1、淺談合理用藥,1,合理用藥,2,合理用藥的概述,合理用藥是醫(yī)院醫(yī)療的一個(gè)重要方面，是臨床用藥的理想境界，過(guò)去一提到合理用藥，主要涉及兩方面：一是安全，二是有效。在長(zhǎng)期的合法的用藥過(guò)程中，醫(yī)務(wù)工作者一直在追求最佳、最理想的用藥境界，哪什么樣的用藥境界才是最佳、最理想的用藥境界呢？有沒(méi)有具體的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)界定呢？下面我將從以下幾個(gè)方面對(duì)合理用藥進(jìn)行介紹。,3,概述,合理用藥的概念，從詞義上講，合理是一種以客觀實(shí)際和科學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)的、與經(jīng)驗(yàn)論相對(duì)的更高層次的思維過(guò)程。用藥的含義十分豐富，可以具體到個(gè)人使用藥物防治疾病、維護(hù)健康，也可以宏觀到一個(gè)國(guó)家整體意義上的藥物利用情況。,4,概述-使用藥物的前提條件和

2、目的,用藥首先必須合法，人類的合法用藥主要為達(dá)到廣定的醫(yī)學(xué)目的，包括：預(yù)防、診斷和治療疾病。調(diào)節(jié)機(jī)體生理機(jī)能。增強(qiáng)體質(zhì)，增進(jìn)身體和心理健康。有計(jì)劃地繁衍后代。藥物還在非醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，有些國(guó)家甚至用藥物作為執(zhí)行死刑的合法工具。,5,概述國(guó)際上對(duì)合理用藥的界定,內(nèi)羅畢國(guó)際合理用藥專家研討會(huì)曾提出，“合理用藥”要求：對(duì)癥開(kāi)藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無(wú)誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無(wú)害 。二十世紀(jì)90年代以來(lái)，國(guó)際上藥學(xué)屆的同仁已就合理用藥這個(gè)概念達(dá)成共識(shí)，給合理用藥賦予了更科學(xué)完整的定義：合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效

3、、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。這就是合理用藥。,6,合理用藥觀念的發(fā)展過(guò)程,合理用藥觀念的發(fā)展過(guò)程合理用藥思想是人類在接受慘痛教訓(xùn)，認(rèn)真反思之后，為控制自己創(chuàng)制的魔鬼的正確反應(yīng)，體現(xiàn)了人類新的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)觀念。從藥師的角度，對(duì)合理用藥的理解和做法經(jīng)歷了3個(gè)發(fā)展階段。臨床用藥管理階段自20世紀(jì)60年代起，隨著幾起嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)事件的爆發(fā)，藥師開(kāi)始認(rèn)識(shí)到，僅僅調(diào)配制備出質(zhì)量合格的藥品，并不能保證發(fā)揮預(yù)期的藥物作用，藥師必須將臨床用藥管理作為藥房業(yè)務(wù)工作的主流。用藥管理是一個(gè)集知識(shí)、理解、判斷、過(guò)程、技術(shù)、管理和倫理為一體的系統(tǒng)，旨在保證藥物使用具有理想的安全性。藥師主要通過(guò)對(duì)藥品的獲得(采購(gòu)、制備)

4、、開(kāi)方、配發(fā)和用藥監(jiān)測(cè)進(jìn)行有效的管理，實(shí)現(xiàn)臨床用藥管理4。在臨床用藥管理階段，藥師開(kāi)始突破單純供應(yīng)藥品制劑的傳統(tǒng)職能的限制，積極參與到臨床用藥過(guò)程之中，藥師關(guān)注的焦點(diǎn)是用藥過(guò)程的合理化。這時(shí)判斷用藥是否合理的標(biāo)準(zhǔn)是安全、有效，而且明確了安全性是首要的。,7,合理用藥觀念的發(fā)展過(guò)程,臨床藥學(xué)階段藥師固守自身的職責(zé)，在用藥過(guò)程之外開(kāi)展合理用藥，所能發(fā)揮的作用極其有限。即便藥師對(duì)醫(yī)護(hù)人員用藥進(jìn)行監(jiān)測(cè)，第三方的位置也不利于藥師實(shí)施必要的干預(yù)。到了70年代，隨著臨床藥學(xué)的興起和發(fā)展，藥師逐漸涉足臨床用藥的領(lǐng)域。臨床藥師的主要任務(wù)包括參加查房和會(huì)診，對(duì)病人的藥物治療方案提出合理建議；對(duì)一些藥物進(jìn)行治療藥物

5、監(jiān)測(cè)，確保這些藥物的有效性和安全性；向醫(yī)護(hù)人員和其他藥學(xué)人員提供藥物信息咨詢服務(wù)；直接對(duì)病人進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提高病人對(duì)藥物治療的依從性；監(jiān)測(cè)和報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用；培訓(xùn)藥房在職人員和實(shí)習(xí)學(xué)生等。臨床藥師的常規(guī)工作是直接接觸患者，監(jiān)測(cè)藥物使用過(guò)程和結(jié)果。由于藥動(dòng)學(xué)理論和技術(shù)的成熟，可以采用先進(jìn)的方法和手段監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程，以實(shí)際檢測(cè)到的血藥濃度等數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)用藥合理與否的指標(biāo)，進(jìn)而調(diào)整和控制藥物治療的實(shí)施。這一階段，合理用藥由監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程進(jìn)化到優(yōu)化用藥過(guò)程。5.3藥學(xué)保健階段,8,合理用藥觀念的發(fā)展過(guò)程,藥學(xué)保健 80年代末萌芽，90年代開(kāi)始嶄露頭角的藥學(xué)保健(pharmaceutical.

6、care)將使藥師的工作模式發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變，由以供應(yīng)藥品、治療疾病為主的傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變完全以患者為中心的模式。藥師向患者提供藥學(xué)保健的主要任務(wù)是發(fā)現(xiàn)、防止和解決用藥過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題5。藥品供應(yīng)工作作為藥學(xué)保健的組成部分，向患者提供藥學(xué)保健的物質(zhì)基礎(chǔ)，逐漸轉(zhuǎn)移給藥士之類的藥學(xué)技術(shù)人員完成。這種新型的藥學(xué)服務(wù)模式，把藥師從繁瑣的事務(wù)性工作中解放出來(lái)，強(qiáng)化了藥師在臨床醫(yī)療實(shí)踐和用藥中的地位和作用。藥師不僅對(duì)所提供的藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)，而且要對(duì)藥品使用的結(jié)果負(fù)責(zé)。無(wú)論醫(yī)院藥師，還是社區(qū)藥房藥師，藥師群體對(duì)合理用藥的貢獻(xiàn)正逐步由監(jiān)測(cè)和優(yōu)化用藥過(guò)程推進(jìn)到確保用藥結(jié)果，而且要求從醫(yī)療結(jié)果、經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果和人道主義結(jié)果

