1、骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療,深靜脈血栓形成 肺栓塞,靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE) 深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT) 肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT與PTE 同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn),一個(gè)需要整體理解的概念,DVT 的主要原因,血流緩慢 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài),血流緩慢,因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)船旅行、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等都可使血流滯緩. 靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。,血管壁損傷,生理?xiàng)l件下，

2、靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。 靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過(guò)降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。 血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。,血液高凝狀態(tài),組織和細(xì)胞的損傷見(jiàn)于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。 藥物所致見(jiàn)于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。 疾病所致見(jiàn)于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。,這個(gè)問(wèn)題嚴(yán)重嗎？ 有沒(méi)有普遍性？ 目前國(guó)內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT 發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)資料。,靜脈血栓栓塞（VTE，v

3、enous thromboembolism）的預(yù)防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453,美國(guó)目前每年VTE 90萬(wàn)例 其中死亡 29.64萬(wàn)例 其余患者DVT 37.64萬(wàn)例 PTE 23.71萬(wàn)例,亞洲19個(gè)中心2002-2003年研究,02-0703-03亞洲19個(gè)中心407例患者 THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%） 髖部骨折手術(shù)96例（23.6%） 其中278例（77.6%）靜脈造影 入選中心 中國(guó)：北京協(xié)和 北大人民 上海六院 中國(guó)臺(tái)灣 韓國(guó) 馬來(lái)西亞 菲律賓 印尼 泰國(guó) 結(jié)果 120例患者（43.2%）發(fā)生DVT,骨科大手術(shù)患

4、者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群,流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率,骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT,骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度,DVT的分型,周?chē)停貉ň窒抻谛⊥壬铎o脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛。 中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,下肢深靜脈主干完全閉塞,DVT 的臨床表現(xiàn),癥狀 患肢腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加快。,體征,血栓遠(yuǎn)端肢體或全

5、肢體腫脹是主要特點(diǎn)，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈表青紫色，皮溫降低。如影響動(dòng)脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。,血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，可出現(xiàn)血栓部位壓痛（Homans 征和Neuhof 征陽(yáng)性）： Homans 征陽(yáng)性：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚(yú)肌被動(dòng)牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhof 征（即腓腸肌壓迫試驗(yàn)）陽(yáng)性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。,約 50% 80% 的 DVT 可無(wú)臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性 PTE 和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療都有賴(lài)于對(duì)疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。,輔助檢查

6、,（1）加壓超聲成像 ( compression ultrasonography )： 通過(guò)探頭壓迫觀(guān)察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95% 以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為 DVT 的特定征象和診斷依據(jù)，為無(wú)創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應(yīng) 57d后復(fù)查。對(duì)腓靜脈和無(wú)癥狀的下肢深靜脈血栓，陽(yáng)性率較低。,（2）彩色多普勒超聲探查： 其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無(wú)創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)。,（3）放射性核素血管掃描檢查 （radionuclide venography，RDV）： 利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過(guò)掃描而顯象，是對(duì) DVT 診斷有價(jià)值

7、的無(wú)創(chuàng)檢查。,（4）螺旋 CT 靜脈造影 （computed tomo-venography，CTV）： 是近年出現(xiàn)的新的 DVT 診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。,（5）靜脈造影 (venography)： 是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高。,（6）血漿 D 二聚體測(cè)定： 用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，敏感性較高（99%）。急性 DVT 或 PTE 時(shí) D 二聚體多大于 500g/L，故 D 二聚體 500g/L可排除診斷。由于術(shù)后短期內(nèi)患者 D 二聚體幾乎都呈陽(yáng)性，因此對(duì)于 DVT 的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前 DVT 高?；颊叩暮Y查。另外

8、，它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D 二聚體也可大于 500g/L，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷 DVT 或 PTE。該檢查對(duì) 80 歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。,診斷 DVT 時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮有無(wú) PTE 存在，反之亦然。,PTE 臨床特點(diǎn),癥狀 缺少特異性臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、部位等 較小栓子可能無(wú)癥狀 較大栓子可能引起呼吸困難、紫紺、暈厥、猝死 由于低氧血癥及右心功能不全可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)如煩躁、頭暈、胸悶、心悸等,體征,一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮 鳴音，濕羅音 二、循環(huán)系統(tǒng)：心率快，血壓

