1、常用鎮(zhèn)靜藥的使用,臨床藥學室 趙桂宏,1,內容,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南2013 常用鎮(zhèn)靜藥的特點 丙泊酚輸注綜合征,2,躁動,是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。 在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動。,3,躁動的原因,疼痛、失眠、經鼻或經口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。 藥物的不良反應、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。,4,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南2013,5,躁動與鎮(zhèn)靜,6,分值 描述 定義 7 危險躁動 試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，拉拽氣管內

2、插管，在床上 掙扎 6 非常躁動 需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又 迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動 1 不能喚醒 對惡性刺激*無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS）,7,8,8,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南（2013）推薦,9,鎮(zhèn)靜藥物的選擇：苯二氮卓還是非苯二氮卓

3、,2013年美國危重癥醫(yī)學會新發(fā)布的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄治療指南中指出，苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物的使用是ICU重癥患者譫妄發(fā)生的獨立危險因素，推薦ICU鎮(zhèn)靜優(yōu)先采用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物以改善臨床預后。 大量的研究表明，以右美托咪定為代表的非苯二氮卓類藥物相比苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，能明顯縮短重癥患者機械通氣時間、ICU住院時間、減少ICU費用，并減少ICU譫妄的發(fā)生。 然而事物總有兩面性，ICU鎮(zhèn)靜不只是單憑藥物調整便能順理成章完成的事情。相比依據(jù)指南盲從簡單的停用某種藥物，建立完整的疼痛、躁動、譫妄評估系統(tǒng)，制定個體化鎮(zhèn)靜計劃，保證機械通氣有效性顯得更為重要。 趙振，姜利.ICU鎮(zhèn)靜藥物的選擇：苯二氮卓還是

4、非苯二氮卓, J.醫(yī)學與哲學,2013, 34(491）：1012,10,理想的鎮(zhèn)靜藥,無呼吸抑制 具有鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒 抗焦慮 血液動力學平穩(wěn),起效快，可滴定，清除半衰期短 無藥物之間的相互作用 反復使用無藥物的蓄積 給藥方便 價格便宜,11,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,12,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,13,常用藥物比較,14,14,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。 安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動患者的治療。但其代謝產物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此

5、反復用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。,15,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,丙泊酚 最大優(yōu)點：起效快，作用時間短，容易控制。 最大缺點：呼吸循環(huán)抑制 用于顱腦損傷患者：抗驚厥，減少腦血流、降低顱內壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用；停藥后清醒快，利于進行神經系統(tǒng)評估。 經中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h 據(jù)臨床反應510分鐘增加0.5 mg/kg，維持于0.53.0 mg/kg.h,16,丙泊酚輸注綜合征,Bray在研究了18 例兒童病例后提出了“丙泊酚輸注綜合征”( propofol infusion syndrome，PRIS) 這一概念，指長期大劑量應用丙泊酚而引發(fā)的以代謝性酸

6、中毒、高脂血癥、心力衰竭伴肝臟腫大并最終導致死亡的綜合征 PRIS的主要臨床特征是乳酸酸中毒、橫紋肌溶解、心力衰竭、高鉀血癥、高脂血癥及難治性心動過緩致心臟驟停 2 。 2 Bordes J , Meaudre E , Asenci o Y, et al.Lacti c acidosis as sociated w ith p ropof ol during general anaesthesia f or neurosu rgery J .Ann Fr Anesth Reanim , 2008 , 27(3):261-264 .,17,17,丙泊酚輸注綜合征,Liolios等 1 報道了1

7、例42 歲男性患者,行腦干海綿狀血管瘤手術時接受9 mg/(kg h)的丙泊酚輸注3 h ,術后以2.3 mg(kg h)劑量輸注20 h , 同時接受了大劑量甲潑尼龍治療后, 患者出現(xiàn)了明顯的乳酸血癥和中度腎功能損害以及橫紋肌溶解。 多發(fā)生于小兒或重癥成年人患者, 可能與患者的疾病危重程度、合用兒茶酚胺和糖皮質激素、大劑量的輸注丙泊酚 2 等因素有關 1 Liolios A , Guerit JM , ScholtesJL, et al.Propof ol Infusion syndrome associated wi th short-term large-dose infusion du