7、(改善用藥者的生存質(zhì)量)三方面全盤考慮。在藥學(xué)保健階段，藥師作為直接面對(duì)患者和社會(huì)用藥者的醫(yī)療保健人員，參與到藥物治療的設(shè)計(jì)、實(shí)施、觀察、調(diào)整和結(jié)果評(píng)價(jià)之中，因此，合理用藥將不僅是對(duì)處方醫(yī)生的要求，也將成為考核藥師工作質(zhì)量的關(guān)鍵技術(shù)指標(biāo)。,9,概述,合理用藥的基本要素合理用藥的含義是綜合的，目前主要包括4個(gè)方面：安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性。離開(kāi)這4個(gè)要素，用藥的合理性便沒(méi)有實(shí)質(zhì)內(nèi)容，因此，把安全、有效、經(jīng)濟(jì)與合理并列起來(lái)是不合適的。合理用藥的每一方面都包含深刻的內(nèi)容，從理論上講，合理用藥必須兼顧這4個(gè)方面，光考慮其中一兩個(gè)因素的用藥，不能算真正意義上的合理用藥。,10,概述,世界衛(wèi)生組織強(qiáng)

8、調(diào)我們合理用藥有五個(gè)正確：正確的藥品、正確的劑量、正確的給藥時(shí)間、正確的給藥途徑、給予正確的病人。五個(gè)正確哪一個(gè)錯(cuò)了都不行。,11,合理用藥概念的特征,（一）、是動(dòng)態(tài)發(fā)展的,（二）、是相對(duì)的。,從合理用藥概念的來(lái)源和發(fā)展可以看出，合理用藥的概念具有兩個(gè)鮮明的特征：,12,合理用藥概念的特征,一、是動(dòng)態(tài)發(fā)展的。因時(shí)間、地點(diǎn)而異 評(píng)價(jià)藥物選用和藥物治療過(guò)程是否合理，主要依據(jù)當(dāng)代的藥物與疾病知識(shí)和理論，因此，不同時(shí)期的合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有不同的內(nèi)涵，隨著人類對(duì)疾病和藥物認(rèn)識(shí)的深化，醫(yī)藥學(xué)理論的不斷豐富，合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)逐漸趨于完善。（如抗生素用藥的評(píng)價(jià)，過(guò)去主要是依據(jù)藥敏試驗(yàn)再結(jié)合藥物的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)

9、來(lái)考慮，隨著抗生素后效應(yīng)和“超MIC時(shí)間”的深入研究，就可以根據(jù)各種抗生素的后效應(yīng)和超MIC時(shí)間，來(lái)確定適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間和用藥間隔，可以減少給藥次數(shù)，降低毒性作用，提高抗菌效應(yīng)，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)）。,13,合理用藥概念的特征,二、是相對(duì)的。 相對(duì)于其他治療方案；權(quán)衡其他因素。 評(píng)價(jià)某種治療方案的合理性，是與其他供選的治療方案以及非治療方案來(lái)比較得出的結(jié)論，某種藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性及適當(dāng)性都是在目前條件下，相對(duì)于其他藥物或療法而言的，實(shí)際上是不存在絕對(duì)有效、完全無(wú)不良反應(yīng)的藥物的，藥費(fèi)的不斷上升也是一個(gè)客觀現(xiàn)實(shí)。所以就安全性和經(jīng)濟(jì)性而言，不是一個(gè)量或度的概念，而是比值的概念。所以說(shuō)合理用

10、藥的概念是相對(duì)的。,14,1、用藥過(guò)程,合理用藥應(yīng)考慮的因素,2、用藥結(jié)果,15,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥過(guò)程,用藥過(guò)程是合理用藥的一個(gè)重要方面，要想 達(dá)到合理用藥的目的，就要考慮用藥的適當(dāng)性。 最基本的要求是：“七個(gè)適當(dāng)”：,16,適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo),合理用藥應(yīng)考慮的因素,用藥過(guò)程,適當(dāng)?shù)耐緩?適當(dāng)?shù)膭┝?適當(dāng)?shù)臅r(shí)間,適當(dāng)?shù)乃幬?適當(dāng)?shù)寞煶?適當(dāng)?shù)牟∪?17,合理用藥應(yīng)考慮的因素,但是強(qiáng)調(diào)適當(dāng)性也要尊重客觀現(xiàn)實(shí)，要立足當(dāng)前醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)和社會(huì)發(fā)展水平，不能不切實(shí)際地一味追求高水平藥物治療。,18,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥過(guò)程,適當(dāng)?shù)乃幬?3、多種藥物聯(lián)用時(shí)，選擇適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟幍钠贩N和方式。 4

11、、對(duì)于小兒、老年人等特殊人群，應(yīng)對(duì)病人生理、病理情況結(jié)合藥物綜合考慮，審慎選藥。,1、根據(jù)疾病與患者的機(jī)體條件，選出最適當(dāng)?shù)乃幬?，使藥物的藥效效?yīng)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)都能滿足治療的需要。 2、要注意藥物與機(jī)體及藥物之間的相互作用，最大限度地發(fā)揮其作用。,選擇的藥物最適合治療某一病人的這種疾病。正確選藥是合理用藥的首要環(huán)節(jié)，在治療過(guò)程中至關(guān)重要。在眾多的同類可供選藥物中,總之，選藥時(shí)，應(yīng)本著因人、對(duì)癥、高效、低毒、經(jīng)濟(jì)的原則。,19,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥過(guò)程,適當(dāng)?shù)膭┝?劑量恰當(dāng)是指藥物治療時(shí)，使其在最小的毒副作用下發(fā)揮最佳療效。藥物劑量適當(dāng)與否直接關(guān)系到用藥安全和治療效果。 藥典、藥品集或藥品說(shuō)

12、明書(shū)中的推薦劑量一般為常人平均用量，對(duì)于心血管藥物等作用強(qiáng)、治療指數(shù)小的藥物，必須強(qiáng)調(diào)因人而異的個(gè)體化給藥原則。所謂個(gè)體化給藥指以醫(yī)藥典籍推薦的給藥劑量為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的體重(或體表面積)、身體條件以及病情輕重，確定對(duì)特定患者適宜的用藥劑量。對(duì)于兒童、肝腎功能不全者，應(yīng)當(dāng)按實(shí)際體重和肝腎功能計(jì)算出合適的給藥劑量。有些藥物還應(yīng)精心設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)某跏紕┝亢途S持劑量，密切觀察患者的用藥反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整給藥劑量。,20,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥過(guò)程,適當(dāng)?shù)膭┝?比如，大家熟悉的阿司匹林，用于解熱鎮(zhèn)痛，一般每次0.30.6克，一日3次；用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，可以用到每次0.61克，一日34次；用于預(yù)防心肌梗

