1、1,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 (gestational trophoblastic disease, GTD),目的要求,1.了解滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的概念。 2.掌握葡萄胎的病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則及隨訪發(fā)方法。 3.掌握侵蝕性葡萄胎、絨癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。,2,概念,1.葡萄胎(hydatidiform mole) 2.侵蝕性葡萄胎(invasive mole) 3.絨毛膜癌(choriocarcinoma) 4.胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(少見(jiàn)),3,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來(lái)源于胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病.,不同于其他腫瘤:,組織來(lái)源 : 來(lái)源于囊胚期細(xì)胞 分化形成 的滋養(yǎng)細(xì)胞層,屬胚外層,

2、不同于 其他腫瘤 來(lái)源 于胚胎的外胚層，中胚層,內(nèi)胚層發(fā)育而成的器官 臨床表現(xiàn): 生長(zhǎng)極快,有侵蝕性 產(chǎn)生激素: 對(duì)化療極其敏感,可根治.,4,概念,各病之間有一定關(guān)系: 葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)、宮外孕 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤: 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤.,5,6,葡萄胎 (hydatidiform mole),侵蝕性葡萄胎 (invasive mole),絨毛膜癌 (choriocarcinoma),胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 (placental site trophoblastic tumor, PSTT),葡萄胎 60%，流產(chǎn) 30%、足月妊娠+

3、異位妊娠 10%,10%-20%,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestational trophoblastic disease, GTD),妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 （gestational trophoblastic neoplasia，GTN）,臨床分類,組織學(xué)分類,葡萄胎 (hydatidiform mole),是由于胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生變性、水腫，形成大小不等的半透明水泡，相互間有細(xì)蒂相連成串，形態(tài)極象葡萄，稱葡萄胎，或水泡狀胎塊，是一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，故又稱良性葡萄胎。,7,8,葡萄胎 (hydatidiform mole),是一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病， 滋養(yǎng)層發(fā)育異常，胚外組織發(fā)生的一種變性，不屬于

4、腫瘤范疇。 其特點(diǎn)： 病變局限于子宮腔內(nèi)， 不侵入肌層，無(wú)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)。 根據(jù)有無(wú)正常絨毛及胚胎成分可分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩種類型。,完全性葡萄胎：胎盤(pán)絨毛全部受累，無(wú)胎兒及附屬物，宮腔內(nèi)充滿水泡樣胎塊 部分性葡萄胎：部分胎盤(pán)絨毛水泡樣變性，宮腔內(nèi)有存活或已死的胚胎,9,10,Epidemiology of Hydatidiform mole（流行病學(xué)）,葡萄胎發(fā)病率：不同國(guó)家和地區(qū)變化很大， 亞洲國(guó)家比歐美國(guó)家高310倍； 我國(guó)葡萄胎發(fā)病率約為290/10萬(wàn)； 以千次妊娠計(jì)算為0.78； 葡萄胎:妊娠為1：1290。 好發(fā)于生育年齡的兩頭，40歲。 年齡40歲婦女葡萄胎發(fā)生率比年輕婦女

5、高10倍。,11,病因不清,目前有以下幾種假說(shuō)； 1.種族/環(huán)境： 夏威夷：東方人種高于白種；我國(guó)：壯族、蒙族高 2.營(yíng)養(yǎng)不良：葉酸缺乏 3.病毒感染：親絨毛膜病毒 4.內(nèi)分泌失調(diào)：卵巢功能衰退、雌激素低； 5.孕卵缺損：精子、卵子異常； 6.細(xì)胞染色體變異： 完全葡萄胎：父系-46xx（單精-空卵受孕）、 46xy（雙精-空卵受孕） 部分葡萄胎：三倍體（雙精子受孕） 7.免疫狀態(tài)和功能改變。,空卵受精學(xué)說(shuō)，葡萄胎為單倍體 雙精子受精學(xué)說(shuō)：葡萄胎為3倍體,12,葡萄胎發(fā)生學(xué)說(shuō),13,病理學(xué)變化（pathology）-大體,肉眼形態(tài)：絨毛水腫的改變。 完全性葡萄胎： * 全部胎盤(pán)絨毛變性，無(wú)正常

