底沖洗; 口服吸收-“清洗消化道”：吸附，催吐，洗胃，導(dǎo)瀉 1） 輕者：口服活性炭水（15-20克+200-300 ml ）,催吐 半小時后甘露醇導(dǎo)瀉。 2） 重者：胃管罐服活性炭水200-300 ml ，20%甘露醇250-500ml導(dǎo)瀉。 6小時后可重復(fù)； 2-3%蘇打水或NS 反復(fù)洗胃，每次液體不超過300ml ,抽吸干凈，再給

24、；洗至抽出物無味,再給予一次, 保留胃管，6小時后可重復(fù)；盡量避免對黏膜的損傷。,1 清除毒物-血液凈化技術(shù),(1) 血液灌流（HP） 治療作用: 對吸附OP效果肯定; 對AOPP阿托品過量或中毒有雙重治療作用. 特點：簡單易行;方便,可床邊做.目前基層應(yīng)用已很普遍. 常用活性炭及樹脂灌流器。 樹脂對脂溶性清除好，副反應(yīng)小，可逆性吸附。 活性炭吸附是不可逆性，包裹不好活性炭微粒脫落。 缺點是不能維持機體水、電解質(zhì)及酸堿平衡。,血液灌流（HP）應(yīng)用體會,每個灌流器透析時間一般 1-2 h；（實驗觀察到活性炭對敵敵畏的吸附作用：20分鐘可吸附總量的80%，飽和后延長時間無益。一般用量10：1）。

25、灌流速度：開始50-100ml/min逐漸增加到150-200ml/min; 抗凝: 首先4%肝素鹽水沖洗灌流器及血路, 上下左右旋轉(zhuǎn), 使肝素與吸附顆粒均勻混合；肝素首劑20-40 mg , 追加量：5mg/30min iv. 對有出血傾向者用低分子肝素鈣; 恒溫：體外血路置38恒溫； 病情重或病情反復(fù)者:可重復(fù)，可串聯(lián)或連續(xù)血液凈化 HP對血小板也有吸附作用，可致血小板減少 HP對解毒藥物有吸附作用，但應(yīng)用HP后阿托品總量減少，注意減量。,(2) 血液灌流（HP)+血液透析（HD）,HD 適用于分子量較小的毒物,不能單獨用于OP; 但HD可代替腎臟功能，維持體內(nèi)代謝環(huán)境，在搶救AOPP危重

26、病人特別是合并急性腎功不全病人時，可與HP并聯(lián)或序貫應(yīng)用，起協(xié)同作用。 目前 “HP+HD”是最常用的復(fù)合血液凈化方法, 成功用于治療砷及砷化氫、升汞、有機磷、百草枯、氟乙酰胺、毒鼠強等。 (3)序貫性血液凈化：先采用血液灌流迅速降低血液濃度, 再采用連續(xù)性動靜脈血液濾過(CVVH)持續(xù)不斷清除毒物。,2 特效“解毒”藥物,1）抗膽堿藥-以阿托品為代表 藥理作用: 對抗毒蕈鹼樣癥狀和中樞神經(jīng)癥狀, 解除OP引起的急性肺水腫和中樞呼吸抑制 . 用藥原則: “早期、適量、迅速阿托品化” 用藥關(guān)鍵:“用量-完全個體化,不強調(diào)固定模式”: “適”:-控制M癥狀而又不發(fā)生中毒的狀態(tài): 肺水腫消失 神志好

27、轉(zhuǎn) 皮膚干燥無汗 瞳孔略大 心率100/min 用法：首劑iv:輕度1-2mg,中度2-5mg ,重度5-10mg 微量泵ivdrip ,通過控制滴速,達到治療 “三個階段” “快速阿托品化維持階段恢復(fù)階段”,關(guān)于“阿托品過量或中毒”,我國普遍存在阿托品過量或中毒現(xiàn)象.增加了AOPP病死率. 阿托品中毒: 高熱煩躁 心率120min,瞳孔散大,腹脹,腸鳴音消失,尿潴留,嚴重者持續(xù)或再度昏迷,肺水腫,呼吸中樞麻痹而死亡. 阿托品中毒處理: 停藥 利尿劑 血液灌流 阿托品耐受和逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象,關(guān)于“阿托品化”-量表,注: 評分 9 分考慮阿托品不足; 912 分考慮已達到阿托品化, 1316 分考慮阿托