13、死，每日1次，每次50100毫克；用于預(yù)防腦梗塞時(shí)，每次150300毫克，每日1次。,21,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥過(guò)程,治療效果 強(qiáng)調(diào)在適宜的劑量下，使藥物最大限度地發(fā)揮其療效。但是這是一個(gè)十分復(fù)雜的問(wèn)題，很多藥物的最適宜劑量難以一概而論，有時(shí)就要進(jìn)行血藥濃度測(cè)定，調(diào)整用藥的劑量，使其血藥濃度在有效范圍內(nèi)，而又不至于引起不良反應(yīng)，只有在安全的條件下得到好的治療效果才是臨床追求的目的。,22,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥過(guò)程,適當(dāng)?shù)臅r(shí)間 要求遵循具體藥物的藥動(dòng)學(xué)和時(shí)辰藥理學(xué)的原理，依據(jù)藥物在體內(nèi)作用的規(guī)律，設(shè)計(jì)給藥時(shí)間和間隔。藥動(dòng)學(xué)研究動(dòng)態(tài)地揭示出，藥物進(jìn)入體內(nèi)后存在著顯著的時(shí)-效或時(shí)-量關(guān)系

14、。因此，制定合理的給藥方案，必須設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間和間隔時(shí)間，以保證血藥濃度的坪值上限不高于出現(xiàn)毒性的濃度水平，下限不低于有效濃度水平，在最佳時(shí)間發(fā)生預(yù)期的作用，盡快控制病情。 有些藥物有發(fā)揮作用的最佳時(shí)間，機(jī)械地按照3次/d，每次1片 的常規(guī)服用，反而不能收到滿意的效果。例如，地塞米松之類 的糖皮質(zhì)激素，每天早晨78：00一次性給予全天劑量，療效最佳，不良反應(yīng)也最小。,23,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥過(guò)程,適當(dāng)?shù)臅r(shí)間 適時(shí)用藥應(yīng)該有兩方面的含義：一是按用藥間隔用藥，二是對(duì)特殊的疾病按發(fā)作規(guī)律和機(jī)體自身的代謝規(guī)律用藥。用藥間隔時(shí)間的長(zhǎng)短主要取決于藥物的半衰期，用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定的用藥間隔按量應(yīng)

15、用。但是有些抗生素是時(shí)間依賴性的，其抗菌效應(yīng)取決于T大于MIC的時(shí)間，還有的抗生素是濃度依賴性的，還有的具有抗菌后效應(yīng)，所以還要根據(jù)其藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的特性具體分析制定；如果用藥間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或沒(méi)有嚴(yán)格按用藥間隔用藥，血藥濃度就會(huì)長(zhǎng)時(shí)間低于有效治療水平，嚴(yán)重的癥狀就難以控制。,24,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥過(guò)程,適當(dāng)?shù)臅r(shí)間 有這樣一個(gè)實(shí)例，一個(gè)嬰兒腹瀉，伴有膿血便，經(jīng)化驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)是細(xì)菌性痢疾，醫(yī)生給予磺胺等藥物治療，同時(shí)使用乳酶生和復(fù)合維生素 B。從診斷和治療用藥看，并沒(méi)有什么明顯的錯(cuò)誤，但由于在給藥時(shí)， 沒(méi)有告訴病人家屬，磺胺與乳酶生應(yīng)間隔一定時(shí)間服用，結(jié)果因乳酶生被磺胺殺滅，而未能發(fā)揮

16、正常的藥理作用，而磺胺也因耗損在殺滅乳酶生上面， 降低了它自身的藥物濃度，使一個(gè)本來(lái)很快可以控制的嬰兒腹瀉遷延達(dá) 40 多天之久。要不是后來(lái)發(fā)現(xiàn)了并加以糾正，還可能釀致更為嚴(yán)重的后果。,25,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥過(guò)程,適當(dāng)?shù)臅r(shí)間 一些疾病的發(fā)作有些是有時(shí)間規(guī)律的，而治療藥物的血藥濃度也有峰值和谷值之分，如果用藥的時(shí)間與病情發(fā)作時(shí)間不相適應(yīng)，病情發(fā)作時(shí)間正值治療藥物的谷濃度值，就不能起到理想的效果。另外機(jī)體自身的代謝也有一定規(guī)律，利用好這些規(guī)律，既能有效的治療疾病，又能避免一些副作用。這些都屬于時(shí)辰藥理學(xué)的范疇。,26,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥過(guò)程,適當(dāng)?shù)耐緩?正確的給藥途徑是合理用藥的

17、一個(gè)重要組成部分，直接關(guān)系到病人用藥的依從性，所以要綜合考慮用藥目的、藥物性質(zhì)、病人身體狀況以及安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便等因素。不同的藥物具有不同的藥效學(xué)和藥代學(xué)的特點(diǎn)，不同的用藥途徑也各有利弊，用藥方式的簡(jiǎn)便對(duì)于一些特殊病人群來(lái)說(shuō)尤其重要。適當(dāng)?shù)挠盟幫緩绞窃鰪?qiáng)病人用藥依從性的重要因素 發(fā)揮吸收作用的給藥途徑:按其吸收速率的慢快,可依次排列如下:口服直腸給藥舌下給藥皮下注射肌肉注射吸入靜脈注射。 。,27,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥過(guò)程,發(fā)揮吸收作用的給藥途徑:按其吸收速率的慢快,可依次排列如下:口服直腸給藥舌下給藥皮下注射肌肉注射吸入靜脈注射。 同一藥物的不同制劑和不同給藥途徑，會(huì)引起不同的藥物效應(yīng)

18、。 比如說(shuō)，硫酸鎂注射給藥產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，而口服給藥則導(dǎo)瀉。由此可見(jiàn)，給藥途徑與藥物治療效果有很密切的關(guān)系。,28,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥過(guò)程,適當(dāng)?shù)牟∪?強(qiáng)調(diào)用藥必須考慮用藥對(duì)象的生理狀況和疾病情況，首先遵循對(duì)癥用藥的原則，區(qū)別對(duì)待。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件雖差但需要用藥的病人，盡量滿足其基本的醫(yī)療需要；應(yīng)當(dāng)盡量避免安慰用藥或保險(xiǎn)用藥。對(duì)特殊病人，如老人、兒童、妊娠和哺乳期婦女、肝腎功能不良、過(guò)敏性體質(zhì)和遺傳缺陷病人，要充分考慮其用藥禁忌。對(duì)一般病人，也要考慮其個(gè)體差異，不能按一種治療方案實(shí)施。,29,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥過(guò)程,適當(dāng)?shù)寞煶?按照治療學(xué)的原則，應(yīng)規(guī)定藥物治療的周期。如單純?yōu)樵黾颖ｋU(xiǎn)