6、絨毛， * 無(wú)胚胎及臍帶，羊膜等胎兒附屬物。 * 宮腔充滿大小不等的水泡，0.2-2cm， 水泡間細(xì)蒂相連，形成葡萄串樣。 部分性葡萄胎： * 胎盤(pán)部分絨毛變性，亦腫脹呈葡萄樣， 一般5mm，偶可達(dá)2cm， * 可見(jiàn)部分正常絨毛，可伴有胚胎或胎兒， 臍帶和(或)羊膜。,14,Hydatidiform mole,15,病理學(xué)變化 (pathology)-鏡下,葡萄胎的鏡下特點(diǎn)為： * 絨毛間質(zhì)水腫，空泡變而腫大； * 間質(zhì)血管減少或消失； * 滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生。 病理分級(jí):根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化程度分為 * 級(jí)：無(wú)或輕度增生，無(wú)或輕度分化不良。 * 級(jí)：中度增生，伴輕度或中度分化不良。

7、* 級(jí)：高度增生，伴輕度至高度分化不良。,16,部分葡萄胎 (partial mole),完全葡萄胎 (Complete mole),(1)絨毛間質(zhì)水腫，空泡變而腫大； (2)間質(zhì)血管減少或消失； (3)滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生。,Hydatidiform mole,17,（1）無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)、 （2）滋養(yǎng)細(xì)胞增生，出血，壞死。 （3）有轉(zhuǎn)移灶，鏡下與原發(fā)灶相似,（1）有絨毛結(jié)構(gòu)、 （2）滋養(yǎng)細(xì)胞增生，出血，壞死。 （3）有轉(zhuǎn)移灶，鏡下與原發(fā)灶相似,絨毛膜上皮癌 choriocarcinomas,侵蝕性葡萄胎 invasive mole,病理生理,滋養(yǎng)細(xì)胞增生產(chǎn)生大量的HCG 刺激卵巢顆粒細(xì)胞及卵

8、泡膜細(xì)胞 發(fā)生黃素化 黃素化囊腫. 完全性葡萄胎3050%發(fā)生 部分性葡萄胎一般不發(fā)生,18,19,良性葡萄胎及雙側(cè)卵巢黃素囊腫,20,葡萄胎臨床表現(xiàn),隨著超聲檢查和HCG測(cè)定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來(lái)越少見(jiàn),21,葡萄胎臨床表現(xiàn),典型癥狀 停經(jīng)后陰道流血 子宮異常增大、變軟 妊娠嘔吐 子癇前期征象 卵巢黃素化囊腫 腹痛 甲狀腺功能亢進(jìn)征象,22,23,葡萄胎臨床表現(xiàn),癥狀： 停經(jīng)后陰道流血 一般停經(jīng)24個(gè)月(平均12周)始,出血多時(shí)可有水泡樣組織隨著排出貧血、繼發(fā)感染 腹痛 葡萄胎增長(zhǎng)迅速子宮急速增大下腹部脹痛 子宮異常增大、變軟 絨毛水腫及宮腔積血，,卵巢黃素囊腫 ：2560%有黃素

9、囊腫 妊高征征象 葡萄胎在孕24周前即可發(fā)生妊高征征象。約1/4發(fā)展為先兆子癇。 甲狀腺功能亢進(jìn)征象 10%葡萄胎合并輕度甲亢、2%出現(xiàn)甲亢體征絨毛膜促甲狀腺素。 感染及貧血：反復(fù)出血、抵抗力、宮口開(kāi)放 滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞 2%發(fā)生急性呼吸窘迫,20,25,葡萄胎體征,子宮變化： 約半數(shù)子宮大于停經(jīng)月份， 1/3同停經(jīng)月份相符， 少數(shù)小于停經(jīng)月份, 部分性葡萄胎子宮常不超過(guò)停經(jīng)月份 胎兒情況： 未聞及胎心、胎動(dòng)及胎體； 偶可在雙胎妊娠中見(jiàn)一胎為葡萄胎，而另一胎為正常胎兒或死亡胎兒受壓而成一紙樣胎兒。 卵巢黃素化囊腫： 1/3可有卵巢黃素化囊腫，有時(shí)可發(fā)生扭轉(zhuǎn)。 葡萄胎清宮后三個(gè)月可消失。,26,葡

