1、如何優(yōu)化AECOPD患者的機(jī)械通氣,劉 玲 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院,AECOPD機(jī)械通氣的有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng),多種指標(biāo)可指導(dǎo)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)的選擇(eg.PH) 是否插管往往還是取決與臨床醫(yī)師的判斷 盡量避免兩種傾向 插管比NPPV更易管理當(dāng)患者處于邊緣狀態(tài)時(shí)傾向于插管 病情危重但沒(méi)有被臨床醫(yī)師察覺(jué)未能及時(shí)插管,呼吸生理,正常情況下 在沒(méi)有呼吸努力時(shí)肺內(nèi)為功能殘氣量或者舒張期肺容積 此時(shí)肺的彈性回縮力與胸廓向外的拉力(主要由于呼吸肌肉緊產(chǎn)生)處于平衡狀態(tài) 此時(shí)胸膜腔的負(fù)壓為-3到-5cmH2O,P44,fig3-1,呼吸運(yùn)動(dòng)的相關(guān)因素,氣道阻力(R) 主要(80%)來(lái)源于直徑大于2mm的支氣管與氣管 Reas

2、on： 氣管的橫截面積2.5cm2 16級(jí)支氣管的橫截面積300cm2 ，氣體流速也更低 順應(yīng)性(C) 臨床情況下包括肺和胸壁順應(yīng)性 順應(yīng)性隨著肺不同的充氣狀態(tài)而變化,正常情況下的肺順應(yīng)性和WOB,AECOPD的病理生理改變,氣道阻力增加 特別是呼氣阻力增加 急性加重期氣道阻力進(jìn)一步增加 氣道分泌物增加 氣道粘膜水腫 支氣管周?chē)装Y 急性期往往淺快呼吸-呼氣時(shí)間過(guò)短,肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣 DHI,動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣,AECOPD的病理生理改變,氣道阻力增加 特別是呼氣阻力增加 急性加重期氣道阻力進(jìn)一步增加 氣道分泌物增加 氣道粘膜水腫 支氣管周?chē)装Y 急性期往往淺快呼吸-呼氣時(shí)間過(guò)短,肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣 D

3、HI,內(nèi)源性PEEP PEEPi,肺不能回到正常的舒張容量,肺彈性回縮力下降,COPD呼吸力學(xué)特點(diǎn),肺彈性回縮力降低 氣道阻力增加 氣道動(dòng)態(tài)塌陷,動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣(DPH) 內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi),PEEPi的危害,早期可能有利于開(kāi)放氣道降低氣道阻力 增加WOB,呼吸肌(膈肌)損傷 影響心臟功能 胸腔內(nèi)壓增加靜脈回流減少，左心室順應(yīng)性下降 肺毛細(xì)血管阻力增加，右心后負(fù)荷增加 導(dǎo)致低血壓(尤其是氣管插管存在鎮(zhèn)靜、低血容量狀態(tài)) 過(guò)度膨脹的肺組織會(huì)壓迫臨近肺組織導(dǎo)V/Q失調(diào) DHI和PEEPi會(huì)導(dǎo)致氣壓傷 不能正確的認(rèn)識(shí)和處理PEEPi可能導(dǎo)致治療不當(dāng) 誤解CVP和肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的壓力的意義

4、 靜態(tài)順應(yīng)性計(jì)算錯(cuò)誤,Static PEEPi and Dynamic PEEPi,AECOPD的機(jī)械通氣策略,AECOPD機(jī)械通氣目標(biāo) 糾正通氣異常 發(fā)現(xiàn)并緩解DHI 原則：輔助而不是替代 早期：控制通氣為主 后期：輔助通氣為主 呼吸波形變化往往比臨床表現(xiàn)更早的提示患者的異常情況,AECOPD機(jī)械通氣的初始設(shè)置,模式的設(shè)置：根據(jù)操作者和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的習(xí)慣 保證基本通氣，避免PaCO2降低過(guò)快以致pH值過(guò)度升高 保證充分呼氣：“低通氣，慢頻率，長(zhǎng)呼氣” 低潮氣量（VT）：68ml/kg 通氣頻率（F）：10-14次/分 FiO2：1.0(此后調(diào)節(jié)氧濃度，使PaO2 70-80mmHg/SpO2 9

