1、CRRT劑量及置換液配置,1,2,血液濾過器 VS 腎單元,腎小球,CVVH原理,腎小球濾過率(GFR) 單位時間內腎小球濾過的血漿量 正常成人約120ml/min,CVVH治療定量評價指標？,3,CVVH治療定量評價超濾率,超濾率(UFR): 單位時間內通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量 單位：ml/kg/h UFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP Lp：濾器膜超濾系數(shù)；A：濾器膜面積； TMP：跨膜壓 取決于單位時間內的置換液劑量,4,基本概念,前稀釋：置換液在濾器前 與血液混合后 進入濾器 后稀釋：置換液在濾器后 進入患者體內,5,CVVH前后稀釋的比較,“前”和“后”稀釋的結合會起到較

2、好的效果,6,病例分析,病史： 冠心病合并慢性腎病，發(fā)生急性左心功能衰竭、心源性 肺水腫合并ARF，體重75kg CRRT治療條件： 后稀釋CVVH，置換液2000 mL/hr，液體平衡-100 mL/hr，血流速150 mL/min，HCT 30%。 問題： -UFR是多少？ -要達到35mL/h/kg劑量，需將置換液增加為多少？ -后稀釋CVVH局限性？是否考慮模式變化？,7,CVVH后稀釋UFR的計算,基本條件： 體重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=2000ml/h 每小時平衡負100ml/h,計算： UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28m

3、l/kg/h UFR=(RFR-每小時平衡)/體重 (ml/kg/h),8,CVVH后稀釋UFR的計算,基本條件： 體重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=2000ml/h 每小時平衡負100ml/h,計算： UFR=(x+100)/75ml/kg/h=35ml/kg/h,要達到35ml/h/kg劑量，需將置換液增加為多少？,9,CVVH前稀釋UFR的計算,基本條件： 體重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=2000ml/h，前稀釋 每小時平衡負100ml/h,計算： 血漿流量Qp=15070%=105ml/min 前稀對BFR稀釋分數(shù)(A)

4、=105/(105+2000/60) UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h UFR=BFR稀釋分數(shù)(置換液量-每小時液體平衡)/體重,10,CVVH前稀+后稀UFR的計算,基本條件： 體重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=3000ml/h, 其中前稀1000ml，后稀2000ml 每小時平衡100ml/h,計算： 血漿流量Qp=15070%=105ml/min 前稀釋對BFR稀釋比例=105/(105+1000/60) 置換液總量3000ml，每小時平衡100ml UFR=BFR稀釋比例(置換液總量-每小時平衡)/體重ml/kg

5、/h,11,置換液,置換液： CRRT時需額外補充的與血漿、細胞外液中溶質濃度相似的液體,12,體液的組成及其生理功能,水 電解質: K+、Na+ 、Ca2+、Mg2+ Cl- 、 HCO3 - HPO3 、SO4 2- 葡萄糖 其他溶質,13,置換液包括什么？,水 電解質(Na、K、Ca、Mg) 葡萄糖 碳酸氫鹽/乳酸鹽/枸櫞酸,14,置換液配制,自行配置液體 成品的置換液 聯(lián)機生產(chǎn),Nephrol Dial Transplant .2007, 22: 23042315,15,CRRT 緩沖液選擇,乳酸鹽緩沖液 性質穩(wěn)定，可較長時間儲存 避免乳酸鹽緩沖液 乳酸代謝能力下降 如：肝功能障礙或肝

6、移植術后病人 乳酸生成增多 如：循環(huán)衰竭、組織灌注不足 碳酸氫鹽緩沖液 需要臨時配制，放置時間稍長可出現(xiàn)沉淀，限制鎂離子與鈣離子,16,置換液溶質濃度計算,溶質濃度的配置 濃度單位：mmol/L(毫摩爾/升) 1摩爾任何物質的質量都是以克為單位，數(shù)值上等于該種原子的相對原子質量或相對分子質量 mmol=實際質量（克）/分子量*1000,17,HCO3-濃度計算,5%NaHCO3 100ml含NaHCO3 5g NaHCO3分子量:84 (23+61) 5%NaHCO3 100ml含NaHCO3摩爾數(shù)： 5 (g)1000 /84=59.5mmol,置換液4L/袋，每加入 5% NaHCO3 1

