1、重性精神病人排查工作用表行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單（一）行為異常人員姓名： 指導(dǎo)語(yǔ)：為了促進(jìn)公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會(huì)的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時(shí)有過(guò)，現(xiàn)在好或沒(méi)好，都請(qǐng)您回答我的提問(wèn)。我們保證對(duì)您提供的信息保密，謝謝您的幫助?，F(xiàn)在請(qǐng)問(wèn)您，有沒(méi)有人發(fā)生過(guò)以下情況：1. 曾經(jīng)住精神病院，目前在家。 有 沒(méi)有2. 因精神異常而被關(guān)鎖在家。 有 沒(méi)有3. 經(jīng)常胡言亂語(yǔ)，或者說(shuō)一些別人聽不懂、或者不符合實(shí)際的話。 有 沒(méi)有（比如說(shuō)自己能夠和神仙或者看不見的人說(shuō)話、自己本事特別大，等等）4. 經(jīng)常無(wú)故吵鬧、砸東西、打人（不是因?yàn)楹茸砹司疲?有 沒(méi)有5.

2、經(jīng)常自言自語(yǔ)自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒(méi)有6. 在公共場(chǎng)合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒(méi)有7. 疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。 有 沒(méi)有8. 過(guò)分話多（說(shuō)個(gè)不停），活動(dòng)多，到處亂跑，亂管閑事等。 有 沒(méi)有9. 對(duì)人過(guò)分冷淡，寡言少語(yǔ)、動(dòng)作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 沒(méi)有10. 自殺，或者自殘。 有 沒(méi)有11. 無(wú)故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。 有 沒(méi)有知情人: 調(diào)查人簽名: 知情人聯(lián)系電話: 調(diào)查人聯(lián)系電話: 注釋：1.本問(wèn)題清單用于精神疾病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精防醫(yī)生或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員（如護(hù)士）

3、在對(duì)知情人調(diào)查提問(wèn)時(shí)填寫。2. 調(diào)查提問(wèn)時(shí)逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問(wèn)題的含義。3. 每個(gè)問(wèn)題答為“有”或“沒(méi)有”。4. 當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點(diǎn)癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫重性精神疾病線索調(diào)查登記表。重性精神疾病線索調(diào)查登記表（二） ?。▍^(qū)、市） 市(地、州) 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 社區(qū)（村、居委會(huì)）村編號(hào)姓名性別年齡單位及職業(yè)家庭詳細(xì)地址和電話戶主姓名與戶主關(guān)系符合“線索調(diào)查問(wèn)卷”第幾條診斷診斷復(fù)核精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期注：1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫后，報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)或縣疾病預(yù)防控制中心。2.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)確立重性精神疾病診斷的，在“診斷”一欄中填寫疾病名稱；對(duì)不能確定診斷的，在“診斷”一欄中填寫“待核查”；對(duì)排除診斷的，在“診斷”一欄中填寫“排除”；簽名。3.不能確定診斷的，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核，在“診斷復(fù)核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。4.本表原件保存在縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)或縣疾病預(yù)防控制中心，復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機(jī)構(gòu)名稱： 填表人： 電話： 日期： 年 月 日