10、萄胎輔助檢查,血清hCG測(cè)定： * 主要由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生,正常妊娠70-80天達(dá)高峰， 中位數(shù)105 mIU/ml，最高2.1105mIU/ml。 達(dá)高峰后很快下降，34周時(shí)又略有上升， 至分娩后3周(4-8周)轉(zhuǎn)為正常。 * 葡萄胎者血清hCG值常遠(yuǎn)高于正常妊娠，且持續(xù)不下降 B型超聲檢查：準(zhǔn)確率高，達(dá)90%以上 (1)子宮增大； (2)宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的閃亮光點(diǎn)，呈“落雪狀”、“蜂窩狀”； (3)宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊或胎體及胎盤(pán)、胎心搏動(dòng)； (4)部分患者可有一側(cè)或雙側(cè)卵巢黃素化囊腫，大小不等， 呈多房性。,葡萄胎的超聲診斷,27,鑒別診斷:,1.流產(chǎn) 2.多胎妊娠 3.羊水過(guò)多,28,29

11、,葡萄胎,葡萄胎清宮：葡萄胎一旦確診應(yīng)及時(shí)清宮, 充分?jǐn)U張宮頸管，開(kāi)始吸宮后使用縮宮素， 防止肺栓塞 12w，可于1W后二次刮宮 清宮后隨訪：完全葡萄胎遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率15%， 部分葡萄胎4%。,處理,子宮切除術(shù) 40歲，無(wú)生育要求或疑有惡變者，其惡變率為年輕者的46倍,或先行吸宮后切除子宮. 黃素囊腫的處理 一般不需處理,如發(fā)生扭轉(zhuǎn)，在B超或腹腔鏡下穿刺吸液后多可自然復(fù)位。 若扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，血運(yùn)恢復(fù)不良，則剖腹探查，切除患側(cè)附件，保留健側(cè)。 預(yù)防性化療,30,31,預(yù)防性化療,指征： (1) 年齡40歲； (2)子宮明顯停經(jīng)月份； (3) hCG105 mIU/ml; (4)葡萄胎以小水泡為主； (

12、5) 滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或伴有不典型增生， 特別是第二次刮宮仍可見(jiàn)增生活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞； (6)葡萄胎清除后：血hCG值不降， 或下降緩慢/持續(xù)不 降，或始終處于高值； (7)有咳血史等可疑轉(zhuǎn)移者； (8) 對(duì)難以隨診的患者，也可考慮預(yù)防性化療。 （9）黃素囊腫6cm 化療方案 5-氟尿嘧啶或更生霉素單藥1-2個(gè)療程。也可雙槍化療。,32,葡萄胎隨訪極為重要,目的：早期發(fā)現(xiàn)惡變，早期治療。隨訪期2年。 內(nèi)容：主要是臨床表現(xiàn).查血或尿的HCG 癥狀:月經(jīng)恢復(fù)否，有無(wú)不規(guī)則陰道出血， 有無(wú)咳血等。 2.婦科檢查: 子宮和卵巢大小， 有無(wú)陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等。 3.血hCG測(cè)定：清宮術(shù)后每周測(cè)定， 連續(xù)3次正