19、系數(shù)而延長(zhǎng)給藥時(shí)間，這樣不僅造成浪費(fèi)，而且也容易產(chǎn)生蓄積中毒或使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、導(dǎo)致藥物依賴性等不良反應(yīng)，但是僅為了節(jié)約藥費(fèi)開(kāi)支，病情一得到控制就停藥，就不能徹底治愈疾病，使疾病更容易復(fù)發(fā)，既給病人造成痛苦，又耗費(fèi)更多的醫(yī)藥費(fèi)用，有時(shí)還造成撤藥反應(yīng)，造成藥源性疾病。所以，既不能盲目延長(zhǎng)給藥時(shí)間，又不能不顧病情擅自停藥，以免造成不應(yīng)有的損失。如洋地黃、苯巴比妥、依米丁)，易產(chǎn)生蓄積中毒，為防止蓄積中毒等用到一定量以后 即應(yīng)停藥或給以較小量(維持量)。,30,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥過(guò)程,適當(dāng)?shù)寞煶?如洋地黃、苯巴比妥 ，易產(chǎn)生蓄積中毒，為防止蓄積中毒等用到一定量以后 即應(yīng)停藥或給以較小量(維持

20、量)。,31,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥過(guò)程,適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo) 受現(xiàn)階段醫(yī)療和藥物發(fā)展水平的限制，某些疾病不可能做到藥到病除，徹底根治，要求藥物沒(méi)有一點(diǎn)毒副作用也是不現(xiàn)實(shí)的。客觀的講，某些疾病的藥物治療只能起到減輕癥狀或延緩病情發(fā)展的作用。所以在治療過(guò)程中，作為醫(yī)患雙方都應(yīng)該采取積極、客觀和科學(xué)的態(tài)度，正視現(xiàn)狀，并通過(guò)不懈努力，達(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。,32,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥過(guò)程,慢性乙肝或者乙肝病毒攜帶者說(shuō)，我們一定要明確抗病毒治療的目標(biāo)是什么減少肝硬化、肝癌、肝功能失代償。能夠在控制的范圍，不影響他們的工作和生活，這是目標(biāo)。某些一味鉆牛角尖，追求澳抗轉(zhuǎn)陰，是不現(xiàn)實(shí)的。因?yàn)獒t(yī)生不是科學(xué)，

21、不能解決所有的問(wèn)題，但是醫(yī)學(xué)離開(kāi)科學(xué)什么也解決不了，所以我們要相信科學(xué)、相信醫(yī)學(xué)，我們要有符合目前在過(guò)去很長(zhǎng)的一段時(shí)期里，由于種種誤導(dǎo)，人們一直以為乙肝治療的最佳目標(biāo)是清除病毒，但隨著高效抗病毒藥物如拉米夫定、干擾素等的廣泛應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)，這種以清除病毒為治療目的的治療方法，不僅不能徹底清除病毒，反而帶來(lái)了病毒變異抗藥，藥物毒性損傷等等一系列新的問(wèn)題近年的研究發(fā)現(xiàn)，威脅慢性乙肝患者生命的真正危險(xiǎn)是肝硬化和肝癌等乙肝的嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)此專家們進(jìn)一步指出，阻止乙肝向肝硬化和肝癌發(fā)展才是患者的最大需求，抑制病毒復(fù)制，減輕肝組織炎癥只是必要的手段之一，而不是最終目的實(shí)際的期望值。 非癌痛治療的目標(biāo)非癌痛

22、治療的目標(biāo)為: 緩解疼痛; 改善功能; 采用藥物,但不增加嚴(yán)重不良反應(yīng)。,33,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥結(jié)果,安全,有效,過(guò)去一提到合理用藥，其結(jié)果,34,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥結(jié)果,但現(xiàn)在的要求則是,35,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥結(jié)果,安全性 用藥難免要承受一定風(fēng)險(xiǎn)，從用藥者的感受和人身安全的角度出發(fā)，用藥風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式和程度千差萬(wàn)別，輕者稍有不適，嚴(yán)重的致殘、致命。從用藥效果出發(fā)，用藥者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的承受能力差別很大，對(duì)于挽救生命的藥物治療(如抗腫瘤化療)，病人能夠耐受比較嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，而對(duì)于調(diào)節(jié)正常生理機(jī)能的用藥(如藥物避孕)，人們往往拒絕任何輕微的不適。,36,合理用藥應(yīng)考慮的

23、因素 用藥結(jié)果,安全性 安全性是合理用藥的基本前提經(jīng)歷過(guò)幾次世界范圍的“藥害”，用藥的安全性已經(jīng)成為評(píng)價(jià)用藥合理性的首要指標(biāo)，增強(qiáng)了對(duì)病人和公眾切身利益的保護(hù)意識(shí)。安全性不是藥物的毒副作用最小，或者無(wú)不良反應(yīng)這類絕對(duì)的概念，而是強(qiáng)調(diào)讓用藥者承受最小的治療風(fēng)險(xiǎn)（risk），獲得最大的治療效果（benefit）。 即獲得單位效益所承受的風(fēng)險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn)/效益)應(yīng)盡可能小。 發(fā)生在20世紀(jì)60年代的“反應(yīng)?！笔录?，是一個(gè)典型的藥物導(dǎo)致胎兒畸形的例子。 2006年5月，黑龍江省齊齊哈爾市第二制藥有限公司生產(chǎn)的“亮菌甲素注射液” 事件 2006.8，安徽華源藥業(yè)的九個(gè)批號(hào)的“欣弗”克林霉素注射液再次使患者發(fā)生

24、不良反應(yīng)，同樣造成 病例死亡。,37,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥結(jié)果,用藥安全 一般情況下，應(yīng)按照規(guī)定的劑量嚴(yán)格用藥，特別是對(duì)于毒、麻、精神藥品都有其極量限定，若超出極量會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至危及生命。對(duì)于一些毒副作用大，治療指數(shù)小的藥物，必須強(qiáng)調(diào)因人而異的個(gè)體化給藥方案。特殊情況和特殊病人還要特別考慮，如對(duì)兒童和肝腎功能不良的者，應(yīng)當(dāng)按實(shí)際體重和肝腎功能的實(shí)際情況，經(jīng)藥物濃度的監(jiān)測(cè)，詳細(xì)計(jì)算后確定出合適的劑量。有些藥物還應(yīng)精心設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)某跏紕┝亢途S持劑量，密切觀察病人的用藥反應(yīng)，有必要時(shí)，還要進(jìn)行血藥濃度測(cè)定，及時(shí)調(diào)整給藥劑量。,38,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥結(jié)果,有效性是用藥的首要目

