1、“不明原因發(fā)熱” 病因診斷經(jīng)驗(yàn)談 繆 曉 輝 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 上海 2006.12,一、“不明原因發(fā)熱”的定義,Fever of Unknown Origin(FUO) 1.發(fā)熱持續(xù)23周以上; 2.體溫?cái)?shù)次超過38.5； 3.經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn) 室檢查不能確診（1周內(nèi)）。,絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi) 確定病因，真正的“FUO”的“發(fā)病率” 不高 “FUO”與“發(fā)熱原因待查”的區(qū)別 門、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”的“診 斷”,又要認(rèn)真對(duì)待病因不能明確的發(fā)熱， 尤其是長(zhǎng)期高熱,一、“不明原因發(fā)熱”的定義,歷史：,沒有人專“管” 不愿意“管”，“管”不好 分科不細(xì)的

2、醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管 分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得 多一些,二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO,想“管”的人多起來了 “管”的水平提高了 呼吸科醫(yī)師？風(fēng)濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī) 師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？ 其他內(nèi)科醫(yī)師？ 感染科醫(yī)師？,二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO,現(xiàn)狀：,必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確 后的治療需要分別對(duì)待 “FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各 器官 感染科醫(yī)師負(fù)責(zé)病因診斷也許更為合適 理由,二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO,感染科醫(yī)師負(fù)責(zé)FUO病因診斷可能更為合適 1.“FUO”在明確病因之前無法作系統(tǒng)歸類； 2.近半數(shù)“不明原因發(fā)熱”的病因系病原體感染； 3.感染病科醫(yī)師接觸的“熱癥”較多，經(jīng)驗(yàn)

3、相對(duì) 豐富； 4.在非“FUO”的發(fā)熱病人中，感染性疾病占80 90%。,二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO,1.系統(tǒng)掌握內(nèi)外科學(xué)理論和臨床基礎(chǔ)知識(shí)；,2.熟練掌握感染性疾病的診治技能；,3.掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤 其要認(rèn)識(shí)血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、 發(fā)展 過程、特殊規(guī)律、特殊表現(xiàn)；,4.熟練掌握風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)和診斷方法。,三、FUO病因診斷對(duì)臨床醫(yī)生的要求,（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因 提供線索的相關(guān)病史：,1.發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；,2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是 否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié) 痛），是否有季節(jié)性；,3.疾病史：結(jié)核病，免疫功能

4、低下相關(guān)性疾?。?4.特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū) 、牧區(qū)；,5.其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。,四、FUO病因診斷的一般方法,1.不放過任何可疑體征； 2.不放過任何部位； 3.需要引起重視的一些重要體征： 皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié) 腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊， 新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛， 等等； 4.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等,四、FUO病因診斷的一般方法,（二）認(rèn)真、過細(xì)、徹底的體格檢查：,（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾 病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目,1.病史和體征不能提供任何線索， 2.憑“經(jīng)驗(yàn)”得不到任何“猜測(cè)”結(jié)果； 3.

5、業(yè)已作過的檢查無疑點(diǎn)可尋。 有必要訂立一個(gè)比較規(guī)范的、有指導(dǎo)意義的檢 查程序或常規(guī)嗎？,四、FUO病因診斷的一般方法,前提：,1.“通檢”常規(guī)項(xiàng)目：血、尿、糞，生化；PPD試 驗(yàn)、血沉、CRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查； 2.血培養(yǎng)反復(fù)多次； 3.各種自身免疫指標(biāo)； 4.各種腫瘤標(biāo)志物； 5.骨穿：多部位、多次； 6.肝穿刺活檢？,四、FUO病因診斷的一般方法,（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾 病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目,方法：,1.腫大的淋巴結(jié)活檢； 2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢； 3.液性包塊的穿刺； 4.心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿 刺； 5.進(jìn)一步的影象學(xué)檢查

6、。,舉例：,四、FUO病因診斷的一般方法,（四）掌握一定線索后進(jìn)行一些針對(duì)性較強(qiáng)的 檢查,對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng) 目的重復(fù)檢查：尤其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué) 檢查、骨髓穿刺。 某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥狀 有一定的時(shí)間：狐貍的尾巴沒有露出來。,四、FUO病因診斷的一般方法,1.停藥觀察：時(shí)間、指征、病人情況；,2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時(shí)間、觀 察方法；,3.診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風(fēng)濕病， 惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；,4.營(yíng)養(yǎng)支持治療以贏得時(shí)間和創(chuàng)造條件。,五、FUO病因診斷的特殊處理方法,1.FUO的病因絕大多數(shù)為三大類疾病,（1）感染性疾?。喊霐?shù)左右 （2）風(fēng)濕性

