1、ICU患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及其相關(guān)問題,云南省急診醫(yī)學(xué)研究中心,危重病成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實踐指南（1995-2002）,由美國危重病協(xié)會（Society of Critical Care Medicine，SCCM）的危重病醫(yī)學(xué)會（American College of Critical Care Medicine，ACCM）工作組與美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）合作，并在美國胸科醫(yī)師學(xué)會（American College of Chest Physicians，ACCP）協(xié)助下制訂，

2、經(jīng)ACCM藥物委員會、SCCM委員會和ASHP執(zhí)行理事會批準(zhǔn)。,中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006),中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,目的和意義,消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。 幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記憶。 減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為（例如掙扎）干擾治療，保護患者的生命安全。 降低患者的應(yīng)激反應(yīng)及代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。,目的和意義,焦慮 譫妄 躁動 疼痛 睡眠 .,鎮(zhèn)靜的需要是因為：

3、,焦慮、煩躁、睡眠 疼痛 應(yīng)激. 譫妄 機械通氣,鎮(zhèn)靜需要.,生理應(yīng)激,令其不安的環(huán)境,有創(chuàng)的操作,機械通氣,疲勞、迷惑,心理壓力,恐懼,壓抑,疼痛、不適,異常睡眠模式,焦慮.,患者的記憶.,物理療法 75% 尿管 75% 口渴66% 面罩 66% 經(jīng)鼻胃管 58% 憂慮55% 休息欠佳 45% 疼痛40% 氣管插管 38% 惡心 13% 神經(jīng)性肌肉無力、 13%,Bion, Intensive Care Med 1987,患者的記憶.,Wallace, 1988,鎮(zhèn)靜的需要是因為：,焦慮、煩躁、睡眠 疼痛 應(yīng)激. 譫妄 機械通氣,鎮(zhèn)痛需要,鎮(zhèn)靜需要.,焦慮 疼痛 應(yīng)激. 譫妄 機械通氣,鎮(zhèn)靜

4、需要神經(jīng)內(nèi)分泌對應(yīng)激的反應(yīng),1.內(nèi)分泌 : 增加 促腎上腺皮質(zhì)激素, 強的松, 抗利尿激素, 生長激素 胰高血糖素, 腎素, 醛固酮 減少 胰島素和醛固酮,鎮(zhèn)靜需要神經(jīng)內(nèi)分泌對應(yīng)激的反應(yīng),2. 代謝: 碳水化合物: 高血糖癥, 胰島素抵抗, 糖耐量降低 蛋白 : 增加分解為氨基酸,促進糖異生 脂肪: 促進分解,增加游離脂肪酸,鎮(zhèn)靜需要神經(jīng)內(nèi)分泌對應(yīng)激的反應(yīng),3. 水和電解質(zhì) : 水潴留 鈉潴留, K+ 排泄增加,應(yīng)激原,應(yīng)激反應(yīng),藍斑-交感-腎上 腺髓質(zhì)系統(tǒng),下丘腦-垂體-腎上 腺皮質(zhì)系統(tǒng),兒茶酚胺 腎上腺素 去甲腎上腺素,血流重新分布 胃腸血管收縮 胃腸粘膜缺血,交感神經(jīng) 副交感神經(jīng),防御因

5、素： 胃粘液分泌 破壞粘膜上皮細(xì)胞 粘膜上皮細(xì)胞更新,ACTH分泌,COR分泌,侵襲因素 ： 胃酸分泌 胃蛋白酶原分泌,HCO3-粘液 分泌,胃壁消化、 潰瘍形成,鎮(zhèn)靜需要.,焦慮 疼痛 應(yīng)激. 譫妄 機械通氣,ICU綜合癥？,鎮(zhèn)靜需要.譫妄,鎮(zhèn)靜需要.,焦慮 疼痛 應(yīng)激. 譫妄 機械通氣,應(yīng)激 不適: 憂慮和恐懼 50% 不能交流 45% 疼痛和分泌物 40% 休息和睡眠困難 35% 嚴(yán)重的心理痛苦 33% 不安全感和惡夢 25% VO2,鎮(zhèn)靜需要機械通氣,Bergbom Crit Care Med 1989,不同鎮(zhèn)靜程度的呼吸動力學(xué)指標(biāo)比較,指標(biāo) 清醒和輕度鎮(zhèn)靜 深度鎮(zhèn)靜 P值 Ppeak

