1、腹外疝病例分析題：病例1 患者，女，45歲，農(nóng)民。主訴: 右腹股溝下方見包塊劇烈腹痛10小時(shí)。病史:入院前10小時(shí)在勞動(dòng)中突然出現(xiàn)下腹部疼痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，嘔吐5次，量較多，為胃內(nèi)容物，伴腹脹，無肛門排氣排便，尿少，無畏寒發(fā)熱。既往無腹部外傷手術(shù)史及潰瘍病史。 體征:T38，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。發(fā)育正常，肥胖體型(75kg)，急性痛苦病容，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，胸部無異常。腹部膨隆，偶見腸型，肝脾觸診不滿意，全腹輕壓痛，但無肌緊張和反跳痛，也未及包塊，腸鳴亢進(jìn)，偶聞氣過水聲，右側(cè)腹股溝下方捫及668cm3包塊并有觸痛。輔助檢查:血尿常規(guī)正常，腹部X線可見

2、數(shù)個(gè)氣液平面。問題：1. 該患者最可能的診斷是什么？2. 診斷依據(jù)是什么？3. 需與哪些疾病鑒別診斷？4. 治療方案及依據(jù)？參考答案和提示1. 診斷：腹股溝斜疝嵌頓腸梗阻2. 診斷依據(jù)：有強(qiáng)力勞動(dòng)腹內(nèi)壓驟增病史；疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使腫塊回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。有腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹停止排氣排便以及腹部平片見有液氣平。3. 鑒別診斷：腹股溝區(qū)脂肪瘤：包塊質(zhì)軟，活動(dòng)度好，腫塊表面光滑，表面按壓外環(huán)口不可回納，無壓痛主訴；隱睪：腹股溝管下方包塊，擠壓時(shí)出現(xiàn)特有的脹痛，患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如。4. 治療原則以盡快手術(shù)治療，解除梗阻，現(xiàn)多行無張力修補(bǔ)術(shù)。但

3、是如術(shù)中發(fā)現(xiàn)如有腸壞死，則僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。病例2患者，男，61歲。因中下腹出現(xiàn)可復(fù)性包塊三年入院?；颊?0年前因外傷致乙狀結(jié)腸破裂，在外院行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，后又行關(guān)瘺術(shù)。近三年發(fā)現(xiàn)中下腹切口瘢痕處在站立行走或咳嗽時(shí)有腫塊突出，有時(shí)伴局部酸脹及腹部脹痛，用手按壓或平臥后腫塊能回納至腹腔。入院查體:一般情況可，心肺正常，腹平坦，中下腹可見切口瘢痕，無壓痛反跳痛與肌緊張，肝脾不大，腹部叩診無移濁，雙腎區(qū)無叩痛，聽診腸鳴音活躍，患者在站立行走或咳嗽時(shí)，中下腹切口瘢痕處可見8cm4cm4cm大小腫塊，手按之可還納。問題:1. 該患者最可能的診斷是什么？2. 診斷依據(jù)是什么？3. 治療方案及依據(jù)？參考

4、答案和提示1. 診斷：切口疝2診斷依據(jù)：有中下腹部手術(shù)史；手術(shù)瘢痕處出現(xiàn)腫塊，患者在站立行走或咳嗽時(shí)，中下腹切口瘢痕處可見8cm4cm4cm大小腫塊，手按之可還納。偶有腹部便秘、腹脹。3治療原則手術(shù)治療，解除梗阻，在無張力下拉攏健康組織進(jìn)行修補(bǔ)，較大的切口疝用疝補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。但是如術(shù)中發(fā)現(xiàn)如有腸壞死，則僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。腹股溝直疝：與斜疝的鑒別。斜疝和直疝的鑒別斜 疝直 疝發(fā)病年齡 突出途徑疝塊外形回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)精索與疝囊的關(guān)系疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系嵌頓機(jī)會多見于兒童及青壯年 經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀疝塊不再突出精索在疝囊后方疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)較多多見于老年

5、 由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊半球形，基底較寬疝塊仍可突出精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)極少備選試題：一、名詞解釋逆行性嵌頓二、填空題1、修補(bǔ)或加強(qiáng)腹股溝管后壁常用的方法有四種A ，B ，C ,D 。2、現(xiàn)代疝手術(shù)強(qiáng)調(diào)在 的情況下進(jìn)行縫合修補(bǔ)，常用的修補(bǔ)材料是合成纖維網(wǎng)。3、股疝診斷明確后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行 治療。對于嵌頓性或絞窄性股疝，則更應(yīng)進(jìn)行 。4、切口疝原則上應(yīng)行 治療。5、腹股溝斜疝重要的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一 。三、選擇題A型題1、腹外疝最重要的發(fā)病原因是 。A慢性咳嗽 B長期便秘 C排尿困難 D腹壁有薄弱點(diǎn)或腹壁缺損 E經(jīng)常從事導(dǎo)致腹股溝內(nèi)壓增高的工作2、腹股溝斜疝，疝內(nèi)容物最多見

6、的是 。A盲腸 B闌尾 C大網(wǎng)膜 D膀胱 E小腸3、腹外疝的疝環(huán)位置相當(dāng)于疝囊的 。A底部 B體部 C頸體交界部 D頸部 E以上都不對4、左側(cè)腹股溝滑動(dòng)性疝，下列哪項(xiàng)是正確的 。A屬可復(fù)性疝 B疝內(nèi)容物沒有小腸 C乙狀結(jié)腸是疝囊的一部分 D最易嵌頓E疝塊很小5、疝囊內(nèi)容物只能部分回納入腹腔，腸壁無血循環(huán)障礙的腹外疝是 。A易復(fù)性疝 B難復(fù)性疝 C可復(fù)性疝 D嵌頓性疝 E絞窄性疝6、發(fā)生嵌頓最重要的原因是 。A疝內(nèi)容物大，疝囊小 B疝環(huán)小，腹壓劇增 C疝內(nèi)容物與疝囊粘連 D疝囊頸部水腫 E疝內(nèi)容物彈性差7、腹外疝嵌頓是指 。A所有不能回納的腹外疝 B內(nèi)容物與疝囊粘連的腹外疝 C疝囊頸彈性收縮將內(nèi)