7、00ml HCO3-濃度增加：59.5/4= 15mmol/L,18,鉀離子濃度的計算,10%KCL 1ml含KCL 0.1g KCl分子量: 74.5 (39+35.5) 10%KCL 1ml含K離子的摩爾數(shù)： 0.1(g)1000 /74.5 = 1.34mmol,置換液4L/袋，每加入 10% KCl 1ml 鉀離子濃度增加：1.34/4= 0. 33mmol/L,19,鎂離子濃度計算,25%MgSO47H2O 1ml含MgSO4 0.25g MgSO47H2O分子量: 246 (24+96+126) 25%MgSO4 1ml含Mg離子的摩爾數(shù)： 0.25(g)1000 /246= 1.

8、01mmol,置換液4L/袋，每加入 25%MgSO4 1ml 鎂離子濃度增加：1.01/ 4 = 0. 25mmol/L,20,Na離子濃度的計算,0.9% NS 100ml 含NaCl 0.9g NaCl分子量: 58.5 (23+35.5) 0.9% NS 100ml 含Na離子的摩爾數(shù)： 0.9(g)1000 /58.5=15.4mmol,置換液4L/袋，每加入 0.9% NaCl 100ml 鎂離子濃度增加：15.4/4 = 3.85mmol/L,21,Na離子濃度的計算,不能忘記NaHCO3中的鈉離子,5%NaHCO3 100ml含NaHCO3 5g NaHCO3分子量:84 (2

9、3+61) 5%NaHCO3 100ml含NaHCO3摩爾數(shù)： 5 (g)1000/84=59.5mmol,22,10% NaCl濃度計算,10% NaCl 1ml 含NaCl 0.1g 10% NaCl 1ml 含Na離子的摩爾數(shù)： 0.1(g) 1000/58.5=1.71mmol,置換液4L/袋，每加入 10%NaCl 1ml 鎂離子濃度增加：1.71/4 = 0.43 mmol/L,23,葡萄糖濃度計算,50% GS 1ml含Glu 0.5g Glu分子量: 180 50% GS 1ml含Glu分子的摩爾數(shù)： 0.5(g)1000 /180 = 2.78mmol,置換液4L/袋，每加入

10、 50%葡萄糖 1ml 鎂離子濃度增加：2.78/4 = 0.7mmol/L,24,重癥患者存在電解質紊亂,低鈉血癥 高鈉血癥 低鉀血癥 高鉀血癥,低鎂血癥 低鈣血癥 低磷血癥,根據(jù)不同情況配置不同的置換液,25,人體各部分體液中電解質,26,電解質 vs.滲透壓,滲透壓決定細胞內外的水平衡 迅速糾正的電解質紊亂：K、Mg、Ca 緩慢糾正的電解質紊亂：Na,27,低K、Mg、Ca血癥,按臨床具體情況進行補充 置換液的配置按生理情況配置,28,高K、Mg、Ca血癥,停止補充，積極處理 減少置換液中的濃度 嚴重時可以不加K、Ca、Mg，嚴密監(jiān)測,29,低鈉血癥治療,不考慮丟失的情況下，每公斤體重1ml 3%生理鹽水，增加血漿鈉離子濃度1mmo/L,N Engl J Med 2015;372:55-65.,30,低鈉血癥時置換液Na的配置,CRRT配置置換液濃度時，應減少Na+濃度 高于患者實際血漿Na+水平5-10mmol/L,如患者Na+為110mmol/L，則置換液Na+濃度115-120mmol/L 密切監(jiān)測,31,高鈉血癥治療,N Engl J Med 2015;372:55-