6、(cmH2O) 25.24 7.48 24.83 7.66 0.58 Pmean (cmH2O) 9.47 3.83 8.83 3.79 0.042* Cdyn(ml/cmH2O) 30.19 11.99 39.59 9.13 0.038* RL(cmH2O/LS1 ) 29.48 18.1 28.02 22.63 0.688 * 兩組比較有顯著性差異,鎮(zhèn)靜的管理,按預(yù)定計劃進行鎮(zhèn)靜治療 監(jiān)控和維持合適的血藥濃度和鎮(zhèn)靜水平 盡量避免鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度的不良影響,鎮(zhèn) 靜 ?,鎮(zhèn)靜需要 ? 如何評價 ? 指征 ? 藥物 ? 模式 ?,鎮(zhèn)靜的監(jiān)測,臨床上（評分） Ramsay GCS 神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測

7、 EEG （EVP）,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的危險.,鎮(zhèn)靜不足 疼痛 憂慮 與呼吸機同步失敗 高血壓 心動過速 低氧血癥 高碳酸血癥,過度鎮(zhèn)靜 昏迷 呼吸抑制 麻痹性腸梗阻 低血壓 心動過緩 免疫抑制 腎功能不全 深靜脈血栓形成,鎮(zhèn)靜的監(jiān)測,臨床上（主觀評分） Ramsay GCS 神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測（客觀監(jiān)測） EEG （EVP）,Ramsay 評分,After Ramsay et al. Br Med J 22:656, 1974,SAS 評分 (Sedation-Agitation Scale),7分 危險的激惹狀態(tài) 試圖拔除氣管插管或其它導(dǎo)管或爬過 床緣； 6分 十分興奮狀態(tài) 不能平靜，需要肢體的約束

8、，需防止 其咬氣管插管； 5分 興奮狀態(tài) 呈輕度興奮，如試圖坐起，言語可令 其平靜； 4分 平靜和合作 精神平靜、易于喚醒，能聽從指令； 3分 鎮(zhèn)靜狀態(tài) 言語刺激很難喚醒、不能重復(fù)聽從簡 單的指令； 2分 深度鎮(zhèn)靜 對疼痛等刺激有反應(yīng)，但不能聽從指令或自發(fā)移動肢體； 1分 不能喚醒 對疼痛等刺激呈輕微反應(yīng)或無反應(yīng),評分系統(tǒng): Addenbrooke 評分系統(tǒng),激惹 0 清醒 1 聲音可喚醒 2 氣管內(nèi)吸痰喚醒 3 不能喚醒 4 癱瘓 5 熟睡 6,如何評價 : 評分系統(tǒng) 疼痛評價,線性模似評分 ? 非言語交流 ? 觀察者的客觀評價 ? 注意焦急、沮喪、疲勞 + 簡單關(guān)于疼痛是/否的問題+,腦電

9、雙頻指數(shù)檢測-BIS,BIS 顯示界面,BIS指數(shù)趨勢圖,90,實時腦電圖,爆發(fā)性抑制比,肌電圖,腦電信號質(zhì)量指數(shù),BIS 指數(shù),Alkire Mike. Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate during Anesthesia in Volunteers. Anesthesiology 1998; 89 (2):323-333.,34,95,62,66,BIS與Ramsay 評分有良好（一定）的相關(guān)性 大腦實際代謝狀態(tài)與BIS非常吻合 應(yīng)用異丙酚鎮(zhèn)靜能夠良好地控制BIS,BIS,鎮(zhèn)靜深度的控制,Gras

