1、前方和后方踝關節(jié)撞擊綜合癥,Thomas O. Clanton, M.D. The Steadman Clinic The Steadman Philippon Research Institute Vail, CO,踝關節(jié)撞擊,前方撞擊 骨性撞擊 稱之為“運動員”或“橄欖球運動員”踝 軟組織撞擊 1950 年， Wolin 醫(yī)生報道由距腓前韌帶內(nèi)翻損傷引起 Wolin et al, Surg Gyn Obstet 1950,Morris, JBJS 1943 McMurray, JBJS 1950,中間部分的距腓前韌帶或跟腓韌帶斷裂 韌帶斷裂殘端增大導致撞擊 肥大的滑膜組織 位于隱窩處,前方

2、軟組織撞擊癥的病因,常見于足球運動員(45%), 舞蹈演員(59%), 其它運動員 跖屈位踢球時反復微損傷導致關節(jié)囊牽拉 vs. 直接撞擊力?,Stroller et al, FAI 1984,Tol et al, AJSM 2002,前方骨性撞擊癥的病因,解剖研究說明關節(jié)囊附著處，以及它與前方骨贅的關系 前方關節(jié)囊止于前方關節(jié)軟骨緣的近端6mm處脛骨上 問題是，脛距骨贅是否是由于關節(jié)囊反復牽拉造成的,Tol and van Dijk, FAI 2004,前方骨性撞擊癥的病因,脛骨前緣的骨贅和距骨頸的骨贅不重疊 Berberian, FAI 2001 關節(jié)軟骨緣的直接損傷 van Dijk e

3、t al, JBJS 1996 修復反應 軟骨增生，疤痕組織形成和鈣化 van Dijk & van Bergen, J Am Acad Orthop Surg 2008,前方骨性撞擊癥的病因,踝關節(jié)撞擊 2010,擴展分類 前外側 前側 前內(nèi)側 后側 后內(nèi)側,亞型 骨性 軟組織,踝關節(jié)撞擊的診斷,運動員踝關節(jié)損傷史 內(nèi)翻和跖屈 前側: 橄欖球，等 后側: 芭蕾，足球 持續(xù)疼痛和壓痛 腫脹 激發(fā)試驗疼痛 排除其它診斷,踝關節(jié)撞擊的診斷,影像學發(fā)現(xiàn) 前方 骨刺 游離體,踝關節(jié)撞擊的診斷,CT 掃描 顯示骨刺或游離體的大小的位置 定位小的撕脫性骨塊,踝關節(jié)撞擊的診斷,MRI 判斷軟組織異常的最好方

4、法 滑膜炎 腱鞘炎 低位的踇長屈肌 新月形損傷 肥大的韌帶或關節(jié)囊 判斷骨挫傷的最好方法,撞擊綜合癥的治療,保守治療 休息 NSAIDs 支具 局封,手術 關節(jié)鏡 去除游離體 切除骨刺 清創(chuàng)：滑膜炎，腱鞘炎，韌帶關節(jié)囊增生，粘連,手術指征,踝關節(jié)扭傷后出現(xiàn)踝關節(jié)疼痛持續(xù)時間超過6個月 正規(guī)的保守治療失敗 用力背屈時疼痛加重,手術指征,慢性不穩(wěn)定+骨性撞擊 改良Brostrom + 關節(jié)鏡清創(chuàng) 12/13 主觀效果和功能結果有改善,Cannon and Hackney, J Foot Ankle Surg 2000,手術禁忌癥,脛距關節(jié)間隙狹窄 57例關節(jié)鏡清創(chuàng) 平均隨訪6.5年 沒有骨關節(jié)炎的

5、患者都取得了優(yōu)良的結果 II級骨關節(jié)炎患者(狹窄+骨贅)中，只有53%取得優(yōu)良的結果,Tol et al, JBJS 2001,切除距腓前下韌帶的損傷部分,右側踝關節(jié) 前方入路 前內(nèi)側置鏡,切除脛骨前方骨刺,右側踝關節(jié) 前方入路 前內(nèi)側置鏡,切除距骨背側骨刺,右側踝關節(jié) 前方入路 前內(nèi)側置鏡,切除創(chuàng)傷后粘連,左側踝關節(jié) 前方入路 前內(nèi)側置鏡,滑膜炎清創(chuàng),左側踝關節(jié) 前方入路 前內(nèi)側置鏡 后外側置刨削器,對于骨刺的大小或位置而言，骨關節(jié)炎的程度能更好的反映預后 73%的患者效果優(yōu)良 沒有關節(jié)狹窄的患者，90%結果優(yōu)良 有關節(jié)狹窄的患者，50%結果優(yōu)良,van Dijk et al, AJSM 1

