1、,SCT三期增強(qiáng)掃描診斷胃癌 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,背 景 胃癌發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的首位。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有無(wú)、程度、范圍影響預(yù)后及治療方案的選擇。 至今尚無(wú)一種可靠有效的方法在術(shù)前對(duì)淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移作出精確判斷。 關(guān)于螺旋CT三期增強(qiáng)掃描對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究國(guó)內(nèi)尚不多見。,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,通過螺旋CT三期增強(qiáng)掃描，并與手術(shù)病理對(duì)照，評(píng)價(jià)其對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的價(jià)值，探討轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CT征象。,目 的,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,材料與方法,1、一般資料：螺旋CT三期增強(qiáng)掃描胃癌73例，全部手術(shù)病理證實(shí)為進(jìn)展期胃癌。男53例，女20例，年齡29-79歲，平均年齡55.610

2、.3歲。所有病人均于檢查后2周內(nèi)手術(shù)治療。,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,2、CT檢查：采用SOMATOM PLUS 4型及EMOTION型全身螺旋CT機(jī)，空腹口服溫開水800-1000ml。掃描層厚5mm-8mm，Pitch=1.5-1，重建間隔5mm-8mm，部分2-3mm窄間距重建。先行平掃，一次屏氣完成。增強(qiáng)掃描時(shí)相設(shè)置為動(dòng)脈期、門脈期及延遲期，掃描延遲時(shí)間分別為21-25s，60-65s和3-4min。造影劑為非離子型Utravist（300mgI/ml），用量按1.5ml/kg體重計(jì)算，速率3.0-3.5ml/s。,材料與方法,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,3、CT圖像分析： 以不知病理結(jié)果為主要

3、條件盲法閱片。 同一病人平掃及三期增強(qiáng)掃描分別以兩組給出，平掃結(jié)果作為對(duì)照，分別檢出胃周淋巴結(jié)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)診斷是否轉(zhuǎn)移。 與手術(shù)病理進(jìn)行對(duì)照，評(píng)價(jià)SCT三期增強(qiáng)掃描對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，探討轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CT征象。,材料與方法,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,4、CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn): 淋巴結(jié)直徑5mm.（主要指標(biāo)） 呈相對(duì)高密度或周邊高密度中心低密度. 短/長(zhǎng)軸比值0.7 增強(qiáng)時(shí)輕-中度強(qiáng)化. 同時(shí)結(jié)合淋巴結(jié)形態(tài)特點(diǎn)進(jìn)行診斷.,材料與方法,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,5、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 應(yīng)用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)數(shù)資料間比較用X2檢驗(yàn)，一致性用Kappa檢驗(yàn)。,材料與方法,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,結(jié) 果,

4、1、SCT三期增強(qiáng)掃描診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)病理對(duì)照 正確診斷淋巴結(jié)50例有轉(zhuǎn)移，13例無(wú)轉(zhuǎn)移；漏診8例，誤診2例。 診斷敏感度86.2%（50/58），特異度86.7%（13/15），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.2%（50/52），陰性預(yù)測(cè)值61.9%（13/21），診斷正確率86.3%（63/73），經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，K=0.635，P0.001,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,SCT增強(qiáng)掃描診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理對(duì)照,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,2、SCT三期增強(qiáng)掃描與平掃診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)照 把只觀察平掃診斷結(jié)果作為對(duì)照，與SCT三期增強(qiáng)掃描相比，診斷一致淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移37例，無(wú)轉(zhuǎn)移15例；漏診15例，誤診6例。SCT

5、三期增強(qiáng)掃描與平掃診斷結(jié)果兩組相比，統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異（P0.05）。,結(jié) 果,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,SCT三期掃描與平掃診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)照,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,3、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT表現(xiàn) 位置: 多數(shù)位于癌腫引流區(qū)域內(nèi) 大小: 直徑越大的淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移的可能性越大 邊緣: 光整，蠶蝕狀，稀疏毛刺，周邊紆曲索條影,結(jié) 果,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,形態(tài): 圓形或橢圓形，多數(shù)短/長(zhǎng)軸0.7,少數(shù)融合 成不規(guī)則塊狀 密度: 實(shí)性均勻（多見于小中淋巴結(jié)10-40HU）； 周邊高密度中心相對(duì)低密度（環(huán)狀） 囊狀低密度（環(huán)囊狀多見于大淋巴結(jié) ）。,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)： 多數(shù)輕至中度強(qiáng)化。 囊狀：各期

6、強(qiáng)化不明顯。 環(huán)狀：動(dòng)脈期環(huán)帶強(qiáng)化，靜脈期、延遲期密度逐漸 減淡，與環(huán)內(nèi)密度對(duì)比逐漸下降。 實(shí)性：動(dòng)脈期均一強(qiáng)化，時(shí)相后延強(qiáng)化程度下降。 部分環(huán)狀及實(shí)性：以靜脈期強(qiáng)化明顯。 共同特點(diǎn)：動(dòng)靜脈期強(qiáng)化峰值均低于同層血管。,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,平 掃,病例1 賁門胃體癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,LNM,LNM,LNM,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,動(dòng)脈期,病例1 賁門胃體癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,囊狀LNM,環(huán)狀LNM,實(shí)性LNM,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,靜脈期,病例1 賁門胃體癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,囊狀LNM,環(huán)狀LNM,實(shí)性LNM,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,延遲期,病例1 賁門胃體癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,囊狀LNM,實(shí)性LNM,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,