28、品過量或中毒. 選自王輝.Chin J Crit Care Med , 2005 , 25(16).,鹽酸戊乙喹 醚（長效托寧),藥理特點: 為新型有選擇性的抗膽堿藥, 該藥主要對M受體中3 個亞型M1、M3、M4, 能和乙酰膽堿爭奪膽堿受體, 其主要作用部分是腦、腺體和平滑肌等,而對心臟或神經(jīng)元突觸前膜M2 受體無明顯作用。 優(yōu)點: (1 ) 對中樞作用強 ,M樣與中樞癥狀消失快. (2) 長效: 用藥次數(shù)少,藥物總量小; (3) 無心臟等不良反應(yīng),毒性低; (4) 治愈時間縮短,減少并發(fā)癥;提高搶救成功率;,鹽酸戊乙喹 醚（長效托寧),長效托寧(1mg/支)用法: 輕度: 1-2mg, 重

29、復(fù) 1-2 mg; 中度: 2-4mg, 重復(fù) 1-2 mg; 重度: 4-6mg, 重復(fù) 2-3 mg; “化量”指標(biāo): 主要觀察肺水腫和神志, 不能觀察心率 其它抗膽堿藥: 山莨菪堿(654-2) ，東莨菪堿：對中樞抗膽堿作用強， 外周弱；有改善微循環(huán)作用。 復(fù)方制劑: 解磷注射液：含氯磷定、苯那辛 復(fù)方HI-6: 含雙吡啶單肟、阿托品、地西泮、胃復(fù)康 苯克磷：含苯甲托品、開馬君、雙復(fù)磷等,2）肟類復(fù)能劑,藥理作用:對抗N樣作用,復(fù)活ChE, 非膽堿酯酶重活化作用,對IMS有預(yù)防作用。 首選氯磷定:毒性低 療效高 用藥方便 治療原則: “早期、足量、足療程” 用法:一般先給予沖擊量1-2g

30、 iv，再給予1-2g +500ml液體ivdrip，可反復(fù)用,一般5-10g/24h， 不超過12g/24h. 可用5-7天。根據(jù)病情減量。 WHO對肟類的推薦方案：30mg/kg負荷量， 然后8mg/kg.h靜脈連續(xù)給藥。,2）肟類復(fù)能劑,復(fù)能劑突擊療法：防治AOPP致RMP（呼吸肌麻痹 氯磷定0.5-1.0g ivq1h-q2h，氯磷定每天用量10g12g（解磷定12g15g）直至自主呼吸恢復(fù)減量。 氯磷定1.0 im qlh x 3；q2hx3;q4h至24h。24h后，q46h，連用23d。脫機后仍需按q6h維持23d。 WHO對肟類的推薦方案：30mg/kg負荷量， 然后8mg/k

31、g.h靜脈連續(xù)給藥。,3 對證支持治療,納洛酮:對昏迷不醒中樞呼吸麻痹,有協(xié)同治療作用. 應(yīng)減少阿托品用量. 安定：10-20mg/d im 鎮(zhèn)靜 控制肌顫保護N-M接頭. 激素 : 防治肺腦水腫; 七葉皂甙: 2030mg,ivdrip710d,治療肺 腦水腫 藥理作用:消炎、抗?jié)B出、改善血液循環(huán),能刺激腎上腺皮質(zhì)分泌,提高血漿激素水平. 黃芪40 ml 丹參16-20ml :防治心臟病變; 還原型谷胱甘肽(GSH) 乙酰半胱氨酸（NAC）,4 保護臟器功能,及時控制并發(fā)癥,其它療法: 換血與輸血; 心電監(jiān)護; 呼吸機治療 心臟并發(fā)癥:心肌收縮力減弱、冠脈供血不足，嚴重者可發(fā)生中毒性心肌炎;

