1、心衰的血液凈化治療,血液凈化(blood purification),指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過程即為血液凈化。, 2008, Gambro,2,血液凈化方式,半透膜是絕大多數(shù)血液凈化治療的基礎(chǔ)。 半透膜允許水分子和部分溶質(zhì)通過，而細(xì)胞成分和其他溶質(zhì)則予以保留。 半透膜的兩邊分別流動(dòng)血液和治療用的液體。 臨床實(shí)踐中，為了增大半透膜的面積，通常把膜制作成中空的纖維絲。纖維絲內(nèi)通過血液，纖維絲外則通過治療用液體。, 2008, Gambro,半透膜, 2008, Gambro,6,透析器,中空纖維膜,封口膠,血液輸入,廢液流出,透

2、析液輸入,血液流出,外部 (透析液),內(nèi)部 (血液),橫截面, 2008, Gambro,透析器,分子/ 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion 對流作用 Convection 吸附作用 Adsorption,液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 超濾作用 Ultrafiltration, 2008, Gambro,8,血液凈化基本原理,擴(kuò) 散,對 流,吸 附,水分超濾,血液凈化基本原理,彌散是通過濃度梯度的作用溶質(zhì)分子穿過膜的運(yùn)動(dòng)。溶質(zhì)從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域 ，直到膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度相等。,彌散與透析,血液透析就是基于這一原理發(fā)展而來，血液在空心纖維內(nèi)流動(dòng)，透析液在空心纖維外流動(dòng)，溶質(zhì)從血液

3、側(cè)經(jīng)過空心纖維膜向透析液側(cè)運(yùn)動(dòng)遷移。為了使得彌散容易發(fā)生，膜的另一側(cè)需要反向流動(dòng)另一種液體。 其清除效應(yīng)主要與溶質(zhì)的濃度梯度、半透膜的表面積、溶質(zhì)的分子量相關(guān)。,彌散與透析,彌散與透析,伴有水移動(dòng)的溶質(zhì)拖曳現(xiàn)象,對流是在外力下，整個(gè)溶液遷移的過程。這種外力不是濃度差，而是力學(xué)強(qiáng)度差，如壓力差。,血液濾過即是通過透析膜將血液和透析液分開，半透膜兩側(cè)予以一定的壓力差，血液中的水分在負(fù)壓吸引下由血液側(cè)對流遷移至透析液側(cè)，血液中的代謝廢物也隨水分的遷移從血液進(jìn)入透析液。,對流與濾過,中小溶質(zhì)分子均以相同的速度隨水分子被清除，且清除率相同。,對流轉(zhuǎn)運(yùn)過程中溶質(zhì)通過量與膜對該物質(zhì)的篩系數(shù)(SC)及膜兩側(cè)凈

4、壓力差，與分子量大小無關(guān)。篩系數(shù)是與超濾液中溶質(zhì)的濃度有關(guān)的一個(gè)參數(shù)，反映了膜的多孔性以及不同大小孔徑在膜的分布。,對流與濾過,血泵,腎小球?yàn)V過,原尿,置換液,濾過液，相當(dāng)于原尿,腎小球,濾過液,15,水分及大部分中小分子溶質(zhì),優(yōu)勢：可以清除中分子毒素，更好的模擬腎臟生理功能，血流動(dòng)力學(xué)影響小。 缺點(diǎn)：成本高，臨床使用的置換液量小，對小分子毒素的相對應(yīng)用效果不及血液透析。,對流與濾過,許多材料表面帶不同的基團(tuán)，在電荷或分子間力的作用下，可以吸附許多物質(zhì)。如蛋白結(jié)合性藥物、毒素、內(nèi)毒素、免疫因子、補(bǔ)體和2微球蛋白等。 將這些具有吸附作用的材料制成含有大、中和微孔的孔道結(jié)構(gòu)，形成具有微孔結(jié)構(gòu)的球形