7、疾?。?0%30%左右 （3）惡性腫瘤：10%20% 仍有510的病例最終不能明確診斷,六、FUO病因診斷的幾個(gè)特定規(guī)律,2.首先考慮表現(xiàn)不典型的常見、多發(fā)?。?3.長(zhǎng)程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景，,4.在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總有線 索可尋。 強(qiáng)調(diào)“耐心、細(xì)致、重復(fù)”的六 字準(zhǔn)則。,一般來說，F(xiàn)UO的病因確診率和平均確診時(shí)間代表臨床醫(yī)師的診斷水平,六、FUO病因診斷的幾個(gè)特定規(guī)律,（一）一般體會(huì),1.詢問病史一定要詳細(xì)，體格檢查一定要周全；,2.診斷過程要循序漸進(jìn)，有的放矢和“撒胡椒面” 有機(jī)結(jié)合；,3.切忌輕易下結(jié)論，避免先入為主；,4.任何病例都要先從常見病、多發(fā)病入手；,5.慎重采

8、取診斷性治療措施；,6.反對(duì)濫用糖皮質(zhì)激素、反對(duì)隨意使用退熱藥；,7.掌握好抗菌藥物使用和停用的時(shí)機(jī)。,七、FUO病因診斷的幾點(diǎn)體會(huì),（二）特別體會(huì),1.結(jié)核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y(jié)核）的表現(xiàn)千變?nèi)f化， 是FUO病因診斷永遠(yuǎn)要考慮的病種之一；,2.要重視久病和用藥后的真菌二重感染；,3.要重視“藥物熱”的問題；,4.要沉得住氣，不要輕言放棄；,5.全院、全科（指大內(nèi)科）會(huì)診不可取，專家 一次會(huì)診往往不能解決根本問題；,6.對(duì)非專科醫(yī)師的診斷或會(huì)診意見要慎重對(duì)待；,7.經(jīng)驗(yàn)很重要，經(jīng)驗(yàn)是“特殊感覺”，或直覺。,七、FUO病因診斷的幾點(diǎn)體會(huì),（一）濫用抗菌藥物,1.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌

9、，使病情加重和復(fù)雜化； 2.藥物熱； 3.藥物的其他副作用，也使病情復(fù)雜化， 增加確診的難度； 4.誘發(fā)耐藥，增加后續(xù)處理的難度。,八、不正確診療的情況和后果,1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷； 2.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復(fù)雜化； 3.誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重、病情復(fù)雜化； 4.誘發(fā)陳舊結(jié)核病復(fù)發(fā)； 5.出現(xiàn)激素的其他副作用。,八、不正確診療的情況和后果,（二）濫用糖皮質(zhì)激素,1.掩蓋病情（體溫正?；?，延誤診斷； 2.大量出汗、虛脫、電介質(zhì)紊亂，增加病 人痛苦，增加診治難度； 3.誘發(fā)藥物熱； 4.非甾族激素（消炎）藥的副作用：造血 障礙、皮疹、消化道出血，胃

10、腸道反應(yīng) 等。,八、不正確診療的情況和后果,（三）濫用消炎退熱藥,1.感染性心內(nèi)膜炎誤診2個(gè)月； 2.慢性膽囊炎膽石癥急診留觀； 3.乙肝、腎病者使用免疫抑制劑后感； 4.惡性瘧誤診為傷寒1個(gè)月； 5.夫婦患梅毒，發(fā)熱加皮疹； 6.從疑診乳腺癌到真菌感染；,九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄,（一）感染性疾病誤診舉例,8.一些特殊的感染： 肺外結(jié)核 HIV感染及其機(jī)會(huì)感染 慢性病毒性肝炎（發(fā)熱一周急性肝炎） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（從結(jié)腦到散腦） 器官移植術(shù)后感染（數(shù)十例感染不能確診） 免疫功能低下者的發(fā)熱（舉例肝膿腫）,九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄,（一）感染性疾病誤診舉例,1.長(zhǎng)期惡性高熱，需要警惕血液系統(tǒng)腫瘤； 2.長(zhǎng)

11、期慢性發(fā)熱需要排除實(shí)質(zhì)性腫瘤； 3.腫瘤合并感染、發(fā)熱而獲得確診； 4.肝臟占位伴發(fā)熱常被誤診； 5.記住在FUO的病因中腫瘤所占的比例。,九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄,（二）以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤,1.自身免疫性疾病是一種血管炎； 2.絕大多數(shù)有發(fā)熱表現(xiàn)； 3.絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)； 4.絕大多數(shù)不是高熱； 5.可以不出現(xiàn)自身抗體。 6.疑難病例舉例： （1）發(fā)熱白塞病 （2）發(fā)熱炎癥性腸病 （3）發(fā)熱Still病 （4）發(fā)熱伴肝損害自身免疫性肝炎,九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄,（三）關(guān)于自身免疫性疾病,1.藥物熱：比例、機(jī)制、藥物（抗生素）、處理 舉例：膽管癌術(shù)后、使用15種抗生素的代價(jià) 2.中樞性發(fā)熱； 3.間斷性發(fā)熱； 4.偽熱； 5.體溫略高于正常； 6.發(fā)熱感、中醫(yī)理論中的“熱癥”； 7.代謝性疾病引起的發(fā)熱； 8.女性排卵期的發(fā)熱。,九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄,（四）不易確定病因的幾種發(fā)熱,長(zhǎng)