10、eby 3500泵,靶目標(biāo)控制輸注泵（TCI）,疼痛判斷,疼痛評價及對治療的反應(yīng)需通過適用于患者的評分系統(tǒng)規(guī)律地進行評價，并系統(tǒng)地記錄。10分的Numerical Rating Scale 可應(yīng)用于ICU大多數(shù)患者 患者自訴疼痛是最可靠和有效的指標(biāo) 對不能交流的患者的評價則通過觀察與疼痛相關(guān)的指征（如移動、面部表情、姿勢等）和生理指標(biāo)（如心率、血壓、呼吸頻率等）,疼痛判斷,數(shù)字疼痛評分尺,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛,痛，但可忍受,疼痛難忍,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍 面部表情疼痛評分法,應(yīng)常規(guī)評估ICU患者是否存在譫妄；CAM-ICU是對ICU患者進行

11、譫妄評估的可靠方法。 (B級) ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU),譫妄的評估,ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU),鎮(zhèn) 靜 、鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜需要 ?指征 ? 如何評價 ? 藥物 ? 模式 ?,藥 物,理想鎮(zhèn)靜藥物的重要性質(zhì)包括： 快速起效 快速恢復(fù) 無肝腎副作用（無活性代謝產(chǎn)物） 性價比優(yōu) 無藥物間相互作用 較寬的治療劑量空間,異丙酚(Propofol)： 優(yōu)點：快速起效/失效。降低顱內(nèi)壓。 缺點：降壓。 咪唑安定(Midaz

12、olam)： 常用于誘導(dǎo)麻醉及鎮(zhèn)靜。其鎮(zhèn)靜及麻醉誘導(dǎo)呈劑量依賴，靜脈維持劑量是0.06-0.15mg/kg/hr；麻醉誘導(dǎo)劑量是0.1-0.3 mg/kg。,藥 物鎮(zhèn)靜,硫噴妥鈉(Sodium thiopental) ： 優(yōu)點：抗驚厥、腦保護。 缺點：心血管抑制、蓄積、靜脈刺激。 氯胺酮(Ketamine)：是唯一同時具有鎮(zhèn)痛和催眠作 用的藥物。 優(yōu)點：快速起效/失效 、支氣管擴張。 缺點：交感刺激作用。致幻作用。,藥 物鎮(zhèn)靜,依托咪酯：中樞性鎮(zhèn)靜催眠藥，近年來常用于急診科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療及短暫手術(shù)操作。 優(yōu)點：短效（起效快、維持時間短） 較小的呼吸和循環(huán)抑制作用 不良反應(yīng)：較為少見（惡心、嘔吐、

13、肌痙攣） 常用劑量：0.1mg/kg,藥 物鎮(zhèn)靜,藥 物鎮(zhèn)靜、抗譫妄,中樞性-激動劑 可樂定曾用于增大全身麻醉劑和麻醉藥的作用、在ICU內(nèi)治療藥物戒斷綜合征。 右旋美托咪啶是選擇性更強的-2激動劑，最近被批準(zhǔn)短期（24小時）用于開始機械通氣治療患者的鎮(zhèn)靜，以減少止痛劑的用量?；颊咴诎察o時保持鎮(zhèn)靜，但輕度刺激下易于蘇醒。,幾種鎮(zhèn)靜藥的藥理學(xué),幾種鎮(zhèn)靜藥的藥理學(xué),藥 物鎮(zhèn)靜 異丙酚,在ICU中能有效鎮(zhèn)靜 易于短期調(diào)整 較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜 較咪唑安定者更快脫離呼吸機 適用于范圍更廣的機械通氣患者, 例如顱腦外傷者、心臟手術(shù)康復(fù)者,藥 物鎮(zhèn)靜,2%丙泊酚為危重監(jiān)護患者提供更多選擇, 優(yōu)