7、容物卡住的腹外疝 D腸管成為疝囊一部分的腹外疝E以上都不是8、關(guān)于腹股溝疝，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 。A斜疝多見于兒童及青壯年 B直疝疝囊在精索后內(nèi)方C直疝疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)D腹股溝管下壁為腹股溝韌帶 E斜疝嵌頓機(jī)會較多9、最常見的腹外疝是 。A股疝 B腹壁切口疝 C腹股溝斜疝 D臍疝 E腹股溝直疝10、腹股溝斜疝的疝囊位于精索的 。A內(nèi)側(cè) B外側(cè) C前方 D后方 E下方11、腹股溝管行走的方向是 。A向外、上、淺 B向內(nèi)、上、淺 C向外、下、淺D向內(nèi)、下、淺 E以上都不對12、腹股溝管的內(nèi)環(huán)位于 。A陷窩韌帶外側(cè) B股靜脈內(nèi)側(cè) C腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)D腹壁下動(dòng)脈外側(cè) E以上都不對13、形成腹股溝管外

8、環(huán)的是 。A聯(lián)合肌腱 B腹橫肌 C腹內(nèi)斜肌 D腹外斜肌腱 E皮下淺筋膜14、腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 。A內(nèi)口為內(nèi)環(huán)、外口為皮下環(huán) B上壁為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣C下壁為腹股溝韌帶和腔隙韌帶 D前壁為腹橫肌 E后壁為腹橫筋膜和腹膜15、先天性腹股溝斜疝是哪種解剖因素所致 。A腹膜鞘狀突上端未閉 B腹膜鞘突中未閉 C腹膜鞘突下未閉 D未閉的腹膜鞘狀突只是一條非常細(xì)小的管道E腹膜鞘狀突未下降到陰囊16、腹股溝斜疝和直疝的區(qū)別，下列哪項(xiàng)是正確的 。A斜疝與腹橫筋膜薄弱有關(guān)，直疝與腹內(nèi)斜肌薄弱有關(guān)B斜疝自內(nèi)環(huán)處發(fā)生，沿精索發(fā)展；直疝則由海氏三角處發(fā)生，不沿精索發(fā)展C斜疝位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)

9、側(cè)；直疝則位于外側(cè)D斜疝疝囊在精索后方；直疝在前方E斜疝的內(nèi)環(huán)在陷窩韌帶內(nèi)側(cè)；直疝在外側(cè)17、關(guān)于直疝三角，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 。A直疝三角在腹股溝管下端內(nèi)側(cè)后方 B腹股溝韌帶是其底邊 C腹直肌外緣是其內(nèi)側(cè)邊D腹壁下動(dòng)脈是其外側(cè)邊 E腹橫筋膜發(fā)育正常18、直疝三角的三邊是 。A腹壁下動(dòng)脈，聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶 B聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶和腹直肌外緣C聯(lián)合肌健、腹股溝韌帶 D腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外緣和腹股溝韌帶 E腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外緣和恥骨梳韌帶19、后天性腹股溝斜疝好發(fā)于兒童及青壯年是因?yàn)橄铝泻谓M織發(fā)育不全？A腹外斜肌腱膜 B腹橫筋膜 C腹內(nèi)斜肌及腹橫肌 D腹外斜肌和腹橫筋膜E腹股溝韌帶20、關(guān)于斜

10、疝，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 。A多見于兒童和青少年 B后天性較先天性多 C左側(cè)較右側(cè)多 D能否進(jìn)入陰囊不是與直疝區(qū)別的要點(diǎn) E嬰幼兒斜疝手術(shù)治療時(shí)，一般不需行修補(bǔ)術(shù)21、嵌頓疝與絞窄性鑒別要點(diǎn)是 。A疝塊不能回納 B疝塊是否有壓痛 C絞窄疝出現(xiàn)嘔吐D絞窄疝出現(xiàn)休克 E絞窄疝內(nèi)容發(fā)生血循環(huán)障礙22、切口疝發(fā)病因素中最重要的是 。A縫合技術(shù)欠妥 B術(shù)后腹脹劇咳 C切口感染 D安置引流物過久 E切口過長23、斜疝和直疝最重要的鑒別點(diǎn)是 。A斜疝呈橢圓形或梨形 B斜疝腫塊常墜入陰囊 C斜疝多見于兒童和青少年D回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)，疝塊不再突出者為斜疝 E以手指的插入皮下環(huán)，令病人咳嗽后有沖擊感者為斜疝24、手術(shù)中

11、診斷腹股溝斜疝的主要依據(jù)是 。A疝環(huán)在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè) B疝環(huán)在直疝三角內(nèi)C疝囊頸在恥骨結(jié)節(jié)下方 D疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) E疝囊在腹股溝內(nèi)25、最容易發(fā)生嵌頓的腹外疝是 。A切口疝 B難復(fù)性疝 C滑動(dòng)性疝 D股疝 E直疝26、有關(guān)絞窄性疝 ，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 。A疝囊內(nèi)滲液轉(zhuǎn)為血性 B被卡住的腸管呈深紅色 C伴有急性機(jī)械性腸梗阻D引起疝外被蓋組織蜂窩組織炎 E自行穿破引起糞瘺B型題A腹內(nèi)斜肌，腹橫肌的弓狀下緣 B腹股溝韌帶和腔隙韌帶 C腹外斜肌腱膜D腹膜、腹橫筋膜和聯(lián)合肌腱 E腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合肌健27、構(gòu)成腹股溝管的前壁 ;28、構(gòu)成腹股溝管的后壁 ;29、構(gòu)成腹股溝管的上壁 ;30、構(gòu)成腹股溝

12、管的下壁 。A腹股溝管的外環(huán) B腹股溝管的后壁； C腹股溝管的上壁； D腹股溝管的下壁 E腹股溝管的內(nèi)環(huán)31、腹橫筋膜卵圓形裂隙 ；32、腹膜和腹橫筋膜 ；33、腹外斜肌腱膜的三角型裂隙 ；34、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣 。 A腹壁淺動(dòng)外側(cè)，腹股溝韌帶上方 B腹壁淺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，腹股溝韌帶上方 C腔隙韌帶外側(cè)，腹股溝韌帶上方 D腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，腹股溝韌帶上方 E腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，腹股溝韌帶上方35、腹股溝斜疝的疝囊頸位于 ；36、腹股溝直疝的疝囊位于 ；37、股疝的疝囊頸位于 ；AFerguson法 BBassini 法 CMCVay法 D疝成型術(shù) E保守療法38、巨大斜疝，腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損 ；