5、吸附材料，獲得相當(dāng)大的比表面，再以微囊包膜。,吸附與灌流,由于血液與透析液的滲透壓相近，實(shí)際上無法以滲透壓脫水， 必須由透析機(jī)來控制負(fù)壓,以超過濾脫水。,Time Pressure,超濾,跨膜壓TMP，即膜兩側(cè)的壓力差，包括透析器內(nèi)血液側(cè)的正壓和透析液側(cè)的負(fù)壓,超濾,通過對流作用所清除的溶質(zhì)量取決于超濾出來的容量。,超濾容量,對流：溶質(zhì) 超濾：水,在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)稱為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。,超濾與對流,血液凈化的抗凝劑（最小劑量維持HD正常運(yùn)行） 1、肝素-抗凝良好，易出血、血小板減少 2、低分子肝素-血小板減少癥，

6、成本高 3、前列環(huán)素 4、枸櫞酸鹽-出血危險(xiǎn)最少，需特殊透析液 ，肝代謝 5、阿加曲班-出血危險(xiǎn)小，肝代謝 6、鹽水沖洗-無出血危險(xiǎn)，濾過膜易凝血，沖洗過程中或影響清除效果。 7、其他抗血小板藥物（阿司匹林、非甾體類抗炎藥、苯磺唑酮和噻氯匹定 ）,抗凝,臨時(shí)性血管通道,直接穿刺法,經(jīng)皮靜脈插管法 -頸內(nèi)靜脈、股靜脈,動(dòng)靜脈外瘺,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,移植血管內(nèi)瘺,帶隧道帶滌綸套半永久導(dǎo)管,血液凈化通路,定義：心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重，出現(xiàn)心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征，可伴組織、器官灌注不足和心源性休克。 臨床表現(xiàn)：主要為呼

7、吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。 心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一,心力衰竭概述,我國2014年心衰治療指南IIa類，B級 適應(yīng)證: 出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可考慮采用超濾治療(IIa類，B級):高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對利尿劑抵抗;低鈉血癥(血鈉500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。 ACCF/AHA心衰診治指南（2013） 對藥物治療無效的難治性心力衰竭患者，可考慮超濾治療Class b（Level C）,心力衰竭血液凈化治療,緩慢持續(xù)超濾（SC

8、UF） 和持續(xù)性血液濾過（CVVH） ：用于清除過多液體為主的治療 ； 持續(xù)性血液透析（CVVHD）：用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者； 持續(xù)性血液透析濾過（CVVHDF） ：有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者； 單純超濾: 1藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫。2難治性心力衰竭。3急、慢性肺水腫。,2010血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ：CRRT與傳統(tǒng)的間歇性血液凈化治療（IBP）相比，其優(yōu)點(diǎn)為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，對血流動(dòng)力學(xué)影響較小，更符合生理情況。而IB

9、P治療時(shí)，短時(shí)間內(nèi)清除大量液體，通常會引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不利于腎功能的恢復(fù)，使生存率降低。尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通常難以在IBP治療中清除較多的液體。 2、溶質(zhì)清除率高：CRRT時(shí)溶質(zhì)清除率高，并且CRRT清除中大分子溶質(zhì)優(yōu)于IBP。CRRT清除小分子溶質(zhì)時(shí)持續(xù)、緩慢且不易有失衡現(xiàn)象，能更好地控制氮質(zhì)血癥，有利于重癥急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙、敗血癥和心力衰竭患者的治療。 3、吸附性清除炎性介質(zhì) 4、營養(yǎng)改善好：CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。 5、根據(jù)病人情況隨時(shí)調(diào)整治療方案及配液處方

10、,CBP治療優(yōu)勢,與IBP相比，CRRT有諸多優(yōu)勢，但是也有不足： 需要持續(xù)治療，連續(xù)抗凝，費(fèi)用昂貴； 持續(xù)丟失有益物質(zhì)，如分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物及抗炎性介質(zhì)； 乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利；（枸櫞酸及一些成品置換液） 尚無確實(shí)證據(jù)說明CRRT可以改善預(yù)后。 連續(xù)治療也可能導(dǎo)致容量大量丟失，故在治療中要嚴(yán)密監(jiān)測出入量。,CBP缺點(diǎn),連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF 高容量血液濾過 HVHF 靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VVSCUF 連續(xù)性血漿濾過吸附 (灌流) CPFA 血漿置換 PE,常用的CBP方式,CVVH模式圖,CVVHD模式圖,CVVHDF模式圖,SCUF模式圖,血液凈化治療已不單只是傳統(tǒng)意義上的腎臟替代治療，CBP的誕生及應(yīng)用很大程度上克服了IBP的缺點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床多種