9、下降，紫紺 可有右心衰體征如頸靜脈怒張，肝大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音,PTE 的輔助檢查,（1）血?dú)夥治觯?PTE 通常伴有低氧血癥，但超過(guò)20 的患者動(dòng)脈血氧分壓正常。,（2）血漿 D 二聚體測(cè)定： 如前所述，其診斷或鑒別診斷的價(jià)值不大，但如 500g/L 可以除外 PTE。,（3）心電圖： 急性肺栓塞的典型EKG改變是 QRS電軸右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。 但典型改變的陽(yáng)性率低。僅見(jiàn)于大塊或廣泛 的栓塞。多于發(fā)病后524小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天 至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀(guān)察有助于對(duì)本病的診斷。,（4）超聲心動(dòng)圖：可

10、在床邊進(jìn)行。對(duì)鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖提示的右室壓力負(fù)荷過(guò)重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷，如顯示肺動(dòng)脈近端血栓可確診。,（5）胸部 X線(xiàn)片： 典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤(pán)狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等小的梗塞者x光片完全正常。,（6）CT肺動(dòng)脈造影： 無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰,（7）放射性核素肺掃描檢查： 是無(wú)創(chuàng)的診斷技術(shù)，應(yīng)用安全，但特異性有限，對(duì)可疑的 PTE 診斷有一定價(jià)值。由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像。灌注顯像時(shí)，患者仰臥位深呼吸時(shí)靜脈注射99mTc標(biāo)記的巨聚蛋白

11、。微粒被均勻地分布到肺毛細(xì)血管床，而毛細(xì)血管段將出現(xiàn)暫時(shí)的阻滯。在肺動(dòng)脈分支發(fā)生閉塞的情況下，更多的外周血管床無(wú)微粒分布，在隨后顯影中該區(qū)成為“冷區(qū)”。通氣顯像則使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc標(biāo)記的碳原子等在內(nèi)的多種物質(zhì)。,（8）MRI肺動(dòng)脈造影 （9）肺動(dòng)脈造影 是診斷金標(biāo)準(zhǔn),有存在肺梗塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE： 1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。 2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三 聯(lián)征。 3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。 4.基礎(chǔ)疾

12、病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過(guò)抗感染治療無(wú)效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。,預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施,基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,基本預(yù)防措施,手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 術(shù)后抬高患肢 鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早下床 深呼吸 咳嗽 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液 多飲水 避免脫水 改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖血脂,物理預(yù)防方法,梯度壓力彈力襪 （GCS）,間歇充氣加壓裝置 （IPC）,足底靜脈泵 （ VFP）,物理預(yù)防方法禁忌癥,充血性心衰 肺水腫 下肢嚴(yán)重水腫 下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞 下肢局部情況異常 血管病變 下肢嚴(yán)重畸形,物理預(yù)防方

13、法注意事項(xiàng),與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用 應(yīng)用前宜篩查禁忌 單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者 風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)用,藥物預(yù)防方法,普通肝素 低分子肝素（LMWH） 維生素 K 拮抗劑 華法林 Xa因子抑制劑 間接 磺達(dá)肝癸鈉 直接 利伐沙班,低分子肝素（LMWH）,根據(jù)體重調(diào)整劑量, 皮下注射使用方便 嚴(yán)重出血并發(fā)癥少,較安全 一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè),新型口服抗凝藥物利伐沙班,磺達(dá)肝癸鈉 （間接X(jué)a因子抑制劑）,利伐沙班,注射,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,II,纖維蛋白,纖維蛋白原,ATIII,Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Hae

14、most 2005,通過(guò)直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成 口服，一天一次 無(wú)需監(jiān)測(cè) 固定劑量,血栓形成,（凝血酶原）,（凝血酶）,藥物預(yù)防注意事項(xiàng),注意藥物使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)和副作用 LMWH和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者 椎管內(nèi)操作的前后短時(shí)間內(nèi)，避免用抗凝藥物 藥物聯(lián)用會(huì)增加出血的可能性 故不推薦聯(lián)合用藥,藥物預(yù)防禁忌證,近期活動(dòng)性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕婦禁用華法林,絕 對(duì) 禁 忌 證,藥物預(yù)防禁忌證,既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低