13、39、老年直疝 ;40、青壯年疝 ；41、復(fù)發(fā)疝 。C型題A腹壁強(qiáng)度降低 B腹內(nèi)壓增高 C兩者均有 D兩者均無42、腹外疝的發(fā)病原因 。43、腹內(nèi)疝的發(fā)病原因 。A難復(fù)性疝 B嵌頓性疝 C兩者均可 D兩者均不可44、腹股溝包塊下降到陰囊內(nèi)，平臥時(shí)不能完全納回腹腔 。45、腹股溝包塊逐漸長大，堅(jiān)硬，無壓痛 。X型題46、典型的腹外疝應(yīng)由下列哪幾部分組成 。A疝門 B疝外被蓋 C疝內(nèi)容物 D疝囊 E以上均不是47、關(guān)于腹股溝斜疝，下列哪幾項(xiàng)是不正確的 。A疝囊在腹股溝韌帶下方突出 B壓迫內(nèi)環(huán)后疝能突出C精索在疝囊前方 D疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)E疝內(nèi)容物不會降至陰囊內(nèi)48、嵌頓疝試行手法復(fù)位的適應(yīng)癥

14、是 。A腹壁缺損大，疝環(huán)較松 B年老，體弱或伴有嚴(yán)重疾病估計(jì)腸管無絞窄C嵌頓在4小時(shí)內(nèi)，局部壓痛不明顯D局部壓痛不明顯，但嵌頓時(shí)間有12小時(shí)以上E無腹膜刺激征49、腹股溝疝的特點(diǎn)是 。A斜疝是從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的內(nèi)環(huán)處突出B以男性為多見C直疝和斜疝均可進(jìn)入陰囊內(nèi)D壓內(nèi)環(huán)后，疝塊仍突出者為直疝E均需行手術(shù)治療50、下列各類疝，哪些不需急診手術(shù) 。A腸管壁疝B難復(fù)性疝C嵌頓性疝D(zhuǎn)滑動(dòng)性疝E麻痹性疝51、成年人腹股溝斜疝手術(shù)的原則不包括 。A疝囊頸部高位結(jié)扎B縮小內(nèi)環(huán)口C加強(qiáng)腹股溝管壁D常規(guī)切除全部疝囊E切除疝內(nèi)容物四、問答題 簡述腹股溝斜疝和直疝的鑒別要點(diǎn)。 參考答案一、名詞解釋逆行性嵌頓：部分嵌頓

15、的腸管可包括幾個(gè)腸袢，或呈“W”形，囊內(nèi)各嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內(nèi)。二、填空題1、A Bassini B Halsted C McVay D Shouldice2、無張力3、手術(shù) 急診手術(shù)4、手術(shù)5、突出的腫塊三、選擇題1、D 2、E 3、D 4、C 5、B 6、B 7、C 8、C 9、C10、C 11、D 12、D 13、D 14、D 15、A 16、B 17、E18、D 19、C 20、C 21、E 22、C 23、D 24、D 25、D26、B 27、C 28、D 29、A 30、B 31、E 32、B 33、A 34、C 35、D 36、E 37、C 38、D 39、C 40、

16、B 41、C42、C 43、D 44、C 45、D 46、BCD 47、ABCE 48、BCE49、ABD 50、ABDE 51、BDE 52、ACE四、問答題腹股溝斜疝多見于兒童及青壯年，其疝內(nèi)容物經(jīng)腹股溝股管突出，可進(jìn)陰囊，外觀呈橢圓或梨形，在回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出，其疝囊在精索前方，而其疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，其發(fā)生嵌頓機(jī)會較多；腹股溝直疝則多見于老年人，其疝內(nèi)容物自直疝三角突出，不進(jìn)陰囊，外觀呈半圓形，在回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊仍突出，其疝囊在精索后方，而其疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，其發(fā)生嵌頓機(jī)會較少。急性化膿性腹膜炎病例1女,9歲,T:39C,咳嗽5天,腹痛2天,腹脹,廣泛輕壓痛

17、,反跳痛和肌緊張,腸鳴音少而弱,腹腔穿刺為稀薄無臭味膿液。問題：(1)最有可能的診斷是什么?(2)應(yīng)采取哪些有效的治療措施?參考答案和提示(1)原發(fā)性腹膜炎(2)以非手術(shù)治療為主，包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗生素、補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持。病例2男,28歲,2小時(shí)前突然出現(xiàn)上腹部刀割樣疼痛,迅速波及全腹不敢直腰走路,查腹部有明顯腹膜刺激征,肝濁音界消失,腸鳴音消失。問題：(1)最有可能的診斷是什么?(2)未手術(shù)前應(yīng)采取什么措施?(3)應(yīng)采取哪些有效的治療措施?參考答案和提示(1) 胃十二指腸潰瘍穿孔 、繼發(fā)性腹膜炎(2) 以非手術(shù)治療為主，包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗生素、補(bǔ)

18、充熱量和營養(yǎng)支持。(3) 急診行剖腹探查術(shù)，明確穿孔部位，行徹底性潰瘍手術(shù)，包括胃大部切除術(shù)。病例3男,35歲,以持續(xù)性全腹疼痛1天入院,下腹肌緊張,壓痛反跳痛以右下腹部為顯著,移動(dòng)性濁音可疑,腸鳴音減弱,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性分類均增高。給與抗炎、補(bǔ)液治療24小時(shí)后患者出現(xiàn)腹痛加重，血壓8050mmHg，心率135min，全腹壓痛反跳痛。問題：1. 該患者最可能的診斷是什么？ 2. 診斷依據(jù)是什么？3. 為何病情加重？4. 簡述引起血壓8050mmHg，心率135min變化的病理生理基礎(chǔ)。5. 需與哪些疾病鑒別診斷？6. 治療方案及依據(jù)？參考答案和提示1. 最可能的診斷：繼發(fā)性腹膜炎、感染性休克、