13、常后每月1次， 半年后每2-3月1次， 1年后每3-6月1次。,33,葡萄胎隨訪,3. B超檢查:每3-6個(gè)月1次 4. 肺部X線檢查:每3-6個(gè)月1次 5. 指導(dǎo)避孕和再次妊娠 * 術(shù)后嚴(yán)格避孕1年。以男用避孕套為宜。 * 恢復(fù)正常月經(jīng)者，也可采用口服避孕藥。 * 最好不用宮內(nèi)節(jié)育器。 * 如已發(fā)生再次妊娠，密切觀察， 可獲得圓滿結(jié)局。,預(yù)后,葡萄胎排空后發(fā)生侵犯子宮或轉(zhuǎn)移率分別為15%及4% 具有高危因素病例較低危病例的發(fā)生幾率約高10倍。,34,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,60%繼發(fā)于葡萄胎 30%繼發(fā)于流產(chǎn) 10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠,35,36,侵蝕性葡萄胎(invasive mole),

14、來(lái)源: 約10%-20%良性葡萄胎惡變?yōu)榍治g性葡萄胎； 我國(guó)葡萄胎的惡變率約為14.5%。 葡萄胎組織侵入子宮肌層或其它部位 (肺、陰道, 腦及骨髓轉(zhuǎn)移較少見(jiàn) ),定義,侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外組織器官 多數(shù)在葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生,37,38,39,侵蝕性葡萄胎病理特征 (invasive mole),大體觀： 子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織 鏡下： 侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良 但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見(jiàn)絨毛陰影 鏡檢時(shí)有絨毛結(jié)構(gòu)（這是與絨癌的主要區(qū)別之處）,北京協(xié)和醫(yī)院將其分為3型：,1型：大量水泡，

15、很少出血壞死 2型：少中等量水泡，滋養(yǎng)細(xì)胞中度增生，組織有出血壞死 3型：幾乎全部為壞死組織和血塊，見(jiàn)到少數(shù)水泡，個(gè)別僅在顯微鏡下才能找到腫大的絨毛，滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生并分化不良.,40,41,絨毛膜上皮癌病理特征(choriocarcinoma),宮壁見(jiàn)2-10cm紫蘭色結(jié)節(jié)，常伴出血、壞死及感染 肺、陰道等轉(zhuǎn)移灶亦有相似改變 宮旁靜脈中往往發(fā)現(xiàn)癌栓 卵巢也可形成黃素囊腫 鏡檢找不到正常的絨毛結(jié)構(gòu),僅見(jiàn)成團(tuán)的滋養(yǎng)細(xì)胞,及出血壞死組織,無(wú)間質(zhì)細(xì)胞,無(wú)固定的血管.,42,43,44,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 （gestational trophoblastic neoplasia，GTN）臨床分類(FIG

16、O,2000),不以組織學(xué)為依據(jù)，以解剖分類： 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：含侵蝕性葡萄胎、絨癌； 根據(jù)病變范圍分為： * 無(wú)轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(低危型) ： 病變局限在子宮 * 轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(高危型) ： 病變出現(xiàn)在子宮外 胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（少見(jiàn)）,45,滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（ GTN ）解剖學(xué)分期（FIGO，2000）,期 病變局限于子宮 期 病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官 （附件、陰道、闊韌帶） 期 病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變 期 所有其他轉(zhuǎn)移，病變轉(zhuǎn)移至腦、肝、腸、腎等處（全身轉(zhuǎn)移）,46,葡萄胎后GTN診斷,血hCG測(cè)定，符合任何一項(xiàng)： * 葡萄胎排空后四次測(cè)定 HCG 呈平臺(tái)

17、（10%），至少維持3周； * 葡萄胎排空后三次測(cè)定 HCG 上升 （10%），至少維持2周； * 葡萄胎排空后 HCG 水平持續(xù)異常6月； * 組織學(xué)診斷。 除外妊娠殘留、再次妊娠 。,非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn),足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG 4周以上血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物殘留或再次妊娠,47,臨床表現(xiàn)（無(wú)轉(zhuǎn)移）,。 不規(guī)則陰道流血：臨床葡萄胎后、流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后不規(guī)則陰道出血；或短暫閉經(jīng)后出血 。子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大 。卵巢黃素化囊腫 。腹痛 （壞死、感染及內(nèi)出血癥狀） 。假孕癥狀,48,臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）,原發(fā)灶癥狀 轉(zhuǎn)移灶癥狀 - 肺轉(zhuǎn)移 第