32、各種類型的心律失常等,其機制可能與抑制ChE，從而影響心臟的傳導(dǎo)功能；或OP直接對心肌細胞的毒性作用;或由于心肌廣泛缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、低鉀等綜合因素. 防治：1)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，改善缺血、缺氧，預(yù)防心搏驟停的發(fā)生。2)頻發(fā)性室性早搏多因低血鉀所致，經(jīng)補鉀后可自行消失；Q-T間期延長一尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TaP)，Q-T間期延長不需特殊治療，一般給予鉀鹽即可，但發(fā)生TaP則需緊急處理，包括糾酸補鉀，靜滴異丙腎上腺素及食道心房調(diào)搏，提高心率至120次min以上；引起室顫者應(yīng)即除顫。3)中毒性心肌炎可用大劑量糖皮質(zhì)激素治療。,實驗研究可能有治療作用的藥物,腺苷受體激動劑：N6

33、-環(huán)戊基腺苷（CPA）/ 5-N-乙酰碳氧胺腺苷(乙基羧基酰胺基腺苷（NECA） N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑：美金剛（Memantine） 可逆性膽堿酯酶抑制劑石衫堿（Huperzine）亦稱哈伯因 。對真性膽堿酯酶具有可逆性選擇性抑制作用,血液凈化,呼吁“急性有機磷中毒的規(guī)范治療,阿托品類,肟類復(fù)能劑,血液罐流,減少用量,防止中毒,加大用量,防治IMS,積極預(yù)防恢復(fù)期致死并發(fā)癥,早期清除毒物,吸附療法,急性氨基甲酸酯類中毒,單一中毒少見, OP混配農(nóng)藥按OP處理; 直接抑制酶, 作用快, 可逆抑制; 代謝快,無蓄積, 經(jīng)皮毒性低于經(jīng)口吸收. 治療以阿托品為主, 一般不用復(fù)能劑 阿托品用

34、量小,不必阿托品化. 病情一般輕,并發(fā)癥少見.,急性擬除蟲菊酯類中毒,毒性一般比較低, 多數(shù)與OP混配,治療按AOPP; 生產(chǎn)性中毒和衛(wèi)生殺蟲劑中毒主要特點是: 皮膚癥狀明顯,表現(xiàn)燒灼感蟻走感針刺感麻木等. 口服胃腸道癥狀明顯. 嚴重者少見:常有頻繁抽搐 角弓反張等. 治療無特效解毒藥物.抽搐者給予抗驚厥治療. 皮膚污染用清水或2%-4%小蘇打水清洗.,雜環(huán)類殺蟲劑_吡蟲啉,吡蟲啉是一種新型的硝基亞甲基類的內(nèi)吸殺蟲劑 ,具有胃毒和觸殺作用。 其殺蟲機制主要是選擇性競爭抑制神經(jīng)系統(tǒng)煙堿型乙酰膽堿受體 ( nAChR) ,導(dǎo)致乙酰膽堿蓄積 阻斷昆蟲中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常傳導(dǎo) ,導(dǎo)致昆蟲麻痹而死亡。 （

35、煙堿樣癥狀：） 吡蟲啉具有低毒、廣譜、高效、有效期長和不易產(chǎn)生耐藥性等特點 ,而對非靶標(biāo)或有益生物安全。目前應(yīng)用廣泛。 有中毒病例報道：對人的毒性及治療需摸索經(jīng)驗,一次性大劑量口服吡蟲啉中毒死亡一例,一次性大劑量口服吡蟲啉中毒死亡一例,病歷介紹1：,女, 33 歲。因不省人事伴抽搐2 h 入院。入院2 h 前自服吡蟲啉后出現(xiàn)不省人事伴抽搐、惡心、嘔吐, 口吐少量白沫無蒜味、小便失禁, 。 急診行洗胃,查血及胃分泌液檢查示: 膽堿酯酶活性顯著降低, 遂予阿托品20mg 靜注, 后于0. 5 h 內(nèi)以首劑的半量靜注三次, 用藥間隔510 m in, 達到阿托品化。 查體: T 37. 8 , P