8、ring surgical anesthesia in an adult J. Anesth Anal 2005, 100 :1804-1806. 2 Kang TM .Propofol infusion syndrome in cri tically ill patients J. Ann Pharmacother, 2002 , 36(9):1453-1456.,18,丙泊酚輸注綜合征的發(fā)生機制,干擾線粒體的呼吸鏈，線粒體ATP 生成減少, 能量供需平衡失調, 最終致心肌或外周肌肉壞死 11-12 。 11 Wolf A , Weir P , S egar P, et al.Impai r

9、ed f at ty acid oxidat ion in propofol infusion syndrome J . Lancet , 2001 , 357 (9256):606-607 . 12 Vasil e B , Rasul o F , Candiani A , et al.The path oph ysiology of propofol infusion syndrome :a simple name f or a complex syndrom e J .In tensive Care Med , 2003 , 29(9):1417-1425 .,19,丙泊酚輸注綜合征的預防

10、,Antonios Liolios , MD 10 研究表明PRIS 與丙泊酚使用呈現(xiàn)劑量相關性, 故在臨床上應慎重長時間大劑量使用丙泊酚。 對長時間使用丙泊酚的患者嚴密監(jiān)測其肌酸激酶、乳酸、電解質及血氣分析結果, 乳酸尿是丙泊酚輸注綜合征的早期癥狀, 故一旦發(fā)現(xiàn)乳酸尿應該立即停止輸注丙泊酚 12-13 。 早期補充碳水化合物可有效預防PRIS 發(fā)生, 成年人碳水化合物儲備教兒童多, 故發(fā)生PRIS 的幾率較兒童低 16 PRIS 的發(fā)生與丙泊酚輸注的速度、劑量和持續(xù)時間密切相關, 所以臨床上應避免大于4mg kg-1 h-1 速度持續(xù)超過48h 輸注丙泊酚 17 。 10 Li olios

11、A , Gueri t JM , S cholt es JL, et al.Propofol Infusi on Syndrom e Associ at ed wi th Sh ort-Term Large-Dose Infu sion During Surgical Anes th esia in an Adul t J .Anes th Analg , 2005 , 100(6):1804-1806 . 12 Vasil e B , Rasul o F , Candiani A , et al.The path oph ysiology of propofol infusion syndr

12、ome :a simple name f or a complex syndrom e J .In tensive Care Med , 2003 , 29(9):1417-1425 . 13 Chondrogiannis KD, Si on ti s GC , Koulou ras VP , et al.Acu te lung injury probab ly associat ed w ith infu sion of propofol emul sion J . Anaesthesia , 2007 , 62(8):835-837 16 Plotz FB , Waalkens HJ ,

13、Verkade HJ , et al .Fat al side ef fect s of cont inuous propof ol in fu si on in chi ldren may b e relat ed t o malignan t hy perthermia J .Anaesthesia and Int en sive Care , 1996 ,24 :724 . 17 Kam PC , Card on e D .Propof ol infu sion sy ndrome J .Anaesthesia, 2007 , 62(7):690-701,20,PRIS的治療,首先停止丙

14、泊酚的輸注, 心肺聯(lián)合治療維持血流動力學穩(wěn)定, 糾正酸中毒, 通過血透或血液過濾增加丙泊酚及其代謝產物的排泄4 。 4 C orb et t SM , Mon toya ID , Moore FA . Propof ol-related infusion syndrome in int ensive care patient s J .Pharmacotherapy 2008 , 28(2):250-258 .,21,右美托咪定,高選擇性 2 : 1=1620 :1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2hr,可喚醒,作用在藍斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)

15、更好的合作性,無呼吸抑制 抗交感,激動腦橋和延髓的2受體，抑制NE的釋放 有效降低機體的應激反應，而無呼吸抑制,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,激動中樞藍斑2受體，產生鎮(zhèn)靜作用 激動脊髓及外周的2受體的亞型而產生鎮(zhèn)痛作用,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,22,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達到臨床的要求 負荷劑量：0.5 1.0 g/kg，10 min 輸注完成 維持劑量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效時間：5 10 min,右美托咪定,規(guī)格：200微克/2ml,23,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,24,口服鎮(zhèn)靜藥,氯丙嗪 奮乃靜 氟哌啶醇 奧氮平,25,謝謝,26,咪達唑侖的藥液配制：50 ml的溶液