6、997,骨性撞擊的治療結果（關節(jié)鏡 前方）,軟組織撞擊的治療結果（關節(jié)鏡 前方）,西點經(jīng)驗 60例慢性前方軟組織撞擊癥 損傷后23個月進行關節(jié)鏡治療 平均隨訪27個月 51 優(yōu), 7 良, 1 中, 1 差 結論: 關節(jié)鏡治療對于消除運動員的疼痛是有效的。,Deberardino, Arciero,Taylor, Arthrosc 1997,31 例關節(jié)鏡清創(chuàng) 損傷后慢性前外側疼痛 平均隨訪 24 個月 平均術后6周就可以恢復運動 組織學證實滑膜改變與慢性炎癥一致 15 優(yōu),11 良, 4 中, 1 差,Ferkel et al, AJSM 1991,軟組織撞擊的治療結果（關節(jié)鏡 前方）,踝關

7、節(jié)撞擊癥,后方撞擊 骨性撞擊由三角籽骨引起 Rosenmuller, 1804 Hamilton, FAI 1982 軟組織撞擊由后方韌帶引起 (“袋型半月板”) Hamilton, OFC talk, 1984,后方軟組織撞擊的病因,踇長屈肌腱腱鞘炎 (FHL) “扳機趾” 踇長屈肌腱結節(jié) 低位踇長屈肌,Hamilton. FAI 1982 Lee et al. Semin Musculoskel Radiol 2008,后方軟組織撞擊的病因,三角仔骨或距骨后外側結節(jié)周圍炎癥 后方關節(jié)囊滑膜炎 距腓后韌帶，后脛腓下韌帶和IML的增厚或撕裂,Lee et al, Semin Musculosk

8、elet Radiol 2008,反復的極度跖屈導致踝關節(jié)后方骨和軟組織的擠壓 三角籽骨 距骨后外側凸起增生 脛骨后方穹頂坡度變大 后方隱窩有游離體,后方骨性撞擊的病因,Hamilton et al, JBJS Am 1996 Lee et al, Semin Musculoskelet Radiol 2008,踝關節(jié)撞擊診斷,影像學發(fā)現(xiàn) 后方 三角籽骨 距骨后方凸起骨折 距骨后方凸起較大 (Stiedas process),關節(jié)鏡治療,后方 切除距骨后方凸起部 切除三角籽骨,切除三角籽骨,Courtesy of Ned Amendola,左側距下關節(jié) 后方入路 后外側置入關節(jié)鏡,切除三角籽骨

9、,Courtesy of Ned Amendola,左側距下關節(jié) 后方入路 后外側置入關節(jié)鏡,切除三角籽骨,Courtesy of Ned Amendola,距下關節(jié) 后方入路 后外側置入關節(jié)鏡,切除后方撞擊,右側距下關節(jié) 后方入路 后外側置入關節(jié)鏡,后方撞擊癥的治療結果 (切開 后內(nèi)側 或 后外側),后內(nèi)側或后外側切除 成功率 75% 3至5個月可以恢復運動和跳舞 并發(fā)癥率: 15-24%,Marotta & Micheli, AJSM 1992 Hamilton et al, JBJS Am 1996 Abramowitz et al, JBJS Am 2003 Ferkel et al, Clin Orthop 2001,后方撞擊癥的治療結果(關節(jié)鏡 后方),2 個入口技術 俯臥位 成功率 90% 6-9 周后恢復運動或跳舞 并發(fā)癥率: 1-9%,van Dijk, Foot Ankle Clin 2006 Ferkel et al, Clin Orthop 2001,后方撞擊癥的治療結果(關節(jié)鏡 后方),英國研究 - 28 例優(yōu)秀足球運動員 27/28 術后隨訪 23個月 (15-49個月) 軟組織撞擊 5例