14、點: 減少脂肪負(fù)荷 減少液體負(fù)荷 減少抽給藥次數(shù),藥 物鎮(zhèn)靜,ICU鎮(zhèn)靜和全身麻醉的臨床經(jīng)驗表明與 1%異丙酚一樣有效 可縮短拔管時間，在持續(xù)鎮(zhèn)靜較咪唑安定 更低費用支出 通過對鎮(zhèn)靜水平的調(diào)節(jié)，可出現(xiàn)每天 睡眠-清醒的模式,預(yù)防疼痛較治療已出現(xiàn)疼痛更為有效 藥物治療包括阿片類、非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚 對特殊患者使用非甾體類抗炎藥和對乙酰氨基酚作為阿片類的輔助藥物 如需靜脈用阿片類鎮(zhèn)痛藥，推薦芬太尼、嗎啡、 氫嗎啡酮。參考首選劑量計算指南 按預(yù)定的阿片類劑量及持續(xù)注射，以保證持續(xù)鎮(zhèn)痛。假如患者懂得操作，可使用PCA裝置輸注藥物 制定疼痛管理計劃和鎮(zhèn)痛治療目標(biāo)，根據(jù)臨床指征和與護理員交流信息

15、反復(fù)評價，保證持續(xù)鎮(zhèn)痛治療,藥 物鎮(zhèn)痛,藥 物鎮(zhèn)痛,非甾體抗炎藥（NSAID）：通過非選擇性、競爭性抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng)中的關(guān)鍵酶環(huán)氧化酶（COX），提供止痛作用。 對乙酰氨基酚：對乙酰氨基酚是用于治療輕至中度疼痛的止痛劑。與阿片類藥物合用時，對乙酰氨基酚產(chǎn)生的止痛作用大于單一使用更大劑量的阿片類藥物。 NSAID或?qū)σ阴０被涌梢杂糜谀承┗颊叩陌⑵愃幬镙o助治療。（B級）,藥 物鎮(zhèn)痛,阿片類藥物 嗎啡 哌替啶？ 可待因？ 芬太尼 瑞芬太尼,一些止痛劑的藥理學(xué)特點,藥 物抗譫妄,氟哌啶醇： 氯丙嗪：因為抗副交感作用、鎮(zhèn)靜、-腎上腺素能拮抗作用強，現(xiàn)已不常規(guī)用于危重病患者。,建議常規(guī)監(jiān)測是否出現(xiàn)譫妄

16、。（CAM-ICU是評價ICU患者的譫妄的良好工具） “ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。,綜合ICU的鎮(zhèn)靜需要的鎮(zhèn)靜水平,患者類型 病例數(shù) 鎮(zhèn)靜時間平均值 理想鎮(zhèn)靜水平 充分鎮(zhèn)靜時間（%） （n） (范圍)(h) 0 25 50 75 100 外科術(shù)后 46 （500） “充分”鎮(zhèn)靜基于 內(nèi)科、創(chuàng)傷1 42 Ramsay評分為2， 3，4或5 內(nèi)科、創(chuàng)傷 50 81 1小時后“有效性” 外科術(shù)后 48 88 與呼吸機同步性及 混合

17、2 激惹動作的評價 外科術(shù)后 53 20 （3-24） “充分”鎮(zhèn)靜基于 內(nèi)科、創(chuàng)傷3 43 21 （4-47） Ramsay評分為2,3,4,93,82,P0.01,76.5,66.2,P0.01,94,93,異丙酚,咪唑安定,Carrasco G et al. 1993 Chamorro C et al. 1996 Aitkenhead C et al. 1989,綜合ICU的鎮(zhèn)靜恢復(fù)速度,患者類型 病例數(shù) 鎮(zhèn)靜時間平均值 恢復(fù)時結(jié)束點 恢復(fù)時間平均值（分鐘） （n） (范圍)(h) 0 30 60 90 120 150 180 內(nèi)科、創(chuàng)傷 32 81 鎮(zhèn)靜最 外科術(shù)后 18 88 深水平