25、標(biāo)這是藥物治療追求的目標(biāo)，因?yàn)橛盟幍哪康木褪菫榱酥尾?。但這個(gè)目標(biāo)是有前提的，即：在達(dá)到治療目的的同時(shí)，應(yīng)該讓病人承擔(dān)最小的風(fēng)險(xiǎn)，花費(fèi)最低的成本，即：療效/風(fēng)險(xiǎn)（E/R）和療效/成本（E/C）的比值盡可能大。,39,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥結(jié)果,人們使用藥物，就是要通過(guò)藥物的作用達(dá)到預(yù)期的目的。不同的藥物用于不同的目的，其有效性的外在表現(xiàn)不盡相同 ；對(duì)于醫(yī)學(xué)用途的藥物治療，要求的有效性在程度上也有很大差別，分別為： 根除致病原，治愈疾病。 延緩疾病進(jìn)程。 緩解臨床癥狀。 預(yù)防疾病發(fā)生。 避免某種不良反應(yīng)的發(fā)生。 調(diào)節(jié)人的生理功能。至于非醫(yī)學(xué)目的的用藥，要求的有效性更是千差萬(wàn)別，如避孕、減肥、美

26、容、強(qiáng)壯肌肉等。 判斷藥物有效性的指標(biāo)有多種，臨床常見(jiàn)的有治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無(wú)效率等，預(yù)防用藥有疾病發(fā)生率、降低死亡率等。,40,合理用藥應(yīng)考慮的因素 用藥結(jié)果,經(jīng)濟(jì)性 強(qiáng)調(diào)以盡可能低的治療成本（cost），取得較高的的治療效果（effectiveness），C/E比值盡可能小。經(jīng)濟(jì)性并不是指盡量少用藥或使用廉價(jià)藥品，而是指獲得單位效果所支付的費(fèi)用盡可能少，并獲得最滿意的治療效果。用藥經(jīng)濟(jì)性的提出是基于用藥的需求供給矛盾而應(yīng)運(yùn)而生的，因國(guó)民生產(chǎn)總值的增加速度趕不上藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)速度，高額的藥費(fèi)開(kāi)支給國(guó)家、集體和個(gè)人造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有時(shí)還可能造成嚴(yán)重的藥品浪費(fèi)（如公費(fèi)醫(yī)療造成），使藥

27、品的分配更加不公。所以應(yīng)經(jīng)濟(jì)地使用藥物，合理控制有限的醫(yī)療資源，以減輕病人及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。,41,不合理用藥的表現(xiàn),不合理用藥是相對(duì)于合理用藥而言的，現(xiàn)實(shí)中，不合理用藥現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，輕者給病人帶來(lái)不適，嚴(yán)重者甚至釀成藥療事故，造成社會(huì)性的藥物災(zāi)害，給當(dāng)事人乃至社會(huì)帶來(lái)無(wú)法彌補(bǔ)的損失。,42,使用率達(dá)70%以上，,甚至出現(xiàn)二聯(lián)、三聯(lián)以上， 最常見(jiàn)濫用為上呼吸道感染，入院給予23種抗生素治療。,抗生素各科均廣泛應(yīng)用,其中聯(lián)用率高達(dá)40%，,不合理用藥的表現(xiàn),濫用或盲目應(yīng)用抗生素,43,不合理用藥的表現(xiàn),濫用或盲目應(yīng)用抗生素,無(wú)指征的治療用藥 ：這類不合理用藥主要表現(xiàn)在普通感冒、水痘、帶狀皰疹、病毒性

28、肝炎等病毒性感染者，在未合并細(xì)菌感染，無(wú)應(yīng)用抗生素的指征下用藥?？股夭荒芸刂撇《靖腥?，對(duì)于病毒性肝炎患者反而增加肝臟負(fù)擔(dān)。,44,不合理用藥的表現(xiàn),濫用或盲目應(yīng)用抗生素, 無(wú)指征的預(yù)防應(yīng)用 包括未合并感染的預(yù)防用藥和手術(shù)前后的預(yù)防用藥，很多癥狀如：昏迷、休克、中毒、心力衰竭等未合并感染的情況下，預(yù)防用藥不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可能引起耐藥菌感染和不良反應(yīng)。,45,不合理用藥的表現(xiàn),濫用或盲目應(yīng)用抗生素, 手術(shù)前后的預(yù)防用藥，在臨床上比較普遍，正確的預(yù)防用藥可防止術(shù)后感染的發(fā)生，還可避免術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物可能發(fā)生的一些不良反應(yīng)和二重感染。不合理的手術(shù)預(yù)防用藥主要表現(xiàn)在手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌

29、藥物預(yù)防感染，不附合抗生素應(yīng)用指南的“分類選用、短程應(yīng)用”的原則。,46,不合理用藥的表現(xiàn),使用無(wú)明確療效的藥物 也就說(shuō)藥物的療效根本就還不明確（比如過(guò)去一些保健品也允許在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)，并與藥品混淆，說(shuō)明書(shū)中的作用用途一大堆，百病皆治，其實(shí)并沒(méi)有明確的療效，也就是說(shuō)根本就不能治病）。,47,不合理用藥的表現(xiàn),有病癥未得到治療: 病人患有需要進(jìn)行藥物治療的疾病或癥狀，但沒(méi)有得到治療，包括得不到藥物和因誤診而未給予需要的藥物。,48,不合理用藥的表現(xiàn),選用藥物不當(dāng): 指病人存在用藥病癥，但選用的藥物不對(duì)癥，對(duì)特殊病人有用藥禁忌或者合并用藥配伍失當(dāng)?shù)?。臨床上，以抗生素藥物的濫用最為嚴(yán)重。往往是有了癥狀，

