1、帶狀皰疹的診斷與治療進展,中大八院 疼痛科 張懷奇,帶狀皰疹，祖國醫(yī)學稱為“纏腰火丹”，俗稱“盤腰蛇”,第一節(jié) 帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）,水痘帶狀皰疹病毒（VZV）感染,一 、病因,是一組人類皰疹病毒中的一種雙鏈DNA病毒,具有嗜皮膚和神經(jīng)的特性 病毒顆粒的傳播主要以空氣飛沫為媒介，經(jīng)呼吸道粘膜進入體內(nèi),水痘帶狀皰疹病毒,水痘-帶狀皰疹病毒 初次 感染,二 、發(fā)病機制,無免疫力者,水 痘 隱性感染,感覺N末梢,脊髓后根或三叉神經(jīng)節(jié),神經(jīng)元（潛伏）,細胞免疫力 病毒再次激活、繁殖 受累神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、壞死 、神經(jīng)痛,周圍神經(jīng)纖維,皮膚（集簇性水皰）,目前尚未完全清楚 特異性細胞免

2、疫抑制可能是病毒再 激發(fā)和發(fā)生播散的主要原因,激發(fā)帶狀皰疹的原因,非腫瘤住院病人本病發(fā)生率約 0.22% 惡性淋巴瘤住院病人本病發(fā)生率約 9% 白血病發(fā)生率約 2% 其它惡性腫瘤發(fā)生率約 0.46% 大劑量接受放療和化療者發(fā)生率約 50% 使用細胞毒及大劑量皮質(zhì)類固醇激素者 VZV感染風險,誘 因,好發(fā)季節(jié)：春秋季 成年人多見 前驅(qū)癥狀：全身不適、乏力納差、皮膚灼熱感、神經(jīng)痛等 好發(fā)部位：三叉、頸、肋間、腰骶部神經(jīng)分布區(qū) 自覺癥狀：神經(jīng)痛 病 程：24周,三 、臨床表現(xiàn),皮 損 特點,壁薄、緊張不易破 皰液清、大小形態(tài)一致 群集、帶狀排列、單側(cè)分布,三叉神經(jīng)支受累、上眼瞼、額部、頭頂出現(xiàn)水皰群

3、，炎癥重可累及角膜、眼球,特殊類型之 眼部帶狀皰疹,膝神經(jīng)節(jié)受累，可影響面神經(jīng)的運動和感覺纖維，導致面癱、耳痛、外耳道皰疹三聯(lián)征（Ramsay-Hunt綜合征）,特殊類型之 耳部帶狀皰疹,特殊類型之 四肢帶狀皰疹,不全型或頓挫型（無皰型）：患者僅出現(xiàn)神經(jīng)痛，局部紅斑、 丘疹、不發(fā)生典型水皰，主要見于免疫力相對較強的個體 大皰型帶狀皰疹：水皰表現(xiàn)為大皰狀 出血型帶狀皰疹：水皰內(nèi)含紅細胞 壞疽型帶狀皰疹：皮疹可表現(xiàn)為壞死，愈后常留下瘢痕， 多見于老年人或免疫力較低下的患者 泛發(fā)型（播散型）帶狀皰疹：局部發(fā)疹后數(shù)日全身皮膚出現(xiàn)散在小水皰，類似水痘樣皮疹，全身中毒癥狀較重，常伴發(fā)臟器損害，嚴重者可導致

4、死亡,根據(jù)臨床一些特殊表現(xiàn)又分為,壞疽型帶狀皰疹,播散型帶狀皰疹,早期細胞內(nèi)水腫（氣球狀變性），胞漿豐富淡染，核呈鋼 灰色，邊緣濃染 網(wǎng)狀變性及表皮內(nèi)水皰，內(nèi)含棘層 松解細胞、多核上 皮巨細胞、少許壞死角質(zhì)形成細胞 真皮乳頭水腫，血管外紅細胞 真皮內(nèi)程度不等炎癥細胞浸潤,四、皮膚病理,帶狀皰疹病理,群集性水皰 單側(cè)性分布 帶狀排列 神經(jīng)痛,五、診 斷,單純皰疹 心臟疾病 肩周炎 闌尾炎 腹膜炎 偏頭痛 膽囊炎 肋間神經(jīng)痛,六、鑒別診斷,局部治療 藥物治療 神經(jīng)阻滯療法,七、治療,保護病變皮膚干燥 減少不良刺激 藥膏涂抹（抗病毒、止痛、激素）,局部治療,抗病毒藥：無環(huán)鳥苷、阿昔洛韋、泛昔洛韋、萬