15、于100109/L 類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血,相 對(duì) 禁 忌 證,THR及TKR后的藥物預(yù)防,LMWH 術(shù)前12hr內(nèi)不再使用 術(shù)后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常規(guī)劑量 或術(shù)后46hr給予常規(guī)劑量一半 次日恢復(fù)常規(guī)劑量,利伐沙班 10mg 口服 1次/日 術(shù)后610h開(kāi)始（硬膜外管拔除后610h開(kāi)始）,預(yù)防VTE的開(kāi)始時(shí)間和時(shí)限,骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE 高發(fā)期 術(shù)后24hr內(nèi) 可持續(xù) 3個(gè)月 權(quán)衡預(yù)防和出血的利弊決定開(kāi)始用藥時(shí)間 THR比TKR所需的抗凝時(shí)限更長(zhǎng) 推薦藥物預(yù)防最少10天,可延長(zhǎng)至1135天,DVT 的治療,一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動(dòng)，穿彈力襪等

16、。 早期DVT 患者在進(jìn)行抗凝治療的同時(shí)推薦進(jìn)行一段時(shí)間嚴(yán)格的臥床休息，防止血栓脫落造成肺栓塞。但對(duì)慢性DVT 患者，運(yùn)動(dòng)和腿部加壓的患者比臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。因此并不嚴(yán)格要求患者臥床休息。,抗凝治療,抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，大量臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)已證實(shí)抗凝治療可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發(fā)生率和病死率，以及復(fù)發(fā)。DVT 的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素。 推薦 對(duì)于急性DVT 患者，推薦12小時(shí)一次的皮下注射低分子肝素；,溶栓治療,臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。 尿激酶應(yīng)用較廣泛，常用8萬(wàn)單位溶解于5%葡萄糖250-500ml中靜脈滴注，每日2次，

17、療程7-10天。發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過(guò)1個(gè)月后療效明顯下降。,導(dǎo)管溶栓,溶栓藥物選用尿激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管通過(guò)微量緩慢注入80-100萬(wàn)單位/日，總量控制在800-1000萬(wàn)單位。 入路：可選擇以下入路： 同側(cè)腘靜脈 對(duì)側(cè)股靜脈 右側(cè)頸內(nèi)靜脈 對(duì)局限性股靜脈中上段畸形血栓經(jīng)腘靜脈穿刺插管到血栓處介入溶栓。 對(duì)全下肢深靜脈血栓，經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行插管到血栓處介入溶栓。,手術(shù)取栓,手術(shù)靜脈取栓主要用于早期近端DVT，手術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。但其遠(yuǎn)期療效仍不確定。 適應(yīng)癥：嚴(yán)重髂-股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無(wú)效，特別是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞疽者。 注意事項(xiàng)：手術(shù)應(yīng)控制在10日內(nèi)，

18、可用fogarty導(dǎo)管經(jīng)股總靜脈向近側(cè)取盡血栓，然后自足部開(kāi)始向股總靜脈切開(kāi)處按摩以排盡血栓，恢復(fù)血管通暢并盡可能保持正常的瓣膜功能。取栓后術(shù)中行靜脈造影以明確靜脈通暢情況。,下腔靜脈濾器,下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞的發(fā)生。 但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。放置濾器患者深靜脈血栓復(fù)發(fā)率升高。 因此下腔靜脈濾器適用于肺栓塞的高?；颊摺?duì)于大多數(shù)DVT 患者，不應(yīng)常規(guī)使用下腔靜脈濾器； 為防止溶栓過(guò)程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾器置入,下腔靜脈濾網(wǎng)置入的入路及注意事項(xiàng)： 濾網(wǎng)置入前應(yīng)考慮合適的置入途徑，置入部位，率濾網(wǎng)類(lèi)型及規(guī)格。 單側(cè)下肢深靜脈選擇健側(cè)股靜脈入路 雙側(cè)股靜脈均受累，選擇右側(cè)頸靜脈入路。 下腔靜脈濾網(wǎng)置入前可先行下腔靜脈造影。濾網(wǎng)應(yīng)放置在腎靜脈開(kāi)口以下，下腔靜脈有血栓時(shí)，濾網(wǎng)應(yīng)放置在血栓的上方。,急性肺栓塞的治療,一、急救措施 l. 一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2 周，劇烈胸 痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑，保持大便通暢，避免用力。 2. 呼吸循環(huán)支持 糾正急性右心衰