30、既不管是否由細(xì)菌感染引起，也不管病原菌的種類，一律統(tǒng)統(tǒng)首選強(qiáng)效、廣譜抗生素，而忽視抗生素選用的基本原則，即首選藥物一定考慮細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性。,49,不合理用藥的表現(xiàn),用藥量不足: 包括劑量太小和療程不足，多發(fā)生在因畏懼藥物不良反應(yīng)，預(yù)防用藥，或以為病情減輕過(guò)早停藥的情況下。 如阿莫西林膠囊，成人3次/d，一次025 g，藥物濃度達(dá)不到有效血藥濃度，從而起不到治療的效果。,50,不合理用藥的表現(xiàn),用藥過(guò)量或過(guò)分: 給病人使用了對(duì)癥的藥物，但劑量過(guò)大或者時(shí)間過(guò)長(zhǎng);給輕癥患者用重藥，聯(lián)合用藥過(guò)多等 醫(yī)生在使用藥物時(shí)不知道其藥物劑量，或者是在用藥時(shí)未對(duì)患者的生理、病理情況具體化（兒童、老人、肝腎功能

31、不全、孕婦），老年人一般用藥在成人的2/33/4為宜，兒童則應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量、體面面積使用，如：甲鈷胺片3次/d，一次20 mg，而甲鈷胺每片05 mg，以此來(lái)服用，一次則要使用40片，完全超出劑量，這正是醫(yī)生對(duì)藥物劑量、規(guī)格的不熟悉的結(jié)果。 。,51,不合理用藥的表現(xiàn),不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟帲l(fā)生不良的藥物相互作用 不是根據(jù)治療需要和藥物特性設(shè)計(jì)合理給藥方案，無(wú)必要或不適當(dāng)?shù)睾喜⑹褂枚喾N藥物，致使發(fā)生不良反應(yīng)或藥源性疾病 速效殺菌藥物與速效抑菌藥聯(lián)用，如-內(nèi)酰胺抗生素+大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，-內(nèi)酰胺抗生素屬繁殖期殺菌藥，作用機(jī)制在于干擾細(xì)菌粘肽的合成，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺失，細(xì)胞液泄出而死亡，對(duì)繁殖期的細(xì)菌有強(qiáng)

32、大的殺菌作用， 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氯霉素、林可霉素，為速效抑菌藥，抑制細(xì)菌蛋白的合成，使細(xì)菌由繁殖期進(jìn)入靜止期，從而減弱-內(nèi)酰胺抗生素的殺菌作用，但近來(lái)有報(bào)道，-內(nèi)酰胺抗生素+大環(huán)內(nèi)酯二者在治療非典型肺炎上有明顯的作用，在這種情況下，建議如果確實(shí)要聯(lián)用，首先使用殺菌藥，然后使用抑菌藥，即在輸液的前后順序上要注意。,52,不合理用藥的表現(xiàn),無(wú)適應(yīng)證用藥: 病人并不存在需要進(jìn)行藥物治療的疾病或不適，醫(yī)生安慰性給病人開(kāi)藥，病人保險(xiǎn)性用藥。,53,不合理用藥的表現(xiàn),無(wú)必要地使用價(jià)格昂貴的藥品: 例如單純?yōu)榱颂岣哚t(yī)療單位的經(jīng)濟(jì)收入而給病人開(kāi)大處方，開(kāi)價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥。,54,不合理用藥的表現(xiàn),給藥時(shí)間、

33、間隔、途徑不適當(dāng)。 用法不合理 服藥時(shí)間不合理。某些藥物如：頭孢氨芐、頭孢拉定、羅紅霉素、阿奇霉素以及大多數(shù)胃藥多潘立酮、維霉素等，還有部份降血糖藥的吸收受胃內(nèi)容物的影響，餐后服用使其吸收減少，血藥濃度降低，故在餐前服用；給藥次數(shù)不合理。如：羅紅霉素015 g，3次/d，但口服T1/2為84155 h，故應(yīng)為成人一次015 g，2次/d；氨氯地平5 mg，3次/d，因氨氯地平屬于長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑，故只需5 mg，qd。,55,不合理用藥的表現(xiàn),重復(fù)給藥: 包括多名醫(yī)生給同一病人開(kāi)相同的藥物，并用含有相同活性成分的復(fù)方制劑和單方藥物，或者提前續(xù)開(kāi)藥方。重復(fù)使用同類藥物主要表現(xiàn)在溶栓、活血化瘀類藥

34、物，改善腦細(xì)胞代謝類藥物或氨基酸制劑，如血栓患者使用維腦路通、血栓通、血塞通、紅花、丹紅、丹參、冠心寧、銀杏達(dá)莫等兩種以上的藥物聯(lián)用，有可能導(dǎo)致出血，因此，臨床可根據(jù)情況選擇一種最多兩種進(jìn)行治療。,56,不合理用藥的表現(xiàn),作用于同一受體的藥物聯(lián)用 主要表現(xiàn)在-內(nèi)酰胺抗生素+頭孢菌素類，羅紅霉素+阿奇霉素； 抗高血壓藥物：心痛定+非洛地平；解熱鎮(zhèn)痛藥：消炎痛+布洛芬。,57,不合理用藥的表現(xiàn),使用了未證明病情嚴(yán)重到值得一試的有毒副作用的藥物。,此種藥物毒副作用大，用后可能引起大的不良反應(yīng)，而病人的病情還沒(méi)有嚴(yán)重到不顧這些不良反應(yīng)而必須用這種藥物。（如兒童使用喹諾酮類抗菌藥后可能對(duì)軟骨發(fā)育有影響，

35、一般情況下不選用，但如果需要，非用不可，可考慮選用，否則應(yīng)權(quán)衡其利弊，不可輕易選用）。,58,4合理用藥的意義4.1體現(xiàn)以人為本的現(xiàn)代藥物治療學(xué)思想合理用藥的直接目標(biāo)是保護(hù)患者和藥品使用者的切身利,59,造成不合理用藥的因素,1.確定診斷，明確用藥目的 明確診斷是合理用藥的前提。應(yīng)該盡量認(rèn)清病人疾病的性質(zhì)和病情嚴(yán)重的程度，并據(jù)此確定當(dāng)前用藥所要解決的問(wèn)題，從而選擇有針對(duì)性的藥物和合適的劑量，制訂適當(dāng)?shù)挠盟幏桨?。在診斷明確以前常常必須采取一定的對(duì)癥治療，但應(yīng)注意不要因用藥而妨礙對(duì)疾病的進(jìn)一步檢查和診斷。,60,2.制訂詳細(xì)的用藥方案 要根據(jù)初步選定擬用藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)知識(shí)，全面考慮可能影響該