5、乃洛韋等 神經(jīng)營養(yǎng)藥： Vit.B1、 Vit.B12 鎮(zhèn)痛藥：去痛片、顱痛定、布洛芬、吲哚美辛、扶他林、西樂葆等 糖皮質(zhì)激素：潑尼松、甲強龍、地塞米松等 免疫調(diào)節(jié)劑：干擾素、聚肌胞、胸腺肽、 丙種球蛋白、白介素-2等,藥 物 治 療,第二節(jié)帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）,疼痛 瘢痕,臨床表現(xiàn),治 療,微創(chuàng)介入技術 神經(jīng)介入技術 神經(jīng)調(diào)控技術 藥物治療 非藥物治療,神經(jīng)介入技術,神經(jīng)阻滯：在相應神經(jīng)根、干、節(jié)及硬膜外注入局麻藥或以局麻藥為主的藥物以短暫阻斷神經(jīng)傳導功能，既能達到治療作用，又對神經(jīng)無損傷。目前得到廣泛認可的神經(jīng)阻滯用藥主要包括局部麻醉藥和糖皮質(zhì)激素等 選擇性神經(jīng)毀損：以手術切斷或部分

6、切斷，或用化學方法（乙醇和阿霉素）或物理方法（射頻熱凝和冷凍等）阻斷腦、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)及各類神經(jīng)節(jié)等的神經(jīng)傳導功能，神經(jīng)毀損為不可逆的治療 鞘內(nèi)藥物輸注治療：通過埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵，將泵內(nèi)的藥物輸注到患者的蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊髓或中樞，達到控制疼痛的目的。常見的藥物包括阿片類藥物、局麻藥等，其中嗎啡的臨床應用最廣,神經(jīng)調(diào)控技術,脈沖射頻治療：影響感覺神經(jīng)ATP 代謝以及離子通道的功能，持續(xù)、可逆 地抑制C 纖維興奮性傳入，從而對相關神經(jīng)的痛覺傳導起到阻斷作用，對 神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)無破壞作用，能改善疼痛，提高生活質(zhì)量 神經(jīng)電刺激：目前臨床上使用的神經(jīng)電刺激方法包括脊髓電刺激 (SCS)

7、， 外周神經(jīng)刺激 (PNS) 和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激 (TENS) 等,其他療法,針刺治療 臭氧治療 心理治療及行為調(diào)節(jié),緩解PHN的急性疼痛 緩解PHN的異常疼痛與感覺 縮短PHN的治療進程 預防PHN的發(fā)生,神經(jīng)阻滯療法的目的,阻止病毒入侵神經(jīng)系統(tǒng) 阻斷疼痛的惡性循環(huán) 改善局部血液循環(huán) 抗擊炎癥,神經(jīng)阻滯的作用機制,局部麻醉藥：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因 糖皮質(zhì)激素：倍他米松、地塞米松、曲安奈德 營養(yǎng)神經(jīng)藥：甲鈷胺、Vit.B12 神經(jīng)滅活藥：無水乙醇、酚甘油、阿霉素、亞甲藍 其它：干擾素等,神經(jīng)阻滯的用藥,皮下神經(jīng)阻滯 神經(jīng)叢、干阻滯 椎旁神經(jīng)阻滯 硬膜外神經(jīng)阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯 星狀神

8、經(jīng)節(jié)阻滯,神經(jīng)阻滯方法,血腫與出血 局麻藥中毒 周圍組織損傷 全脊髓麻醉 永久性神經(jīng)損傷 阻滯部位感染,神經(jīng)阻滯的風險,熟悉神經(jīng)解剖學 熟悉藥理學 熟悉麻醉學 熟悉急救技術,神經(jīng)阻滯的技術要求,神經(jīng)阻滯不是局部麻醉 不要復合太多藥物 細針、輕柔、回吸 借助先進設備（神經(jīng)刺激儀、超聲、DSA） 改用其它方法（神經(jīng)射頻）,神經(jīng)阻滯的技巧,藥物治療 非藥物治療,推薦的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林和加巴噴?。⑷h(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）和5% 利多卡因貼劑 二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多 臨床上還應用5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥 (文拉法辛和度洛西汀) ，但缺乏大型隨機對照 研究證據(jù) 牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、局部辣椒素、其他抗癲癇藥（拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯）及草烏甲素 帶狀皰疹