19、闌尾炎穿孔2. 診斷依據(jù)：男,45歲,持續(xù)性全腹疼痛1天；下腹肌緊張,壓痛反跳痛等腹膜炎體征；抗炎治療后患者出現(xiàn)腹痛加重，全腹壓痛；血壓8050mmHg，心率135min。3. 患者入院時(shí)為繼發(fā)性腹膜炎，可能引起的原因?yàn)殛@尾炎穿孔，患者年輕和其它有關(guān)手術(shù)禁忌癥，應(yīng)手術(shù)治療，不應(yīng)非手術(shù)治療。4. 患者主要出現(xiàn)由腹膜炎引起感染性休克的表現(xiàn)，引起病理生理基礎(chǔ)： 腹腔炎性滲出，腹腔內(nèi)細(xì)胞因子、細(xì)菌等的損害作用；腹膜嚴(yán)重充血、水腫并滲出大量液體，引起水電解質(zhì)紊亂發(fā)熱、嘔吐、腸管麻痹，腸腔內(nèi)大量積液，使血容量減少腸管麻痹擴(kuò)張使隔肌抬高，影響心肺功能。5. 與胃十二指腸潰瘍穿孔等引起的繼發(fā)性腹膜炎相鑒別，略

20、。6. 治療方案及依據(jù)：積極抗休克治療并手術(shù)治療。一、名詞解釋1. 繼發(fā)性腹膜炎 2. 板狀腹二、填空題1. 大腹腔即指_，小腹腔即指_，兩者經(jīng)由_相通。2. 腹膜有很多皺襞，其面積幾乎與全身的皮膚相等，約_。3. 腹膜炎治療后，可發(fā)生粘連，可發(fā)生_。4. 腹膜炎最主要的臨床表現(xiàn)是_，是典型的腹膜炎體征是_、_、_。5. 腹膜炎的手術(shù)原則是_、_、_。6. 貧腔腹膜的特點(diǎn)是_、_。7. 腹膜炎使用抗生素，最合理的選擇是根據(jù)_及_。8. 胃十二指腸潰瘍穿孔的病人穿孔時(shí)間不超過_小時(shí)，可作胃大部切除。9. 與體壁貼近的局限的腹內(nèi)單房膿腫可使用_治療。10.腹膜滲出液中的_因子的濃度能反映腹膜炎的嚴(yán)

21、重程度，終末介質(zhì)NO能阻斷_而導(dǎo)致細(xì)胞缺氧窒息，導(dǎo)致多器官衰竭和死亡。三、選擇題A型題1. 腹膜炎的標(biāo)志性體征是： A.腹部壓痛 B.腹肌緊張 C.反跳痛 D.壓痛、肌緊張 E.壓痛、肌緊張、反跳痛2. 腹膜炎病人，其腹部體征最明顯之處是： A.原發(fā)病灶所在部位 B.繼發(fā)性病變所在部位 C.手術(shù)切口選擇部位 D.感染所在部位 E.最可忽視的部位3. 對各種刺激敏感痛覺定位準(zhǔn)確的是： A.臟層腹膜 B.壁層腹膜 C.腹膜腔 D.大網(wǎng)膜 E.膈肌4. 臟腹膜的特點(diǎn)中，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的： A.對牽引、胃腸內(nèi)壓力增加刺激較為敏感 B.對炎癥、壓迫牽引刺激較為敏感 C.常為鈍痛，定位不準(zhǔn)，表現(xiàn)為臍周腹中部

22、D.重刺激常引起心率變慢，血壓下降和腸麻痹 E.對疼痛的刺激定位最為準(zhǔn)確5. 腹膜的特點(diǎn)，何項(xiàng)錯(cuò)誤： A.面積大，幾乎與全身面積相等 B.為雙向半透性膜 C.能向腹腔內(nèi)滲出少量液體 D.能分泌出大量滲出液，稀釋毒素 E.有修復(fù)病變和損傷的作用6. 在正常情況下，腹腔內(nèi)有多少毫升液體對腹腔內(nèi)器官起潤滑作用： A.40ml B.50ml C.60ml D.75100ml E.200300ml7. 大網(wǎng)膜俗稱腹腔的“衛(wèi)士”，何項(xiàng)不是大網(wǎng)膜的特點(diǎn)： A.有豐富的血供 B.含大量脂肪組織 C.活動(dòng)度大，能夠移動(dòng)到病灶處 D.能稀釋和吸收毒素 E.可使炎癥局限有修復(fù)病變和損傷的作用8. 腹膜炎病人一般采取

23、的體位是： A.平仰臥位 B.患側(cè)臥位 C.健側(cè)臥位 D.休克體位 E.半臥位9. 對急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器炎性病變手術(shù)后數(shù)日出現(xiàn)的膈下膿腫的診斷，最好的診斷方法是： A.胸片 B.動(dòng)態(tài)查血象 C.CT D.磁共振 E.B超引導(dǎo)下診斷性穿刺10. 診斷盆腔膿腫的簡單的檢查是： A. B超 B. CT C. 直腸指檢 D. 磁共振 E. 腹部檢查四、簡答題1. 簡述原發(fā)性腹膜炎，細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑。2. 簡述繼發(fā)性腹膜炎的手術(shù)適應(yīng)證。3. 簡述腹膜炎手術(shù)、放置引流管的指征。五、問答題1.試從神經(jīng)支配的角度論述腹膜對刺激的反應(yīng)。2. 試述急性化膿性腹膜炎手術(shù)療法的指征。3. 急腹癥的特點(diǎn)是什么?參

24、考答案一、名詞解釋1. 繼發(fā)性腹膜炎：腹腔內(nèi)器官穿孔，損傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂，手術(shù)污染或吻合口瘺，導(dǎo)致腹膜炎，稱為繼發(fā)性腹膜炎。主要原因是急性闌尾炎穿孔和胃十二指腸潰瘍急性穿孔。2. 板狀腹：是指腹膜受到胃酸、胃液、膽汁的強(qiáng)烈刺激所引起的腹肌的高度緊張，呈木板狀，故稱為板狀腹。二、填空題1. 腹腔 網(wǎng)膜囊 網(wǎng)膜孔2. 1.72m23. 粘連性腸梗阻4. 腹痛 腹部壓痛 腹肌緊張 反跳痛5. 處理原發(fā)病 徹底清潔腹腔 充分引流6. 面積小 吸收毒素能力低7. 細(xì)菌培養(yǎng)出的菌種 藥敏結(jié)果8. 129. 經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)10.細(xì)胞 三羧酸循環(huán)三、選擇題1、E 2、A 3、B 4、E 5、E 6、

