1、泌尿系結(jié)核,1,概述,泌尿系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核?？衫奂澳I、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睪丸、輸精管、輸卵管等部位。,泌尿系結(jié)核,2,泌尿系結(jié)核分類：,腎結(jié)核 輸尿管結(jié)核 膀胱結(jié)核 尿道結(jié)核 生殖系結(jié)核（前列腺、精囊、輸精管、附睪結(jié)核）,泌尿系結(jié)核,3,腎結(jié)核,血行播散：是最主要的感染途徑。結(jié)核桿菌從肺部結(jié)核病灶中侵入血流而播散到腎臟 尿路感染：實(shí)際上是結(jié)核桿菌在泌尿系統(tǒng)內(nèi)的蔓延擴(kuò)散。為一側(cè)尿路發(fā)生結(jié)核病變后，結(jié)核桿菌由下尿路回流上升傳至另一側(cè)腎臟,淋巴感染：為全身的結(jié)核病灶或淋巴結(jié)核病灶的結(jié)核桿菌通過淋巴道播散到腎臟 直接蔓延：是在

2、腎臟附近的器官如脊柱、腸的結(jié)核病灶直接擴(kuò)散蔓延累及腎臟,泌尿系結(jié)核,【傳播途徑】,4,【發(fā)病機(jī)制】,泌尿系結(jié)核,腎結(jié)核,病理性腎結(jié)核： 機(jī)體抵抗力正常的情況下，結(jié)核桿菌感染3-4周后，細(xì)胞免疫及遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)建立，多數(shù)結(jié)核菌被殺死，病灶相繼吸收愈合，病變輕微，不出現(xiàn)臨床癥狀，僅可引起結(jié)核菌尿。,5,【發(fā)病機(jī)制】,泌尿系結(jié)核,腎結(jié)核,臨床腎結(jié)核： 少數(shù)病理性腎結(jié)核在全身或局部抵抗力低下時(shí)，殘留病灶中的結(jié)核桿菌增殖，并進(jìn)而發(fā)展為腎髓質(zhì)結(jié)核，由于機(jī)體已感染致敏，組織破壞顯著，出現(xiàn)輕重不一的臨床癥狀，稱為“臨床腎結(jié)核”。,6,7,泌尿系結(jié)核,腎結(jié)核干酪樣壞死,腎結(jié)核的病理,8,泌尿系結(jié)核,左側(cè)腎結(jié)核：

3、腎自截,腎結(jié)核的病理,9,腎結(jié)核的臨床表現(xiàn),泌尿系結(jié)核,一句話總結(jié)： “腎臟是啞巴，膀胱是喇叭”,10,（一）膀胱刺激癥 膀胱刺激癥狀是腎結(jié)核的最重要、最主要也是最早出現(xiàn)的癥狀。 （二）血尿 血尿是腎結(jié)核的第二個(gè)重要癥狀，發(fā)生率約7080%。 （三）膿尿 由于腎臟和膀胱的結(jié)核性炎癥，造成組織破壞，尿液中可出現(xiàn)大量膿細(xì)胞。 （五）全身癥狀，如乏力、盜汗、低熱等。 （六）一側(cè)腎結(jié)核，可引起對(duì)側(cè)腎積水,泌尿系結(jié)核,腎結(jié)核的臨床表現(xiàn),11,腎結(jié)核的診斷,（一）病史分析和體格檢查 長(zhǎng)期慢性的尿頻、尿急、尿痛及血尿，或者是一般抗炎治療經(jīng)久不愈的膀胱炎，均應(yīng)考慮腎結(jié)核病變的存在。尤其是男性青壯年出現(xiàn)尿路感染