7、病例2 胃竇癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,LNM,平掃,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,動(dòng)脈期,病例2 胃竇癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,LNM,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,延遲期,病例2 胃竇癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,LNM,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,病例3 賁門胃體癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,賁門癌腫,平掃,LNM,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,病例3 賁門胃體癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,動(dòng)脈期,靜脈期,LNM,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,病例4 胃底體癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,平掃,LNM?,VESSEL?,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,病例4 胃底體癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,動(dòng)脈期,LNM!,LNM!,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,病例4 胃底體癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,靜脈期,LNM!,LNM!,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,討 論,1、SCT診

8、斷胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小及其標(biāo)準(zhǔn)的確定 （1）CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要以大小為標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)中各家標(biāo)準(zhǔn)不一，從5-15mm不等。 （2）本組資料診斷標(biāo)準(zhǔn)：大于5mm同時(shí)結(jié)合轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT征象（提高敏感性、不致降低特異性）。,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)： 5mm以下淋巴結(jié)檢出率及轉(zhuǎn)移率均低; 小于10mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%左右，特別是直徑6-9mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。同時(shí)有研究對(duì)僅以淋巴結(jié)大小作為判斷轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)提出疑義。,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,、SCT三期增強(qiáng)掃描在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的優(yōu)勢(shì) A. 螺旋CT三期增強(qiáng)掃描診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的優(yōu)點(diǎn)： (1)螺旋薄掃、窄間距重建、電影回放等技術(shù)手段提高了小淋巴

9、結(jié)的檢出率，減少了容積效應(yīng)。 (2) 動(dòng)態(tài)顯示血管及臟器的強(qiáng)化，對(duì)血管-臟器-淋巴結(jié)的對(duì)比顯示更好，有助于檢出小淋巴結(jié)，減少漏診和誤診。 (3)動(dòng)態(tài)顯示淋巴結(jié)的形態(tài)、密度、強(qiáng)化特征。 以上均有助于淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的診斷，全面顯示淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況。,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,B. SCT三期增強(qiáng)掃描明顯有助于顯示胃癌的生物學(xué)行為： SCT三期增強(qiáng)掃描主要適應(yīng)癥：顯示胃癌的浸潤(rùn)深度、范圍、部位、分型、臟器轉(zhuǎn)移（T、M類） 研究顯示胃癌的生物學(xué)行為與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有明顯的相關(guān)性。隨著漿膜受侵，腹膜轉(zhuǎn)移，癌腫增大，Borrman分型為3、4型，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率明顯增加。 故結(jié)合二者提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性，有明顯實(shí)

10、用價(jià)值，有待于進(jìn)一步研究。,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,C. 本組資料顯示： SCT三期增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率86.3%（63/73），同時(shí)具有相對(duì)較高的敏感性和特異性 ; 對(duì)淋巴結(jié)的檢出及轉(zhuǎn)移診斷高于平掃，二者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異; 有效減少將正常結(jié)構(gòu)誤為淋巴結(jié)的誤診和將淋巴結(jié)判為正常結(jié)構(gòu)的漏診。,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,、胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出及CT征象 A、淋巴結(jié)的檢出是影響診斷正確率的重要因素 （1）癌轉(zhuǎn)移或炎性反應(yīng)，淋巴結(jié)的密度較正常升高。 （2）在脂肪較多，血管走行易判定的部位，淋巴結(jié)易被檢出。 （3）本組資料顯示：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)平掃密度高；多數(shù)位于癌腫引流區(qū)域內(nèi)，在脂肪較多處較易被檢出，少數(shù)與

11、癌腫界線不清或融合時(shí)不易被判定。SCT三期增強(qiáng)掃描進(jìn)一步增加了淋巴結(jié)的檢出率。,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,B、螺旋CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還應(yīng)考慮淋巴結(jié)的形態(tài)和密度 等征象 主要原因：閾值以上的淋巴結(jié)也可能只是炎性改變或反應(yīng)性增生而無(wú)轉(zhuǎn)移。 轉(zhuǎn)移征象：蠶蝕狀，囊狀，花斑狀，周邊高密度中心低密度，相對(duì)高密度，呈串珠狀排列，多發(fā)軟組織密度小結(jié)節(jié)，短/長(zhǎng)軸比值0.7。,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,本組資料顯示： 除上述征象外: 部分淋巴結(jié)邊緣呈稀疏長(zhǎng)毛刺狀，或周邊紆曲索條影. 隨轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑增大，由均勻?qū)嵭缘能浗M織結(jié)節(jié)影，變?yōu)榄h(huán)狀、囊狀機(jī)率增加. 此幾點(diǎn)未見于文獻(xiàn)報(bào)道，其機(jī)理有待進(jìn)一步研究探討,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,本組SCT三期增強(qiáng)的規(guī)律性： 類型：實(shí)性、環(huán)狀、囊狀； 形式：實(shí)性均勻強(qiáng)化；環(huán)帶狀強(qiáng)化，少數(shù)中心填充；囊狀各期無(wú)強(qiáng)化； 程度：多以動(dòng)脈期最高，隨時(shí)相延遲逐漸下降；部分以靜脈期為峰值；少數(shù)延遲期保持相對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的高密度。 共同特點(diǎn)：各期強(qiáng)化峰值均低于同層相應(yīng)的動(dòng)靜脈血管，此點(diǎn)對(duì)于實(shí)性