36、藥作用的一切因素，揚(yáng)長(zhǎng)避短，仔細(xì)制訂包括用藥劑量、給藥途徑、投藥時(shí)間、療程長(zhǎng)短，以及是否聯(lián)合用藥等內(nèi)容的用藥方案，并認(rèn)真執(zhí)行之。,61,3.及時(shí)完善用藥方案 用藥過(guò)程中既要認(rèn)真執(zhí)行已定的用藥方案，又要隨時(shí)仔細(xì)觀察必要的指標(biāo)和試驗(yàn)數(shù)據(jù)。以求判定藥物的療效和不良反應(yīng)，并及時(shí)修訂和完善原定的用藥方案，包括在必要時(shí)采取新的措施。,62,4.少而精和個(gè)體化 任何藥物的作用都有兩面性，既有治療作用，又有不良反應(yīng)。藥物的相互作用更為復(fù)雜，既可能提高療效，對(duì)病人有利，也可能增加藥物的不良反應(yīng)，對(duì)病人造成損害。不同病人可因其病情不同對(duì)藥物作用的敏感性也不同，這就使情況更為復(fù)雜。因此，用藥方案要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。除去經(jīng)

37、過(guò)深思熟慮認(rèn)為必要的聯(lián)合用藥外，原則上應(yīng)抱“可用可不用的藥物盡量不用”的態(tài)度，爭(zhēng)取能用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的。這里所說(shuō)的“少用藥”并非考慮節(jié)約或經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，主要的是要盡量減少藥物對(duì)機(jī)體功能的不必要的干預(yù)和影響。,63,五、造成不合理用藥的因素,合理用藥是人員、藥物和環(huán)境相互作用的結(jié)果，與用藥有關(guān)的各類人員的行為失當(dāng)和錯(cuò)誤都可以導(dǎo)致不合理用藥，而藥物本身的特性和一些外在因素如藥品政策等也都是影響合理用藥的因素。,64,造成不合理用藥的因素,合理用藥是人員、藥物和環(huán)境相互作用的結(jié)果，與用藥有關(guān)的各類人員的行為失當(dāng)和錯(cuò)誤都可以導(dǎo)致不合理用藥，而藥物本身的特性和一些外在因素如藥品政策等也都是影響合理用

38、藥的因素。,65,造成不合理用藥的因素 醫(yī)師因素,醫(yī)師負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)和實(shí)施藥物的治療，所以是造成不合理用藥的主要因素。 醫(yī)師因素：對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，不合理用藥多數(shù)情況下都是無(wú)意的，但有時(shí)也存在主觀的因素，主要涉及到醫(yī)師的醫(yī)術(shù)、責(zé)任心、知識(shí)更新、情報(bào)意識(shí)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。,66,造成不合理用藥的因素 醫(yī)師因素,1、醫(yī)術(shù)和治療學(xué)水平不高 如由于業(yè)務(wù)水平不高，致使診斷和疾病判斷錯(cuò)誤而用藥不對(duì)癥；或單憑經(jīng)驗(yàn)而盲目用藥；輕癥用重藥；忽視特殊病人的用藥禁忌等。 2、缺乏藥物和治療學(xué)知識(shí) 醫(yī)師對(duì)藥物的臨床用途和藥效學(xué)方面的知識(shí)和信息非常了解，而對(duì)藥物成分、藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)、不良反應(yīng)、藥物相互作用等方面的知識(shí)往往不能全面掌握，所以

39、臨床用藥時(shí)就容易出現(xiàn)合并使用相同活性成分的單方和復(fù)方制劑；合并使用在藥理學(xué)或治療學(xué)上屬于同類的兩種以上的藥物；長(zhǎng)期使用熟悉的幾種藥物等現(xiàn)象。 3、知識(shí)信息更新不及時(shí) 由于種種原因，使接受新的藥物知識(shí)和信息方面存在明顯的滯后現(xiàn)象，尤其是對(duì)新藥、老藥新用、新報(bào)告的藥物不良反應(yīng)和相互作用、新的藥事法規(guī)等方面存在著明顯的薄弱環(huán)節(jié)。 4、臨床用藥監(jiān)控不力 對(duì)治療指數(shù)小，在常規(guī)劑量就能使病人中毒的藥物，沒(méi)有監(jiān)測(cè)血藥濃度；長(zhǎng)期使用易蓄積中毒的藥物而不及時(shí)撤換；對(duì)于使用不當(dāng)容易造成耐藥的藥物如抗生素，未做藥敏試驗(yàn)或及時(shí)更換品種。,67,造成不合理用藥的因素 藥師因素,藥師主要負(fù)責(zé)調(diào)配藥物和監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程，尤其在

40、國(guó)外，藥師的主要任務(wù)之一是監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程，叫做藥療服務(wù)（PC）。主要涉及到藥師的業(yè)務(wù)能力、責(zé)任心、服務(wù)質(zhì)量、溝通能力等。,68,造成不合理用藥的因素 藥師因素,1、調(diào)配處方發(fā)生錯(cuò)誤 未按照醫(yī)師的處方正確發(fā)藥，致使藥物或濃度、數(shù)量、效期、質(zhì)量、包裝等方面發(fā)生差錯(cuò)。造成這種情況的原因可能是藥師自己的操作失誤，也可能是對(duì)藥士等下級(jí)人員的調(diào)劑操作監(jiān)督檢查不力。 2、審查處方不嚴(yán) 沒(méi)有及時(shí)查出處方開(kāi)寫中的一些錯(cuò)誤；或未審查出處方中特殊病人用藥、特殊管理藥品、藥物相互作用等方面的問(wèn)題；未及時(shí)提醒醫(yī)生，防患于未然。 3、用藥指導(dǎo)不力 發(fā)藥的同時(shí)沒(méi)有向病人書(shū)面或口頭說(shuō)明用藥的注意事項(xiàng)以及發(fā)生意外時(shí)的處置方法等。

41、 4、協(xié)作和交流不夠 主要指醫(yī)藥護(hù)三者之間的交流。如未能積極主動(dòng)地宣傳合理用藥的知識(shí)；提供給醫(yī)護(hù)人員的藥物信息失真；醫(yī)護(hù)人員和藥師之間出現(xiàn)理解偏差時(shí)，藥師處理和解決問(wèn)題不得當(dāng)?shù)取?69,造成不合理用藥的因素 護(hù)士因素,護(hù)士負(fù)責(zé)給藥操作和藥物應(yīng)用后臨床表現(xiàn)的觀察，所以主要涉及其責(zé)任心、操作規(guī)范化的問(wèn)題。 1、未正確執(zhí)行醫(yī)囑 如給病人發(fā)錯(cuò)藥、給錯(cuò)劑量；未按醫(yī)囑要求 的給藥途徑、時(shí)間和間隔給藥；遺漏給藥；醫(yī)囑 轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤等 2、使用了不合格的藥品 有些藥品保存在病區(qū)（如搶救藥、備用 藥），由于保管不當(dāng)，致使藥物失效或過(guò)期等，護(hù)士沒(méi)有發(fā)現(xiàn)就用于病人。 3、臨床觀察、監(jiān)測(cè)、報(bào)告不力 由于責(zé)任心不強(qiáng)、業(yè)務(wù)水