25、D 7、D 8、E 9、E 10、C四、簡答題1. 簡述原發(fā)性腹膜炎，細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑。血行播散；上行性感染；直接擴(kuò)散；透壁性感染。2. 簡述繼發(fā)性腹膜炎的手術(shù)適應(yīng)證。經(jīng)非手術(shù)治療68小時(shí)后，腹膜炎癥狀及體征反而加重；腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重；腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；腹膜炎病因不明，無局限趨勢者。3. 簡述腹膜炎手術(shù)、放置引流管的指征。壞死病灶未能切除；大量壞死組織無法清除；壞死病灶已切除或穿孔已修補(bǔ)防止漏液；手術(shù)部位有較多滲液或滲血；已形成局限性膿腫。五、問答題1.試從神經(jīng)支配的角度論述腹膜對刺激的反應(yīng)。壁層腹膜，主要受體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的

26、分支)的支配，故對各種刺激較敏感，痛覺定位準(zhǔn)確，所以壁層腹膜在炎癥時(shí)，可引起局部疼痛，壓痛和反射性肌緊張；膈肌中心部分腹膜受到刺激，通過膈神經(jīng)的反射可出現(xiàn)肩部的放射痛或打嗝；臟層腹膜受自主神經(jīng)支配，來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢對牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥壓迫等刺激較為敏感，其表現(xiàn)常為鈍痛而定位差，感覺局限于臍周中腹，重刺激?？梢鹦穆首兟⒀獕合陆岛湍c麻痹。2. 試述急性化膿性腹膜炎手術(shù)療法的指征。腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如腹腔內(nèi)臟損傷破裂，絞窄性腸梗阻，胃腸道或膽管壞死穿孔，胃腸手術(shù)短期內(nèi)吻合口瘺所致的腹膜炎。腹膜炎重，腹腔積液多，腸麻痹重或中毒癥狀嚴(yán)重，尤其是有休克癥狀者。腹膜炎病因不明，無局限

27、趨勢。經(jīng)非手術(shù)治療，癥狀及體征不緩解反而加重。3. 急腹癥的特點(diǎn)是什么? 急腹癥是指以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱。它的特點(diǎn)是發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時(shí)，就可能給病人帶來嚴(yán)重的危害和生命危險(xiǎn)。腹部損傷病例1男性，36歲，因車禍腹部撞傷后腹痛3h入院，伴有惡心、嘔吐癥狀，體格檢查：血壓10060mmHg，心率96min，腹平，腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛明顯，肝區(qū)濁音界消失，移動(dòng)性濁音(+)，腸嗚音減弱。腹部立位X線平片示雙側(cè)膈下有游離氣體。問題：(1)最有可能的診斷及診斷依據(jù)是什么?(2)應(yīng)采取何有效的治療措施?(3)腹部外傷手術(shù)探查的順序是什么

28、?參考答案和提示(1)腹部閉合性損傷，空腔臟器破裂。(2)急癥剖腹探查。(3)探查次序原則上應(yīng)先探查肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌有無破損。接著從胃開始，逐段探查十二指腸第一段、空腸回腸、大腸以及其系膜。然后探查盆腔器官，最后則切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如屬必要，最后還應(yīng)切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。病例2男性，29歲，左季肋區(qū)撞傷2h，面色蒼白，有惡心，無嘔吐，心慌，出冷汗。查體：血壓8050mmHg，心率145min。全腹壓痛，以左上腹為著，伴輕度肌緊張，反跳痛(+)，脾區(qū)有叩擊痛。移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音存在。血紅蛋白 70gL，腹腔穿刺抽出不凝血，CT示脾體積

29、增大，脾周圍有積液。問題：(1)最有可能的診斷是什么?(2)未手術(shù)前應(yīng)采取什么措施?(3)應(yīng)采取哪些有效的治療措施?參考答案和提示 (1)腹部閉合性損傷，脾破裂。(2)抗休克治療。(3)應(yīng)在積極治療休克的同時(shí)，急癥手術(shù)探查并止血。脾破裂可行脾破裂修補(bǔ)(應(yīng)堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則)或脾切除術(shù)。病例3患者劉，男性，57歲，因公出差美國，在休斯敦地區(qū)的高速公路上發(fā)生車禍，10分鐘后由飛機(jī)急救送往市區(qū)醫(yī)院，并緊急行全身CT檢查，發(fā)現(xiàn)存在左股骨閉合性骨折和右上臂開放性骨折，胸腔、腹腔未見異常，骨折處理后患者血壓下降，立即給輸血1000ml后好轉(zhuǎn)，第二天患者仍然血壓不穩(wěn)，再次輸血1000m

30、l，同時(shí)患者出現(xiàn)腹痛和腹脹的癥狀，胸部無不適主訴，查體全腹壓痛，以左上腹為著，伴輕度肌緊張，反跳痛(+)，脾區(qū)有叩擊痛，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音減弱。問題：1. 該患者腹部最可能的診斷是什么？2. 診斷依據(jù)是什么？3. 該患者為明確診斷應(yīng)進(jìn)行哪些補(bǔ)充體格檢查及輔助檢查?請?zhí)岢瞿愕睦碛珊驮缙谔幚矸桨浮?. 需與哪些疾病鑒別診斷？5. 治療方案及依據(jù)？參考答案和提示1. 腹部最可能的診斷：腹腔閉合性損傷，脾破裂。2. 診斷依據(jù)：患者男性，57歲，在高速公路上發(fā)生車禍，出現(xiàn)血壓不穩(wěn)和出現(xiàn)腹痛和腹脹的癥狀，胸部無不適主訴，查體有腹膜炎體征，脾區(qū)有叩擊痛。3. 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目： 第一次作CT檢

31、查腹腔未見異常，與發(fā)生車禍時(shí)間短有關(guān)，腹腔出血少，CT檢查并末獲得陽性發(fā)現(xiàn)。其次，患者合并有骨折，骨折處理后并輸血但血壓仍不穩(wěn)；第三，患者出現(xiàn)腹膜炎體征。故需行再次行診斷性腹腔穿刺、B超、腹腔CT檢查，以明確腹腔出血的原因和部位。4. 鑒別診斷：空腔器官損傷，腹膜炎體征的體征出現(xiàn)早；實(shí)質(zhì)性器官損傷，如肝、胰腺等。5治療方案及依據(jù)：應(yīng)在積極治療休克的同時(shí)，急癥手術(shù)探查并止血。脾破裂可行脾破裂修補(bǔ)(應(yīng)堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則)或脾切除術(shù)，同時(shí)探查空腔器官有無破裂。一、名詞解釋1. 急腹癥2. Grey-turner征二、填空題1. 腹壁傷口穿破腹膜者稱_傷，無腹膜穿破者稱_傷，其投