4、，尿液培養(yǎng)又無一般細(xì)菌生長(zhǎng)，則更應(yīng)進(jìn)行泌尿系結(jié)核檢查。在體格檢查時(shí)應(yīng)注意全身的結(jié)核病灶，尤其是男性生殖道檢查前列腺、輸精管、附睪有無結(jié)節(jié)。,泌尿系結(jié)核,12,腎結(jié)核的診斷,（二）尿液檢查 1.尿常規(guī)：尿液經(jīng)常呈酸性反應(yīng)，在大多數(shù)病人顯微鏡下可見到有少量或中等量的紅細(xì)胞和白細(xì)胞。 2.尿細(xì)菌培養(yǎng) ：尿普通細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)為陰性，但有報(bào)道腎結(jié)核伴有混合性尿路感染者可達(dá)1/31/2。 3.尿液查結(jié)核桿菌：抗酸染色后作抗酸桿菌檢查，陽性率可達(dá)5070%,泌尿系結(jié)核,13,腎結(jié)核的診斷,（三）膀胱鏡檢查 膀胱鏡檢查是腎結(jié)核的重要診斷手段，可以直接看到膀胱內(nèi)的典型結(jié)核變化而確立診斷。早期膀胱結(jié)核可見膀胱粘膜有充

5、血水腫及結(jié)核結(jié)節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側(cè)輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其他部位蔓延。 較嚴(yán)重的膀胱結(jié)核可見粘膜廣泛充血水腫，有結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。,泌尿系結(jié)核,14,腎結(jié)核的診斷,（四）X線檢查 X線檢查是腎結(jié)核的主要診斷方法。X線表現(xiàn)出典型的結(jié)核圖像即可確立腎結(jié)核的診斷。,泌尿系結(jié)核,15,尿路平片,泌尿系結(jié)核,腎結(jié)核的診斷,16,靜脈腎盂造影,泌尿系結(jié)核,腎結(jié)核的診斷,17,泌尿系結(jié)核,逆行腎盂造影,腎結(jié)核的診斷,18,尿路感染與腎結(jié)核的鑒別,尿路感染 腎結(jié)核 尿路刺激征 有， 經(jīng)正規(guī)抗炎 更突出、持久、 治療減輕 非正規(guī)抗癆治療無效 尿沉渣涂片 G+、

6、G-細(xì)菌 抗酸桿菌 普通尿培養(yǎng) （） （） 晨尿結(jié)核菌培養(yǎng) （） （） 血清結(jié)核菌抗體測(cè)定 （） （） 復(fù)雜性尿感可有結(jié)石 腎實(shí)質(zhì)蟲蝕 尿路畸形等 性缺損 （ 干酪壞死）,泌尿系結(jié)核,19,腎結(jié)核的治療,（一）全身治療 全身治療包括適當(dāng)?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動(dòng)以及充分的營養(yǎng)和必要的藥物治療（包括腎結(jié)核以外的全身其他結(jié)核病灶的治療措施）。 （二）抗結(jié)核藥物治療 （三）手術(shù)治療,泌尿系結(jié)核,20,腎結(jié)核的治療,【常用抗結(jié)核藥物】 鏈霉素：成人普通劑量每日1.0g，分2次肌注 異煙肼（雷米封）：一般用藥劑量以每日300mg，一次服用為宜 乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）：一般用量為每日600mg

7、，分3次口服 利福平（RifamPin，RFP）：每日用量600900mg，分12次空腹服用,泌尿系結(jié)核,21,腎結(jié)核的治療,1.全腎切除術(shù) （1）全腎切除術(shù)適應(yīng)證：?jiǎn)蝹?cè)腎結(jié)核病灶破壞范圍較大在50%以上。全腎結(jié)核性破壞腎功能已喪失。結(jié)核性膿腎。雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴(yán)重，而另一側(cè)為極輕度結(jié)核，需將嚴(yán)重側(cè)切除，輕度病變側(cè)采用藥物治療。自截鈣化灰泥腎。,泌尿系結(jié)核,22,腎結(jié)核的治療,異煙肼100mg每日3次口服，鏈霉素0.5g，每天2次肌肉注射，利福平300mg每天2次口服，應(yīng)用方法為每天應(yīng)用，持續(xù)2周再手術(shù)。術(shù)后約2周左右以后轉(zhuǎn)入常規(guī)的抗結(jié)核治療。,泌尿系結(jié)核,【圍手術(shù)期抗結(jié)核藥物的應(yīng)用】,2