18、 混合 外科術(shù)后 21 20（3-24） 脫機 內(nèi)科、創(chuàng)傷 18 21（4-47） 外科術(shù)后 53 approx.6 自主觸發(fā) 內(nèi)科、創(chuàng)傷 43 approx.6 通氣,23,137,P0.01,5,148,P0.01,16.4,85.2,異丙酚,咪唑安定,Chamorro C et al. 1996 Aitkenhead C et al. 1989 Wolfs C et al. 1991,P0.05,綜合ICU的鎮(zhèn)靜異丙酚其它特性,短期鎮(zhèn)靜調(diào)整的控制較咪唑安定好 可整夜鎮(zhèn)靜或夜間附加時間鎮(zhèn)靜 允許顱腦外傷患者在鎮(zhèn)靜中斷后的神經(jīng)學(xué)評價,心臟ICU的鎮(zhèn)靜理想鎮(zhèn)靜水平,手術(shù)類型 病例數(shù) 鎮(zhèn)靜時間平

19、均值 理想鎮(zhèn)靜水平 充分鎮(zhèn)靜時間（%） （n） (范圍)(h) 0 25 50 75 100 CABG1 50 16.7 “滿意”基于 50 16.2 Ramsay評分為2， 3，4或5 CABG， 30 8.3 Ramsay評分為3 瓣膜置換2 30 10.3 “滿意”基于 Ramsay評分為2,3,4,86,56,P0.01,44.6,28.1,91,81,丙泊酚,咪唑安定,McMurray TJ et al. 1990 Grounds RM et al. 1987, 未行統(tǒng)計學(xué)分析,心臟ICU的鎮(zhèn)靜恢復(fù)速度,患者類型 病例數(shù) 鎮(zhèn)靜時間平均值 恢復(fù)時結(jié)束點 恢復(fù)時間平均值（分鐘） （n）

20、(范圍)(h) 0 60 120 180 240 300 360 CABG1 50 16.7 拔管 50 16.2 CABG， 21 8.3 自主觸發(fā) 瓣膜置換2 18 10.3 通氣 拔管,127.9,P0.01,148,P0.01,226.1,異丙酚,咪唑安定,P0.001,11.9,13.6,24.9,McMurray TJ et al. 1990 Grounds RM et al. 1987,神經(jīng)外科術(shù)后病人需要鎮(zhèn)靜嗎？,神經(jīng)ICU的鎮(zhèn)靜關(guān)鍵問題,顱腦外傷后需要控制顱內(nèi)壓 持續(xù)鎮(zhèn)靜時顱內(nèi)壓降低，而同時并不降低大腦灌注壓 鎮(zhèn)靜快速可逆性的需要，以利于患者的評價 神經(jīng)科手術(shù)后需要鎮(zhèn)靜以預(yù)防

21、生理應(yīng)激,“隆德”概念（Lund Concept）,-以控制腦容量為目標(biāo)，控制顱內(nèi) 高壓的治療方法,神經(jīng)ICU的鎮(zhèn)靜神經(jīng)外科患者（續(xù)）,與咪唑安定比較： 拔管時間縮短 較快轉(zhuǎn)出ICU 較快從鎮(zhèn)靜恢復(fù),患者是否舒適或達到目標(biāo)?,去除和糾正可逆性因素,使用非藥物性措施, 優(yōu)化周圍環(huán)境,對患者進行 疼痛評分,對患者的意識 進行鎮(zhèn)靜評分,評價患者 精神譫妄等狀態(tài),制定鎮(zhèn)靜目標(biāo),制定鎮(zhèn)靜目標(biāo),制定控制 精神譫妄等 狀態(tài)的目標(biāo),丙泊酚3 天 (神經(jīng)外科 術(shù)后除外),轉(zhuǎn)換為 咪唑安定,血流動力學(xué)不穩(wěn)定 芬太尼: 25-100 g IVP q 5-15min or 氫嗎啡酮:0.25-0.75mg IVPq 5-15 min 血流動力學(xué)穩(wěn)定 嗎啡: 2-5 mg IVP q