32、射物有入出口者稱_傷，有入口而無出口者稱_傷。2. 單純腹壁損傷的癥狀和體征是受傷部位_，腹壁_性腫脹和壓痛，可見_瘀斑并隨時(shí)間推移逐漸減輕和縮小。3. 實(shí)質(zhì)性器官損傷時(shí)，主要臨床表現(xiàn)是_，空腹臟器損傷則以_癥狀和體征為主要表現(xiàn)。4. 診斷性腹腔穿刺的穿刺點(diǎn)是_或_。5. 對保脾手術(shù)的評價(jià)，在_中已較為肯定。6. 遲發(fā)性脾破裂常發(fā)生在外傷后_周。7. 肝單純的裂傷，裂口深度小于_者，可不必清創(chuàng)，可以單純合修補(bǔ)即可。8. 嚴(yán)重肝外傷，手術(shù)的關(guān)鍵是_和_。9. 腹膜反折之上的直腸破裂手術(shù)是_，同時(shí)施行_術(shù)，腹膜反折之下段直腸損傷手術(shù)是_，同時(shí)施行_術(shù)。10. 外傷后，有左或右季肋部肋骨骨折者，應(yīng)注

33、意有無_、_破裂的存在。三、選擇題A型題1. 對于腹部損傷，無論是開放性還是閉合性損傷，診斷中最關(guān)鍵的問題在于： A.確定有否內(nèi)臟損傷 B.確定哪個(gè)臟器損傷 C.什么性質(zhì)的臟器受到損傷 D.是否為多發(fā)性損傷 E.是開放性還是閉合性損傷2. 對可疑肝脾破裂傷員，首先選用的檢查方法是： A.B超 B.CT C.X線平片 D.診斷性腹腔穿刺 E.診斷性腹腔灌洗術(shù)3. 腹部穿透傷或貫通傷的診斷，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的： A.傷口可能不在腹部 B.傷口大小與傷情不一定成正比 C.傷口與傷道是直線關(guān)系 D.腹壁切線傷未穿透腹膜，并不能排除內(nèi)臟損傷 E.入口或出口可能均不在腹部4. 外傷后，腹腔穿刺抽出不凝固血液

34、，提示： A.實(shí)質(zhì)性器官破裂出血 B.空腔臟器破裂 C.后腹膜血腫 D.腎臟損傷 E.膀胱損傷5. 對腹部損傷的處理原則是： A.優(yōu)先處理穿破性損傷 B.優(yōu)先處理出血性損傷 C.優(yōu)先處理污染重的損傷 D.優(yōu)先處理污染輕的損傷 E.優(yōu)先處理腹膜后器官的損傷6. 在肝外傷的處理中，非病理肝者，常溫阻斷入肝血流的安全時(shí)限為： A.5分鐘 B.10分鐘 C.15分鐘 D.20分鐘 E.30分鐘7. 肝外傷術(shù)中，使用紗布填塞法者，其填塞止血的紗布取出時(shí)間是： A.術(shù)后3天 B.術(shù)后5天 C.術(shù)后715天 D.術(shù)后15天以上 E.術(shù)后24小時(shí)8. 關(guān)于小腸破裂何項(xiàng)錯(cuò)誤： A.受傷機(jī)會多 B.早期便可產(chǎn)生腹

35、膜炎 C.以簡單修補(bǔ)為主 D.以間斷橫向縫合法為佳 E.無彌漫性腹膜炎者不會是小腸破裂9. 關(guān)于結(jié)腸破裂何項(xiàng)錯(cuò)誤： A.腹膜炎出現(xiàn)晚，但嚴(yán)重 B.可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染 C.大部分病人可采取一期修補(bǔ)或切除吻合 D.大部分病人應(yīng)采取腸造口或腸外置術(shù) E.術(shù)后即行肛管擴(kuò)張10. 外傷性腹膜后血腫的主要臨床表現(xiàn)有： A.腰脅部瘀斑(Grey Turner征) B.腰背痛 C.腸麻痹，里急后重 D.血尿 E.內(nèi)出血征象，腰背痛，腸麻痹四、簡答題1. 簡述遇到外傷病人，有哪些情況應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷存在。2. 簡述診斷性腹腔灌洗術(shù)的陽性發(fā)現(xiàn)內(nèi)容。3. 簡述腹部外傷病人，先采用非手術(shù)治療的適應(yīng)證。4. 簡

36、述對腹部損傷非手術(shù)治療的病人如何嚴(yán)密觀察。5. 簡述肝外傷非手術(shù)治療的指征。五、問答題 試述遇到腹部外傷病人，哪些情況下應(yīng)立即剖腹探查或停止非手術(shù)治療而改為剖腹手術(shù)。參考答案一、名詞解釋1. 急腹癥；指以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱。它的特點(diǎn)是發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時(shí)，就可能給病人帶來嚴(yán)重的危害和生命危險(xiǎn)。2. Grey-turner征；多因高處墜落，車禍等所致腹膜后臟器損傷脊柱和腹膜后血管損傷引起的腹膜后血腫而導(dǎo)致的腰肋部瘀斑。二、填空題1. 穿透 非穿透 貫通 盲管2. 疼痛 局限性 皮下3. 腹腔內(nèi)出血 腹膜炎4. 臍和髂前上棘中、外1

37、/3交界處 經(jīng)臍水平線與腋前線相交處5. 兒童6. 127. 2cm8. 徹底清創(chuàng) 止血9. 剖腹進(jìn)行修補(bǔ) 乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù) 充分引流直腸周圍間隙 乙狀結(jié)腸造口術(shù)10. 肝 脾三、選擇題1.A 2. D 3. C 4. A 5. B 6. E 7. C 8. E 9. C 10. E 四、簡答題1. 簡述遇到外傷病人，有哪些情況應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷存在。腹部持續(xù)性疼痛，且進(jìn)行性加重、伴惡心、嘔吐。早期出現(xiàn)明顯失血性休克表現(xiàn)。有明顯腹膜刺激征。腹腔內(nèi)積氣，肝濁音界縮小或消失。腹部明顯脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消失。腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。有便血、嘔血、血尿。直腸指檢，前壁有壓痛或指套染血者。2. 簡述診斷