8、3,腎結(jié)核的治療,2.腎部分切除術(shù) 早期局限性的腎結(jié)核病灶藥物治療一般能治愈，因此目前腎部分切除術(shù)已很少應(yīng)用。 腎部分切除術(shù)前抗結(jié)核藥物治療至少4周，術(shù)后進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療6-9個(gè)月。,泌尿系結(jié)核,24,腎結(jié)核的治療,3.輸尿管整形手術(shù)： 適應(yīng)證：腎盂輸尿管連接部梗阻；輸尿管中段或下段狹窄；壁間段狹窄。 手術(shù)時(shí)機(jī)：應(yīng)用抗結(jié)核藥物至少6周后，結(jié)核基本得到控制。,泌尿系結(jié)核,25,腎結(jié)核并發(fā)癥的處理,【膀胱攣縮】 往往是在嚴(yán)重的膀胱結(jié)核愈合過程中逐步形成。手術(shù)治療的方法有以下幾種： 膀胱擴(kuò)大手術(shù)：采用的材料為回盲腸或結(jié)腸 尿流改道手術(shù)：對(duì)尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者不宜行腸膀胱擴(kuò)大手術(shù)，而應(yīng)行尿流改

9、道術(shù) 術(shù)前患者至少接受4周的抗結(jié)核藥物治療,泌尿系結(jié)核,26,泌尿系結(jié)核,結(jié)核性膀胱攣縮，對(duì)側(cè)腎積水,腎結(jié)核并發(fā)癥的處理,27,腎結(jié)核并發(fā)癥的處理,1.對(duì)側(cè)腎積水較輕，腎功能基本正常且結(jié)核腎臟無功能時(shí)，可在抗結(jié)核治療至少2-4周后先行結(jié)核腎切除，待膀胱結(jié)核好轉(zhuǎn)后，再處理對(duì)側(cè)腎積水 2.如果腎積水梗阻嚴(yán)重，伴腎功能不全或繼發(fā)感染，應(yīng)，先解除梗阻挽救腎功能，可行積水腎造瘺引流，同時(shí)給予抗結(jié)核藥物治療，待腎功能及一般情況好轉(zhuǎn)后再行結(jié)核腎切除。,泌尿系結(jié)核,【腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水】,28,二、附睪結(jié)核,【臨床表現(xiàn)】 附睪結(jié)核主要表現(xiàn)為附睪腫大，形成堅(jiān)硬的腫塊，多數(shù)不痛，或僅感輕微隱痛。因此，患者常在無意中

10、發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病例可急性發(fā)病，附睪腫痛較明顯，以后變?yōu)槁浴?泌尿系結(jié)核,29,二、附睪結(jié)核,病變發(fā)展時(shí)附睪腫塊可干酪樣壞死寒性膿瘍，并與陰囊壁粘連，破潰后形成竇道，經(jīng)久不愈 輸精管結(jié)核表現(xiàn)為增粗，變硬，可形成串珠樣結(jié)節(jié)。兩側(cè)附睪結(jié)核常致不育 附睪結(jié)核多數(shù)從尾部開始，逐漸延及整個(gè)附睪，甚至睪丸,泌尿系結(jié)核,【臨床表現(xiàn)】,30,泌尿系結(jié)核,附睪結(jié)核,二、附睪結(jié)核,31,二、附睪結(jié)核的診斷與鑒別診斷,附睪結(jié)核的診斷一般無困難，如有典型的附睪硬結(jié)、皮膚粘連、竇道及串珠樣輸精管病變，結(jié)合陰囊B超檢查可診斷 早期附睪結(jié)核與慢性附睪炎易誤診 慢性附睪炎疼痛較明顯，常有急性發(fā)作及反復(fù)發(fā)作史，附睪腫塊不如結(jié)核硬、大，很少形成局限性硬結(jié)，不形成竇道，亦無皮膚粘連及輸精管串珠樣改變。,泌尿系結(jié)核,32,二、附睪結(jié)核的診斷與鑒別診斷,陰囊內(nèi)絲蟲病有時(shí)可與結(jié)核性附睪炎混淆，絲蟲病所引起的浸潤和硬結(jié)在附睪附近的精索內(nèi)，與附睪可分開，絲蟲病硬結(jié)往往在短期內(nèi)有較大的改變，而結(jié)核病則改變很慢，絲蟲病有地區(qū)性，患者可同時(shí)有橡皮腫及乳糜性鞘膜積液。