18、一常見(jiàn)，常見(jiàn)咳嗽 陰道轉(zhuǎn)移 第二常見(jiàn) - 肝，腦轉(zhuǎn)移 主要致死原因：視力模糊、 一過(guò)性失明、失語(yǔ)或頭痛。 其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等,49,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）診斷,癥狀和體征 葡萄胎排空后或流產(chǎn) 足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血 和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征 應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能,50,51,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）診斷,影像學(xué)診斷： X線檢查：肺部小結(jié)節(jié)，棉球狀，團(tuán)塊 CT/MRI：可發(fā)現(xiàn)肺部、腦、肝等轉(zhuǎn)移灶； 超聲檢查： 子宮呈彌漫性增高回聲，血流低阻； 組織學(xué)診斷： 子宮肌層或?qū)m外見(jiàn)到絨毛或滋養(yǎng)細(xì)胞為GTN， 有絨毛為侵蝕性葡萄胎，無(wú)絨毛為絨癌。,52,G

19、TN改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（低危6分、高危 7分）,評(píng)分 0 1 2 4 年齡 8 先前失敗化療 - - 單藥 聯(lián)合化療,絨毛膜上皮癌診斷,臨床特點(diǎn)： 凡產(chǎn)后、流產(chǎn)后、宮外孕以后出現(xiàn)陰道流血持續(xù)不斷癥狀或轉(zhuǎn)移灶，并有HCG升高，可診斷為絨癌。 葡萄胎流產(chǎn)后1年以上發(fā)病者，可診斷為絨癌 半年至一年內(nèi)發(fā)病則侵蝕性葡萄胎與絨癌均有可能，需經(jīng)組織學(xué)檢查鑒別,53,絨毛膜上皮癌診斷,組織學(xué)診斷： 大量分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞+出血壞死，未見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)，診斷為絨癌； 若見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)，則可排除絨癌的診斷,54,55,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）治療原則,化療為主, 手術(shù)、放療為輔 是目前唯一經(jīng)化療可以治愈的腫瘤,化

20、療常用藥物,氨甲碟呤（MTX） 5-氟尿嘧啶（5-FU） 更生霉素（KSM）（放線菌素D） 環(huán)磷酰胺（CTX） 長(zhǎng)春新堿（VCR） 鬼臼乙叉甙（VP-16） 順鉑（DDP）,56,57,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）化療,化療 低?；颊呤走x單一藥物化療 高?；颊呤走x聯(lián)合化療,用藥原則,I期通常用單藥治療 II- III期宜用聯(lián)合化療 IV期或耐藥病例則用EMA-CO方案（E為VP16，M為MTX，A為KSM，C為CTX，O為VCR）,58,推薦常用單藥化療藥物及其用法,59,聯(lián)合化療方案及用法,60,聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）,61,化療療效評(píng)估,每一療程結(jié)束后 每周一次測(cè)定血HCG，結(jié)合婦科檢查、

21、超聲、胸片、CT等檢查 在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)稱為有效,62,化療毒副反應(yīng)防治,毒副反應(yīng)： 依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等 防治： 化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查 了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時(shí)處理,63,化療停藥指征（低危GTN）,HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予一個(gè)療程化療 對(duì)于化療過(guò)程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予23個(gè)療程的化療,64,化療停藥指征（高危GTN）,首選推薦： 持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失， 再鞏固23個(gè)療程方可停藥 對(duì)有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議： HCG陰性后繼續(xù)化療3個(gè)療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療,65,手術(shù)治療,主要作為輔助治療 對(duì)控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用,66,手術(shù)治療,全子宮切除術(shù)： 對(duì)無(wú)生育要求的低危無(wú)轉(zhuǎn)移患者，初次治療時(shí)首選，并在術(shù)中給予單藥輔助化療 對(duì)于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血