38、性腹腔灌洗術(shù)的陽性發(fā)現(xiàn)內(nèi)容。肉眼所見灌洗液為血性，含膽汁，胃腸內(nèi)容物或尿液。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)100109/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.510攩9攪/L。淀粉酶100 Somogyi。涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。3. 簡述腹部外傷病人，先采用非手術(shù)治療的適應(yīng)證。通過檢查，一時(shí)尚不能確定有無內(nèi)臟損傷者；診斷已經(jīng)明確，為輕度、單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。4. 簡述對腹部損傷非手術(shù)治療的病人如何嚴(yán)密觀察。每1530分鐘測血壓、脈搏、呼吸；每半小時(shí)1次體查腹部體征，有無腹膜炎、程度、范圍變化；每3060分鐘測血常規(guī)；每3060分鐘做1次B超檢查；重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)。5. 簡述肝外傷非手術(shù)治療的指征。入院

39、時(shí)病人神志清楚，能正確回答問題；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓11.9kPa(90mmHg)，脈率100次/分；無腹膜炎體征；B超或CT檢查確定肝損傷為輕度；未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷；經(jīng)輸液或輸血300500ml后血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定；反復(fù)B超，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增甚或減少。五、問答題 試述遇到腹部外傷病人，哪些情況下應(yīng)立即剖腹探查或停止非手術(shù)治療而改為剖腹手術(shù)。 如遇下列情況之一者，必須進(jìn)行剖腹檢查，或終止觀察，進(jìn)行手術(shù)探查。腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大；腸蠕動(dòng)減少，消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；全身情況惡化，口渴、煩躁，脈率增快或體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升；膈下有游離氣體表現(xiàn)；

40、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降。血壓由穩(wěn)定至不穩(wěn)定，甚至休克；腹腔穿刺陽性；胃腸出血不易控制者。胃十二指腸疾病病例1患者劉，男性，27歲，大學(xué)學(xué)生，患者間歇性上腹部疼痛8年余，每年春季及秋季癥狀加重，主要表現(xiàn)為三餐前疼痛明顯，進(jìn)食30分鐘后癥狀明顯緩解，5年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上消化道鋇餐檢查提示十二指腸潰瘍，曾接受內(nèi)科治療（具體治療方案不祥），癥狀有所緩解，1年前患者上腹部疼痛癥狀逐漸加重，有時(shí)出現(xiàn)晨起嘔吐現(xiàn)象，嘔吐物為宿食，經(jīng)內(nèi)科治療無效后，到普通外科門診求治，行上消化道鋇餐透視檢查提示胃腔擴(kuò)張，十二指腸球部明顯變形，24小時(shí)后可見鋇劑殘留。問題：1. 該患者最可能的診斷是什么？2. 診斷依據(jù)是什么？3.

41、 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目？4. 需與哪些疾病鑒別診斷？5. 治療方案及依據(jù)？6. 預(yù)后如何？參考答案和提示1. 初步診斷：十二指腸潰瘍合并瘢痕性幽門梗阻2. 診斷依據(jù)：患者男性，27歲，上腹部疼痛呈周期性發(fā)作的特點(diǎn)，病程為8年，饑餓痛，晨起嘔吐宿食，上消化道鋇餐透視檢查提示胃腔擴(kuò)張，十二指腸球部明顯變形，24小時(shí)后可見鋇劑殘留。3. 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目：纖維胃鏡檢查：可以觀察梗阻部位，同時(shí)可以取活檢行病理診斷。4. 鑒別診斷：痙攣水腫性幽門梗阻，經(jīng)過積極的胃腸減壓及內(nèi)科治療后癥狀可明顯緩解；十二指腸及周圍組織的其他病變引起的梗阻，如十二指腸癌，良性十二指腸淤滯癥，胰頭癌、壺腹癌等；胃竇

42、部腫瘤。5治療方案及依據(jù)：根據(jù)胃鏡檢查及組織病理活檢結(jié)果如果確診為十二指腸潰瘍合并瘢痕性幽門梗阻，經(jīng)內(nèi)科治療無效后可決定行胃大部切除術(shù)。手術(shù)方式為：畢II式胃大部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合，若十二指腸潰瘍切除困難時(shí)可將潰瘍曠置。6. 預(yù)后：畢II式胃大部切除術(shù)，改變了正常的解剖生理，最常見的并發(fā)癥為膽汁胰液返流，并可以出現(xiàn)殘胃癌；胃空腸Roux-en-Y吻合，可以防止膽汁胰液返流，但因手術(shù)方法復(fù)雜，吻合口多可并發(fā)吻合口漏，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)殘胃癌。病例2患者，張，女性，36歲。上腹部脹滿疼痛7天，進(jìn)食后癥狀加重，甚則不能系腰帶及彎腰拾物，時(shí)而嘔吐，打嗝后癥狀略有緩解，大便滯而量

43、少。查體：患者表情抑郁，面色青黃，上腹部膨脹，震水音陽性。鋇透：食道未見異常，胃腔內(nèi)可見中量空腹留滯液，胃體部及竇部粘膜增粗紊亂，可見一圓形龕影，大小約0.50.5cm，邊緣光滑，對側(cè)大彎部可見一指壓切跡，胃粘膜鋇劑附著不良，胃體積擴(kuò)張，排空延遲，十二指腸球部及各段未見異常。 問題：1. 該患者最可能的診斷是什么？2. 診斷依據(jù)是什么？3. 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目？4. 需與哪些疾病鑒別診斷？5. 治療方案及依據(jù)？6. 預(yù)后如何？參考答案和提示1. 初步診斷：胃竇潰瘍合并幽門不全梗阻2. 診斷依據(jù)：患者女性，36歲，上腹部脹滿疼痛7天，進(jìn)食后癥狀加重。查體：上腹部膨脹，震水音陽性。鋇透：食道

44、未見異常，胃腔內(nèi)可見中量空腹留滯液，胃體部及竇部粘膜增粗紊亂，可見一龕影，大小約0.50.5cm，邊緣光滑，對側(cè)大彎部可見一指壓切跡，胃粘膜鋇劑附著不良，胃體積擴(kuò)張，排空延遲，十二指腸球部及各段未見異常。3. 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目：纖維胃鏡檢查：可以觀察梗阻部位，同時(shí)可以取活檢行病理診斷。4. 鑒別診斷：痙攣水腫性幽門梗阻，經(jīng)過積極的胃腸減壓及內(nèi)科治療后癥狀可明顯緩解；十二指腸及周圍組織的其他病變引起的梗阻，如十二指腸癌，良性十二指腸淤滯癥，胰頭癌、壺腹癌等；胃竇部腫瘤。5治療方案及依據(jù)：根據(jù)胃鏡檢查及組織病理活檢結(jié)果如果確診為十二指腸潰瘍合并瘢痕性幽門梗阻，經(jīng)內(nèi)科治療無效后可決定行胃大部

