1、如何應(yīng)用ARB治療慢性腎功能不全,侯凡凡 中國人民解放軍腎臟病研究所 第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院腎內(nèi)科,ARB治療慢性腎臟病的療效,ARB對糖尿病和非糖尿病CKD病人具有良好的腎臟保護(hù)作用 RENAAL， NEJM 2001 COOPERATE， Lancet 2003 ARB的心臟保護(hù)作用不差于ACEI VALIANT, NEJM 2003 ARB具有良好的耐受性，亞洲人群更為突出 Diabetes Care 2004,如何應(yīng)用ARB治療慢性腎功能不全,早期 足量 長期 聯(lián)合,早期應(yīng)用ARB治療,早期用藥對ARB療效的影響,對象：慢性腎功能不全73例 方法：按基線GFR分為三組 重度GFR（15m

2、l/min/1.73m2） 17例 中度GFR（1529 ml/min/1.73m2）33例 輕度GFR（3059 ml/min/1.73m2）23例 目的：比較在相同水平血壓控制下，基線腎功能狀態(tài)對氯沙坦療效的影響，觀察期2年,早期用藥對ARB療效的影響,尿蛋白（g/d）, 輕度GFR 中度GFR 重度GFR,早期用藥對ARB療效的影響, 輕度GFR 中度GFR 重度GFR, GFR （ml/min/1.73m2）,5.61 35.08 57.39,P0.01,早期用藥對ARB療效的影響, 輕度GFR 中度GFR 重度GFR,未達(dá)到終點的,P0.044,血清肌酐水平對ARB作用的影響,慢性腎

3、衰患者121例，前瞻性、隨機(jī)對照研究 A組： n=40，Scr 1.5mg/dl3mg/dl，ARB+CCB/B B1組：n=41，Scr 3.1mg/dl5mg/dl，ARB+CCB/B B2組：n=40，Scr 3.1mg/dl5mg/dl，CCB/B 觀察終點（觀察2年） 1、血清肌酐增加1倍或需要透析 2、左心室肥厚和心血管事件,血清肌酐水平對ARB作用的影響,* 與B2組相比P0.05， P0.05,血清肌酐水平對ARB作用的影響,ACEI防止ESRD: 何時開始? 對REIN結(jié)果的二次分析,對象：322例（尿蛋白1.0g/d）CKD病人 方法：按基線GFR分為三組 低GFR（10.

4、532.6ml/min/1.73m2） 中GFR（32.750.8ml/min/1.73m2） 高GFR（50.9101ml/min/1.73m2） 目的：比較在相同水平BP控制、相同基線GFR時雷米普利與常規(guī)降壓藥對ESRD進(jìn)展的影響 JASN 2001,對REIN研究資料再次分析的結(jié)果,3組病人應(yīng)用ACEI或非ACEI治療后GFR的變化 ACEI與非ACEI比較 GFR低組 GFR降低22% GFR中組 GFR降低22% GFR高組 GFR降低35% 3組病人應(yīng)用ACEI或非ACEI治療后ESRD的發(fā)生率 ACEI與非ACEI比較 GFR低組 ESRD發(fā)生率降低33% GFR中組 ESRD

5、發(fā)生率降低37% GFR高組 ESRD發(fā)生率降低100%,JASN 2001,型糖尿病發(fā)生夜間高血壓 腎小球肥大（糖尿病、肥胖） 腎單位數(shù)目減少（各種原因的部分腎小球硬化、孤立腎、新生兒體重輕者、美國黑人） 蛋白尿或微量蛋白尿（除對激素敏感的微小病變）,應(yīng)早期使用RASI的病理狀況,足量應(yīng)用ARB,不同劑量ARB減少蛋白尿的作用比較,50mg 100mg 200mg,尿蛋白（g/d）,73例CRI患者，服用氯沙坦,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,不同劑量ARB減少蛋白尿的作用比較,ARB劑量 尿蛋白降至靶目標(biāo)（0.5g/d） 50mg/天 6.76 100mg/天 68.92 20

6、0mg/天 83.78,73例CRI患者，平均尿蛋白1.410.22,應(yīng)用不同劑量ARB時副作用的比較,73例CRI患者，服用氯沙坦2年,ARB的劑量 Val-HeFT vs VALIANT,Val-HeFT 平均最終目標(biāo)劑量 286 mg/d,VALIANT 平均最終目標(biāo)劑量 247 mg/d,長期應(yīng)用ARB,氯沙坦對腎功能不全病人的降蛋白尿作用,從基線下降的變化值 (mg/24h),輕度腎功能不全,中到重度腎功能不全,Hypertension, 1998;31 :684-691,Crcl 30-60ml/min/1.73m2(n=47),Crcl 10-29ml/min/1.73m2(n=

7、30),第1周 第4周 第8周 第12周,GFR減退的中止點（Break Point） REIN隨訪研究,方案：蛋白尿3g/24h病人，分成連續(xù)應(yīng)用ramipril和常規(guī)治療轉(zhuǎn)為ramipril兩組，繼續(xù)治療2年 結(jié)果：連續(xù)用ACEI治療36個月后GFR下降率達(dá)到1ml/min/yr，無需透析病例，而從常規(guī)治療轉(zhuǎn)入ACEI治療者，進(jìn)展至ESRD，但延遲5年 結(jié)論：應(yīng)用ACEI后腎病進(jìn)展有一中止點，應(yīng)探索每個病人的中止點，達(dá)到腎保護(hù)的目的,Lancet 1998；352：1252， KI 2003；64：194,聯(lián)合應(yīng)用ARB和ACEI,可能影響RASI療效的因素,腎內(nèi)RAS活性 非ACE途徑

8、ACE逃逸,Ritz et al. Kidney Int.2000 57 Suppl75:S71 Rakugi H et al. Circulation. 1994;90(1):449 Naver LG et al.Semin Nephrol.1997;17(5):412,ARB和ACEI聯(lián)合用藥的療效,對 象：CRI 312例，導(dǎo)入期2個月，隨機(jī)分組 氯沙坦組 82例 苯那普利組 83例 氯沙坦苯那普利組 82例 主要終點：肌酐增加1倍或ESRD 次要終點：心血管事件 觀察時間：2年,隨訪時間(月),0 4 8 12 16 20 24,服用ACEI/ARB病人的蛋白尿,ACEI n79，AR

9、B n73，ACEI+ARB n71,隨訪時間(月),0 4 8 12 16 20 24,服用ACEI/ARB病人的平均動脈壓,ACEI n79，ARB n73，ACEI+ARB n71,隨訪時間(月),服用ACEI/ARB病人的腎功能,ACEI n79，ARB n73，ACEI+ARB n71,未達(dá)終點的,心血管事件的比較,聯(lián)合用藥和單用藥副作用的比較,COOPERATE試驗,236例非糖尿病腎?。ㄈ毡荆?隨機(jī)分為三組 Losartan 100mg/日 Trandolapril 3mg/日 Losartan 100mg/日+ Trandolapril 3mg/日 主要終點：肌酐增加1倍或ESRD,COOPERATE試驗,血壓的變化,Nakao N，Lancet 2003；361：117,COOPERATE試驗,尿蛋白的變化,N