36、114 次/m in, R 26 次/m in,BP105/55 mm Hg, 神志不清, 重度躁動。雙肺呼吸音清, 未聞及干、濕性羅音, 心前區(qū)無隆起, 心界不大, 音純、律齊, 未聞及病理性雜音, 腹部平軟, 上腹部輕壓痛, 未觸及反跳痛及肌緊張, 肝脾不大, 腸鳴音活躍, 雙腎無叩擊痛, 四肢肌力稍增強, 雙下肢無水腫。 入病房后立即給予降顱內(nèi)壓, 改善腦循環(huán), 減輕腦水腫, 胃腸減壓、通便、應(yīng)用營養(yǎng)心肌、保肝護腎藥物以及鎮(zhèn)靜抗驚厥等對癥處理。次日患者無躁動, 意識恢復(fù), 繼續(xù)給予支持治療。 3 d 后復(fù)查膽堿酯酶活性接近正常。5 d 后患者痊愈出院。,病歷介紹,中毒原因： 5 月24

37、日上午,某村一些兒童到野外玩耍,采食了田間生毛桃,下午140930 先后有5 名兒童出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、頭暈等癥狀,到醫(yī)院就診,疑為農(nóng)藥中毒。 據(jù)調(diào)查,當(dāng)時離油桃成熟還有半個月時間, 13 天前對毛桃噴灑了吡蟲啉農(nóng)藥。兒童在吃桃時,既未削皮又未清洗直接食用導(dǎo)致中毒。 臨床資料： 5 名中毒兒童為4 男1 女,年齡816 歲。入院時,神志清,有頭暈、惡心、嘔吐、流涎,無明顯瞳孔縮小,1 例伴腹痛。 膽堿酯酶活性分別為2355u。入院后立即進行洗胃,并給予阿托品和復(fù)能劑解磷定,以及其他對癥和支持療法; 5 名兒童均于7 天后痊愈出院。1 個月后隨訪無遲發(fā)反應(yīng)。,生物農(nóng)藥_ 阿維菌素,Aver

38、mectins是一種新型大環(huán)內(nèi)酯抗生素類生物殺蟲劑, 具有殺蟲,殺螨,殺線蟲活性。 阿維菌素是一種神經(jīng)毒劑,其機制是作用于昆蟲神經(jīng)元和神經(jīng)肌肉突觸的氨基丁酸(GABA)受體,干擾神經(jīng)末梢的信息傳遞, 使昆蟲麻痹死亡。 大鼠經(jīng)口急性毒性雌雄均為中等毒性,經(jīng)皮急性毒性雌雄均為低毒,皮膚輕度刺激性;眼為中度刺激性;皮膚致敏試驗為弱致敏物 。 目前人體中毒的資料有限：可經(jīng)消化道和皮膚吸收, 急性毒作用靶器官是神經(jīng)系統(tǒng), 瞳孔大 嘔吐 流涎 興奮 驚厥 肌顫 昏迷等. 病例報道：呼吸衰竭，室顫，臟器出血，多臟器損傷 阿維菌素混配制劑與單劑比較, 增毒，毒作用潛伏期不一樣,生物農(nóng)藥_ 阿維菌素,治療尚無特效解毒藥物。早期清洗清除毒物是關(guān)鍵。 納絡(luò)酮：可解除毒物對中樞的抑制作用 ,可試用。 文獻報道大量納洛酮(16mg/d , 分次靜注)成功搶救重度1 例。 阿維菌素分子有親脂性基團, 觀察血液罐流有效. 理論推理：阿維菌素中毒者避免再用影響神經(jīng)肌肉接頭的藥物如氨基糖甙類抗生素、林可霉素、萬古霉素、琥珀酰膽堿、奎寧、硫酸鎂等,以免誘發(fā)或加重呼吸肌麻痹 。 避免使用增強GABA 活性的藥物,如巴比妥、苯二氮卓類、丙戊酸鈉等。 混劑中毒按其他特殊治療。 注意：阿維菌素潛伏期較長,發(fā)生混配農(nóng)藥中毒時別忽略它, 以免貽誤救