45、切除術(shù)。手術(shù)方式為：畢II式胃大部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合，若十二指腸潰瘍切除困難時(shí)可將潰瘍曠置。6. 預(yù)后：畢II式胃大部切除術(shù)，改變了正常的解剖生理，最常見的并發(fā)癥為膽汁胰液返流，并可以出現(xiàn)殘胃癌；胃空腸Roux-en-Y吻合，可以防止膽汁胰液返流，但因手術(shù)方法復(fù)雜，吻合口多可并發(fā)吻合口漏，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)殘胃癌。病例3患者王，男性，57歲，患者間歇性上腹部疼痛20年余，上腹部劇烈疼痛6小時(shí)，患者20多年前出現(xiàn)上腹部疼痛，腹痛癥狀呈間歇性，多于餐后半小時(shí)后或夜間出現(xiàn)，曾到醫(yī)院就診，胃鏡檢查：胃竇部潰瘍，內(nèi)科治療后，癥狀略有緩解。本次患者夜間睡眠時(shí)，突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛

46、，口服去痛片后癥狀無緩解，疼痛范圍擴(kuò)展到全腹部，隨到急診外科求治，查體：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹部壓痛反跳痛，尤其是劍突下最為明顯，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音消失，腹腔穿刺液為黃綠色膽汁樣液，腹平片可見膈下游離氣體，血常規(guī)檢查：WBC16.4109/L，RBC3.31012/L。問題：1. 該患者最可能的診斷是什么？2. 診斷依據(jù)是什么？3. 需與哪些疾病鑒別診斷？4. 治療方案及依據(jù)？5. 預(yù)后如何？參考答案和提示1. 初步診斷：胃潰瘍急性穿孔2. 診斷依據(jù)：患者男性，57歲，間歇性上腹部疼痛20年余，腹痛癥狀呈間歇性，多于餐后半小時(shí)后或夜間出現(xiàn)，曾行胃鏡檢查提示有胃潰瘍病史，夜間突發(fā)上腹部劇

47、烈疼痛。查體：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹部壓痛反跳痛，尤其是劍突下最為明顯，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音消失，腹腔穿刺液為黃綠色膽汁樣液。腹平片可見膈下游離氣體，血常規(guī)檢查：WBC16.4109/L。3. 鑒別診斷：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石主要通過腹部B超檢查相鑒別；急性胰腺炎通過腹部B超及CT檢查相鑒別；急性闌尾炎，病史為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，起始癥狀較輕，主要為臍周不適，后疼痛局限在右下腹，腹平片無膈下游離氣體，主要鑒別點(diǎn)為查體時(shí)疼痛最明顯的部位在右下腹部。胃竇癌合并穿孔，手術(shù)前較難鑒別診斷，多需手術(shù)中活檢病理證實(shí)。4治療方案及依據(jù)：非手術(shù)治療：主要適用于空腹穿孔、腹膜炎較輕、一般情況良好、同時(shí)合并有重要

48、臟器疾病、暫時(shí)不適合手術(shù)的病人。非手術(shù)治療包括胃腸減壓、糾正休克、抗炎、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、制酸治療等，非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前治療的準(zhǔn)備。手術(shù)治療：主要包括單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)和徹底性潰瘍手術(shù)（畢I、II式胃大部切除術(shù)，胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)）。單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)適應(yīng)癥：穿孔時(shí)間超過8小時(shí)，腹腔感染嚴(yán)重，胃腸漿膜水腫嚴(yán)重的病人。徹底性潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥：穿孔時(shí)間不到8小時(shí)，腹腔感染輕，胃腸漿膜水腫不明顯的病人。5. 預(yù)后：潰瘍再次穿孔胃潰瘍癌變徹底性潰瘍手術(shù)后遠(yuǎn)期可出現(xiàn)殘胃癌。病例4患者劉，男性，43歲，患者間歇性上腹部疼痛15年余，患者早餐后突感腹部不適，解出泊油樣大便

49、后暈厥，急診送入醫(yī)院急診外科，查體：T37.1,P108次/分，R22次/分，BP90/70mmHg，神志清，精神差，自主體位，表情淡漠，面色蒼白，舟狀腹，全腹未觸及壓痛及反跳痛，腹部叩診為鼓音，聽診腸鳴音活躍，18次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC3.11012/L，Hb70g/L，WBC7.3109/L，大便潛血陽性。問題：1. 該患者最可能的診斷是什么？2. 診斷依據(jù)是什么？3. 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目？4. 需與哪些疾病鑒別診斷？5. 治療方案及依據(jù)？6. 預(yù)后如何？參考答案和提示1. 初步診斷：消化性潰瘍大出血失血性休克2. 診斷依據(jù)：患者男性，43歲，患者間歇性上腹部疼痛15年余，患者早

50、餐后突感腹部不適，解出泊油樣大便后暈厥，查體： P108次/分， BP90/70mmHg，神志清，精神差，表情淡漠，面色蒼白，舟狀腹，全腹未觸及壓痛及反跳痛，腹部叩診為鼓音，聽診腸鳴音活躍，18次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC3.11012/L，Hb70g/L，WBC7.3109/L，大便潛血陽性。3. 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目：急診行纖維胃鏡檢查，明確出血部位，了解有無繼續(xù)出血，給予內(nèi)鏡下止血治療。數(shù)字減影，選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，如果出血速度大于0.5ml/分鐘，可確定出血部位也可經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管注入血管加壓素控制出血。4. 鑒別診斷：門靜脈高壓癥，患者往往有慢性肝炎肝硬化病史或酒精性肝硬化病史，出血量大可伴有嘔血，胃鏡檢查可明確診斷，B超檢查可了解有無肝硬化，門靜脈直徑有無增寬；胃癌出血，胃鏡檢查可觀察有無腫塊，并可取活檢，鑒別潰瘍的良惡性；膽