42、平欠佳等原因，未發(fā)現(xiàn)或未及時(shí)報(bào)告用藥后發(fā)生的不良反應(yīng)和病人主訴。,70,造成不合理用藥的因素 病人因素,病人與服藥環(huán)節(jié)有關(guān)，病人積極配合治療，遵照醫(yī)囑正確用藥是保證合理用藥的另一個(gè)關(guān)鍵因素。其不依從性是造成不合理用藥的直接原因，也就是說(shuō)不按醫(yī)囑用藥。產(chǎn)生不依從性的原因主要有： 1、主觀因素 對(duì)藥物治療期望過(guò)高，（希望在短時(shí)間內(nèi)藥到病除，尤其偏聽(tīng)偏信一些廣告宣傳，期望立刻解除癥狀）；不能耐受不良反應(yīng)，（由于個(gè)體的差異別人能耐受的他不能耐受）；濫用藥物。 2、客觀因素 文化程度低，年齡大，理解、記憶偏差；經(jīng)濟(jì)承受能力差,71,造成不合理用藥的因素 藥物因素,藥物的作用受個(gè)體差異影響大，無(wú)論療效還是

43、不良反應(yīng)在不同病人身上都不相同，（即療效、副作用、用量方面存在差異）。所以在臨床上是沒(méi)有適合所有病人的安全有效的標(biāo)準(zhǔn)治療方案的。 1、藥物作用和使用因人而異 藥物的作用受個(gè)體差異影響大，在這個(gè)病人中有這種療效，而在另一個(gè)病人中就療效欠佳，或副作用、用量方面存在差異。如人對(duì)異煙肼的代謝就分快、慢兩種，用量相同時(shí)，在這兩種人中就會(huì)造成不同程度的神經(jīng)毒性。,72,造成不合理用藥的因素 藥物因素,多種藥物并用相互作用發(fā)生率增加 合理的聯(lián)合用藥主要為達(dá)到下面幾方面的目的： 1）分別治療同一病人并存的多種疾病； 2）增強(qiáng)主藥的療效； 3）避免或減輕主藥的某些不良反應(yīng)； 4）提高機(jī)體對(duì)藥物的耐受性； 5）延

44、緩原菌產(chǎn)生耐藥性。,73,造成不合理用藥的因素 藥物因素,體外的不良反應(yīng)相互作用 又稱為配伍禁忌指兩種或兩種以上的藥物混合在一個(gè)容器體（注射器或輸液瓶）內(nèi)，由于藥物之間的理化反應(yīng)或藥物與附加劑之間發(fā)生相互作用而導(dǎo)致藥物降效或失效。如酸性藥物和堿性藥物配伍，還原性藥物和氧化性藥物配伍等。 體內(nèi)的不良反應(yīng)相互作用 分為藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)兩方面。 藥效學(xué)的相互作用是指由于一種藥物的作用而使合并使用的另一種藥物原有的生理活性增強(qiáng)或被拮抗；或者兩種藥物競(jìng)爭(zhēng)作用受體或靶位，增加受體的敏感性，改變作用部位遞質(zhì)及酶的活力，使藥物不能正常發(fā)揮其藥理作用。藥動(dòng)學(xué)的相互作用是指一種藥物干擾了合并使用的另一種藥物在體內(nèi)的

45、正常吸收、分布、代謝、排泄，使后者的療效降低或者毒性增強(qiáng)，如思密達(dá)與水溶性維生素合用就可能影響后者的吸收而使其降效。,74,造成不合理用藥的因素 社會(huì)因素,如衛(wèi)生體制、法制建設(shè)、藥物廣告宣傳、心理學(xué)、行為學(xué)等。,75,不合理用藥的后果,1、延誤疾病治療 2、浪費(fèi)醫(yī)藥資源 3、產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)或藥源性疾病 4、釀成藥療事故,76,不合理用藥的后果 延誤疾病的治療,用藥不對(duì)癥，給藥量不足，療程短，合并使用藥理作用相互拮抗的藥物等，直接影響到藥物治療的有效性，輕者降低療效，重者加重病情，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，或?qū)е轮委熓?，或使疾病得不到根治，容易?fù)發(fā)，增加病人痛苦和治療的難度。 如濫用抗生素，極易使病

46、原微生物產(chǎn)生耐藥性，降低治療效果，更為嚴(yán)重的是破壞了人類生存微環(huán)境的和諧，人為制造出危害人類生命而且無(wú)法有效對(duì)抗的頑敵。,77,不合理用藥的后果 浪費(fèi)醫(yī)藥資源,不合理用藥可造成藥品乃至醫(yī)藥資源有形和無(wú)形的浪費(fèi)。有形的浪費(fèi)如無(wú)病用藥、多開(kāi)不服、重復(fù)給藥和無(wú)必要的合并使用多種藥物等不合理消耗。無(wú)形的浪費(fèi)可以包括處置藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病，這些都會(huì)增加醫(yī)藥資源的耗費(fèi)，也往往容易被醫(yī)藥人員和病人所忽視。,78,不合理用藥的后果產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)或造成藥源性疾病,1，不良反應(yīng)： 副作用、毒性作用、過(guò)敏反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、 特異性遺傳反應(yīng)、三致作用、細(xì)菌病毒寄生蟲(chóng)等致病菌的耐藥性，二重感染、后遺反應(yīng)、藥物依賴

47、性等。 2，藥源性疾?。?指治療用藥和診斷用藥過(guò)程中，因藥物或者藥物相互作用所引起的與治療目的無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)，致使機(jī)體某一個(gè)或幾個(gè)器官、某一個(gè)或幾個(gè)局部組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種臨床癥狀。,79,不合理用藥的后果 釀成藥療事故,因用藥不當(dāng)造成的醫(yī)療事故被稱為藥療事故。藥療事故有兩方面的原因造成 一是用藥不當(dāng)發(fā)生了嚴(yán)重的甚至是不可逆的損害。 二是由于人為的原因如責(zé)任心不強(qiáng)等造成嚴(yán)重的危害。 如報(bào)紙上披露的梅花K事件，就是因?yàn)樵谒幬镏屑尤肓诉^(guò)期的四環(huán)素而導(dǎo)致了嚴(yán)重的腎臟損害。,80,合理用藥的原則,確定診斷，明確用藥目的 制訂詳細(xì)的用藥方案 及時(shí)完善用藥方案 少而精和個(gè)體化,81,合理用藥的原則,確定診斷，明