5、1-94%) PEEP:0cmH2O 吸呼比（I/E）：1/31/2,International Journal of COPD 2007:2(4),分鐘通氣量、呼氣時(shí)間、呼氣流速與DHI,病例-1 反復(fù)咳、痰、喘10年，加重伴意識(shí)障礙4天 T:38.1 ,P 95，R:17，BP:168/63 神志不清，躁動(dòng)，結(jié)膜明顯充血水腫，桶狀，叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，可聞及明顯哮鳴音，左下肺可聞及濕羅音。雙下肢中度可凹陷性水腫 pH7.22,PaCO2 115,PaO2 69 插管入ICU,插管前,降低內(nèi)源性PEEP的措施,盡量延長(zhǎng)呼氣時(shí)間 減少患者的通氣需求降低分鐘通氣量 通過(guò)氣管擴(kuò)張劑和激素降低

6、氣道阻力,PIP和Ppalt,PIP Pplat 更好的反應(yīng)肺泡內(nèi)壓 Pplat進(jìn)行性升高與DHI有關(guān) 易導(dǎo)致氣壓傷 調(diào)整通氣策略：Pplat盡量30cmH2O 降低VT 降低MV 糾正內(nèi)源性PEEP,PEEP的設(shè)置,PEEPi增加患者的呼吸負(fù)荷 Stream with waterfall PEEP設(shè)置為PEEPi 的70-80%避免加重DHI,自主呼吸時(shí)外源性PEEP降低WOB,降低吸氣的努力的閾值，進(jìn)而降低WOB 對(duì)塌陷的氣道起支撐作用,It is important to note that In a well sedated, non-hypoxic patient receiving

7、 controlled mechanical ventilation External PEEP may not benefit even in the presence of auto-PEEP Unless indicated for reasons other than DHI,控制通氣時(shí)-外源性PEEP的設(shè)置？,International Journal of COPD 2007:2(4),Crit Care Med 2005 Vol. 33, 1519,A：VT 6 mL/kg, RR 6 breaths/min B：VT 6 mL/kg, RR 9 breaths/min C：VT

8、 9 mL/kg RR 6 breaths/min D：VT 9 mL/kg, RR 9 breaths/min,控制通氣時(shí)-外源性PEEP的設(shè)置,External-PEEP application may relieve overinflation in selected patients No a priori information about disease, mechanics, or ventilatory settings was predictive of the response An empirical PEEP trial investigating Ppalt resp

9、onse to be a reasonable strategy,Crit Care Med 2005 Vol. 33, 1519,病例-1,插管后機(jī)械通氣策略 Day1-2 通氣模式SIMV+PSV VT400ml(6.7ml/kg),RR15次/分 PEEPi變化 第一次監(jiān)測(cè)：9cmH2O,PEEP 7cmH2O 第二次監(jiān)測(cè)：7.7cmH2O,PEEP 6cmH2O 第三次監(jiān)測(cè)：6.6cmH2O,PEEP 4cmH2O,插管第三天,1. PEEPi 9.0cmH2O PEEP 7cmH2O，,2. PEEPi 7.7cmH2O PEEP 6cmH2O，,3. PEEPi 6.6cmH2O PEEP 4 cmH2O，,Day3-5 通氣模式PSV PS：12-15cmH2O PEEP：4 cmH2O Vt：350-380ml RR：15-18次/分 Day6 PS14 ，RR1315，MV 8L/min，pH 7.422，PaCO2 61，PaO2 62 自主呼吸試驗(yàn)（SBT）成功:脫機(jī)拔管 Day6-9 拔管，鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min），SpO2降至85%，呼吸困難加重，改用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（IPA